laporan kasus

LAPORAN KASUSStruma Nodosa Non Toksik (SNNT)

Pembimbing :dr. Rosich Attaqi , Sp.B

Disusun oleh :Gita Larasastri Tarigan

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny K• Umur : 31 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Kebangsaan : Indonesia• Suku Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Status Perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Admin Djarum• Alamat : Hadiwarno, Mejobo• No. RM : 683615• Masuk RS : 27 Oktober 2014

ANAMNESIS

• Keluhan Utama : benjolan pada leher bawah kiri

• Keluhan Tambahan : leher terasa kaku

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Kudus dengan keluhan adanya benjolan pada leher bawah kiri. Sejak timbul 2 bulan yang lalu benjolan tidak bertambah besar. Benjolan tersebut sebesar telur puyuh, kenyal dan bisa digerakkan. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluhkan lehernya terasa kaku, rambutnya gampang rontok dan pelupa. Pasien BAB 1X sehari dan menstruasi secara teratur. Keluhan seperti gangguan menelan, sesak nafas, mual muntah, penambahan atau penurunan berat badan, nafsu makan yang meningkat,keringatan, jantung terasa berdebar disangkal. Pasien mengaku sering mengonsumsi garam beriodium. Pasien juga memiliki kebiasaan mengonsumsi singkong.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-) • Riwayat melahirkan 1 kali 2 tahun yang lalu• Riwayat menyusui (-)• Riwayat menarke pada umur 12 tahun• Riwayat paparan radiasi (-)• Riwayat penggunaan obat-obatan (-).• Riwayat operasi (-)

• Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan yang

sama (-)• Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga yang ekonominya cukup. Saat ini pasien bekerja administrasi pabrik rokok Djarum. Biaya perawatan ditanggung oleh Djarum. Kesan ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS• Kesadaran : compos mentis

Tanda – tanda vital • Tekanan darah : 130/80 mmHg• Laju nadi : 104 x / menit• Laju napas : 20 x /menit• Suhu tubuh : 36.5oC

Data Antropometri• Berat badan : 70 kg• Tinggi badan : 160 cm

Interpretasi Status Gizi • IMT = 27.34 Obesitas grade I

• Kepala :Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan

• Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)

• Telinga :Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran kelenjar pre-retroaurikuler (-/-), liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)

• Leher :Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/+), pembesaran kelenjar getah bening

submandibula dan cervical (-/-)• Mulut :Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil

T1- T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-)

• Thorax– Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, 1 cm

medial dari linea midclavicularis sinistra• Perkusi:Batas atas jantung di sela iga II linea

parasternal sinistra,Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra,

Batas kiri jantung di sela iga V, 1 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra.

• Auskultasi :Bunyi jantung I/II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

– Paru – paru• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi

dan ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-)• Palpasi : Tidak terdapat krepitasi dan benjolan,

suara stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

• Perkusi: Suara sonor di kedua lapangan paru• Auskultasi : Bunyi suara paru vesikuler, ronki (-),

wheezing (-)

• Abdomen– Inspeksi : Perut tampak datar, tidak tampak

kelainan kulit, gerakan peristaltic usus (-)

– Auskultasi : Bising usus (+) normal.– Palpasi : Supel, nyeri tekan/massa

suprapubik (-), hepar dan lien tidak membesar, ginjal tidak teraba

– Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

• Ekstremitas : Akral hangat, sianosis(-/-), edema (-), deformitas (-), capilary refill time < 2 detik

• Tulang belakang: Skoliosis (-), lordosis (-), kiphosis (-)

• Kulit : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-), turgor baik

Status Lokalis

Regio Leher• Inspeksi : Benjolan bulat (+) di inferolateral

sinistra, hiperemis (-)• Palpasi : Teraba massa ukuran 2x3 cm di

inferolateral sinistra, tunggal, lunak, tidak berbenjol-benjol, dapat digerakkan, tidak nyeri.

• Diagnosis kerja Struma Nodusa Non Toksik (SNNT)• PEMERIKSAAN PENUNJANGLab (27 Oktober 2014)• Hb 11,7 g/dL• Ht 39,7 %• Leukosit 7,7 .103/ul• Trombosit 320.103/ul• Ureum 20,6 mg/dL• Creatinin 0,6 mg/dL• FT4 17,99 mmol/L• TSH-S 1,93 mmol/L

• Pemeriksaan thorax 28/10/2014 Suspect Cardiomegali(LVH)Pulmo dBn• Pemeriksaan USG Tiroid 17/10/2014Kesan : Struma Nodosa kiri dengan central

nekrosis ukuran 2,01x1,76x3,0 cm cenderung maligna

Struma Nodosa kanan kecil ukuran 0,68x067x1,32

RESUME

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Kudus dengan keluhan adanya benjolan sebesar telur puyuh,kenyal dan mudah digerakkan pada leher bawah kiri yang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Rasa nyeri pada benjolan (-). Pasien juga mengeluhkan lehernya terasa kaku.

RESUME

Pasien BAB 1X sehari dan menstruasi secara teratur. Keluhan seperti gangguan menelan, sesak nafas, mual muntah, penambahan atau penurunan berat badan, nafsu makan yang meningkat,keringatan, jantung terasa berdebar disangkal. Pasien mengaku sering mengonsumsi garam beriodium.

• Pemeriksaan Lab 27/10/2014Hb = 11.7 g/dLFT4 = 17,99 mmol/LTSH-S = 1,93 mmol/L• Pemeriksaan thorax 28/10/2014 Kesan : Suspect Cardiomegali(LVH) Pulmo dBn• Pemeriksaan USG Tiroid 17/10/2014Kesan : Struma Nodosa kiri dengan central nekrosis

ukuran 2,01x1,76x3,0 cm cenderung malignaStruma Nodosa kanan kecil ukuran 0,68x067x1,32

Status Lokalis

Regio Leher• Inspeksi :Benjolan bulat (+) di

inferolateral sinistra, hiperemis (-)• Palpasi :Teraba massa ukuran 2x3 cm di

inferolateral sinistra, tunggal, lunak, tidak berbenjol-benjol, dapat

digerakkan, tidak nyeri.

• DIAGNOSIS Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosa pasien ini adalah Struma Nodusa Non Toksik (SNNT)

• PENATALAKSANAANLobektomi

• PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam