laporan kasus polineuropati.doc

Nama : Pradita Saesaria Andhini

Nim : 201120401011085

Tanggal ujian 27-7-2012

Penguji : dr.Priadi Huruh Kukustoyo,Sp.S

UJIAN KASUS SARAF

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.M

Umur : 77th

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Ds.Bedali, Sumberpucung-Ngancar-Kediri

Suku bangsa : jawa

Status : Jamkesmas

No RM : 253957

Datang ke poli saraf pada tanggal 23/7/2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Punggung kaki kanan kiri kesemutan

RPS : Pasien datang dengan keluhan punggung kaki kanan dan kiri gringgingen ( kesemutan) sejak ± 2 bulan. Kesemutan terjadi ketika sore hari pada saat udara dingin ( jam 4 sore). Kesemutan biasanya hilang timbul dan kadang juga terus menerus, pasien mengaku pernah merasakan keluhannya dalam seminggu kesemutan terus menerus. Keluhan menetap di lokasi yang sama, tidak menjalar. Kesemutannya berkurang apabila pasien memijit mijit kakinya. Pasien mengeluhkan sedikit panas pada kakinya,tidak merasakan tebal pada telapak kakinya dan masih mengaku jalannya masih stabil.

RPD : HT (-)

DM (+) ± 1 tahun, px mengaku jarang control

RPK : -

PEMERIKSAAN FISIK

GCS : 456/ CM

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 56x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : afebris

Pemeriksaan jantung : dbn

Pemeriksaan Paru : dbn

Pemeriksaan abdomen: dbn

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Meningeal sign (-)

N.Cranialis : dbn

Kekuatan Otot

5 5

5 5

Reflek fisiologis

BPR +2 +2

TPR +2 +2

KPR +1 +1

APR +1 +1

Reflek patologis -/-

Sensorik : Parastesi dan hipestesi pada ¼ distal punggung kaki kanan dan kiri

DIAGNOSA

-Diagnosa klinis : Polineuropati

-Diagnosa topis : Saraf tepi

-Diagnosa etiologi : Metabolic (Diabetes Melitus)

-Diagnosa banding : nutritional deficiencies,MH,GBS.

PLANNING DIAGNOSA : Pemeriksaan Darah Lengkap, Pemeriksaan Gula darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG: EMG

KOMPLIKASI : Diabetic foot

TERAPI : Pengendalian gula darah

Neutropic vitamin (vit B1,B6,B12) Neurodex 3x1

MONITORING : VS,Gula darah,keluhan lain

PROGNOSIS :Prognosis untuk neuropati tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Semakin dini diagnosis dibuat dan pengobatan dimulai, besar kemungkinan kerusakan saraf dapat diperlambat atau semakin baik prognosis