laporan kasus khonsa

PASIEN 1

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Empoy Usia : 65 tahunPekerjaan : Alamat : Cigadung 8/3Tanggal Berobat : 26 Maret 2015

ANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Keluhan Tambahan: Batuk, Sakit perut.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Pusing lebih berat dirasakan saat beraktivitas, pusing di rasakan berputar seperti mau jatuh. Pasien juga mengaku batuk berdahak, dan sakit perut. Keluhan lain seperti flu, muntah, demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, penyakit jantung (-), diabetes mellitus(-), asma (-), hipertensi (+). Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga, riwayat DM disangkal, riwayat hipertesi disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering merokok dan sering konsumsi kopi namun sekarang sudah dikurangi. Riwayat Alergi Alergi obat obatan disangkal Alergi makanan disangkalAlergi cuaca disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK UMUMKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentis Tekanan Darah: 170/ 90 mmHgNadi : Pernapasan : 16x/ menit, regularSuhu : 34,9o C

STATUS GENERALISKepala : NormocephalMata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, lensa keruh +/+Hidung : Sekret -/-, septum deviasi (-)Telinga : Normotia, Otorhea -/-, Sekret +/+Mulut : Mukosa bibir sedikit kering, stomatitis (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Dada Paru : I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga -, spider nevi -, sikatriks P : Krepitasi -, masa - , fremitus lapang paru kiri kanan. P : Sonor pada seluruh lapang paru A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan -.

Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula kiri P : Batas jantung kiri di ICS 5 linea midklavikula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan . A : BJ I/II normal, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : I : Scar (-), spider nevi (-) A : BU (+) normal P : Timpani di seluruh kuadran abdomen P : Nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, akral dingin, udem -/- . Bawah: akral dingin, udem -/-.

RESUME

Laki laki 65 tahun, pusig berputar sejak 3 hari yang lalu. Nyeri epigastrium (+), batuk. Riwayat hipertensi (+).Pada pemeriksaan Fisik : TD : 170/ 90 mmHg S : 34,9o C Nyeri epigastrium (+)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Hipertensi Grade II2. Vertigo

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, kadar ureum, kreatinin, gula darah, lemak darah, elektrolit, kalsium, asam urat dan urinalisis.2. Pemeriksaan lain : Tes Keseimbangan, pemeriksaan fungsi jantung (elektro kardiografi), funduskopi, USG ginjal, foto toraks, ekokardiografi.

RENCANA PENATALAKSANAAN1. Edukasi : Berhenti merokok dan mengkonsumsi kopi Diet Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). DASH mencakup konsumsi buah buahan, sayur sayuran, serta produk susu rendah lemak jenuh/ lemak total. Penurunan asupan garam. Konsumsi NaCl yang disarankan adalah