Laporan KasusAbses Supra Patela Pada Penderita

Diabetes MelitusOLEH

AGUSTINA BENGA OLAPembimbing

dr.Andreas Fernandez, Sp.PD

Pendahuluan

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Menurut kriteria PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) 2006, seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl dan pada tes sewaktu >200 mg/dl. Kadar glukosa darah sepanjang hari bervariasi dimana akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam.

Prevalensi DM pada populasi dewasa diseluruh dunia diperkirakan akan meningkat sebesar 35 % dalam dua dasawarsa dan menyakiti 300 juta orang dewasa pada tahun 2025. Kasus diabetes yang terbanyak ditemukan adalah diabetes melitus tipe 2 dan meningkat tiap tahunnya.

Diabetes melitus tipe 2 ini memiliki banyak komplikasi yang sangat mengancam kehidupan penderitanya. Kadar gula darah yang terus menerus tinggi juga akan menyebabkan komplikasi-komplikasi yang akan timbul yaitu mudah mengalami infeksi dan untuk penyembuhan luka membutuhkan waktu yang lama.

Kadar gula yang tinggi menyebabkan juga dampak negatif yang luas bukan hanya metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatah aliran darah. Penyumbatan inilah yang menyebabkan luka pada penderita diabetes melitus sangat sulit sembuh.

Identitas Pasien

Nama : Tn. NT Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Manulai 2- Kupang Barat Pekerjaan : Tani Status : Menikah MRS : 22 Oktober 2013 Pembiayaan : Jamkesmas

Pasien datang ke RSUD Prof. W Z Yohanes pada tanggal 22 Oktober 2013 masuk melalui IGD kemudian masuk ke ruang kelimutu tanggal 24 Oktober 2013

Anamnesis (autoanamnesis)

Tanggal 12 November 2013 Keluhan utama : Bengkak di lutut kiri sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

Bengkak di lutut kiri ini diawali dengan munculnya bisul atau benjolan kecil seperti biji jagung sejak 3 minggu lalu. Benjolan kecil ini tidak kunjung sembuh walaupun sudah diberi salap hitam. Benjolan ini semakin hari semakin membesar dan memerah sehingga pasien tidak bisa berjalan karena nyeri. Nyerinya kadang menjalar ke paha. Benjolannya berisi cairan seperti nanah tetapi benjolannya tidak pecah. Benjolannya membengkak 10x10 cm. Benjolan akan terasa nyeri jika tersentuh celana. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan tersebut semakin membesar dan membengkak. Hal ini baru pertama kali dialami. Saat diraba bengkak terasa nyeri dan hangat. Rasa nyeri semakin terasa seperti tertusuk. Pasien sangat kesulitan berjalan dan jika pasien berjalan akan terasa sakit. Nyeri pada lutut ini akan berkurang jika istirahat. Benjolannya muncul bersamaan dengan demam. Demam dirasakan pasien sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan pasien selama 1 minggu akan tetapi berkurang dengan pemberian paracetamol. Saat dibawa ke IGD pasien tidak merasa demam lagi.

Pasien juga mengeluhkan sebelum muncul benjolan pasien merasa kadang merasa kram-kram pada kedua kakinya, sering merasa haus dan frekuensi berkemihnya meningkat dan sering terjadi pada malam hari. Hal ini sudah dirasakan ± 1 tahun ini. Akan tetapi pasien tidak terlalu memperdulikannya. Pusing (-), sakit kepala (-), Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), penglihatan kabur (-), sesak napas (-), nyeri perut (-). BAB nya Normal. Pasien juga mengalami penurunan berat badan yang tidak terlalu pesat karena pakaian yang sering dipakai sudah longgar.

Pasien sudah dirawat di Bangsal Kelimutu ± 3 minggu, pasien mengaku selama perawatan, sudah dilakukan insisi dan setiap hari dilakukan perawatan luka. Akan tetapi lukanya masih membengkak dan nyerinya masih terasa. Selama perawatan, pasien hanya mengeluhkan luka pada kakinya yang lama membaik dan kakinya kadang terasa kram-kram. Keluhan lainnya tidak ada. Nafsu makan baik. BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit lainnya (-)

Riwayat keluarga :Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi dan

penyakit gula Riwayat kebiasaan :

Merokok (+), 1 bungkus perhari, Alkohol (+)

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 12/11/2013 Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6Tanda vital :

Tekanan darah = 110/70 Nadi = 66 x/menit Suhu = 36,8 0 C Frek. Napas = 16 x/menit Antroprometri : BB= 58 kg TB= 160 cm IMT = 22,6 Status gizi : Normal

Kepala & Leher

Kulit : Jaundice (-), sianosis (-), pucat (-) Rambut : lurus, hitam, rontok (-) Mata :

Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/- Pupil : isokor +/+

Hidung : mukosa normal , epistaksis (-), deformitas (-), pernapasan cuping hidung (-/-)

Mulut : Mukosa lembab Lidah tidak kotor Tonsil T1_T1, tidak hiperemis

Telinga : tanda-tanda peradangan : -/-, - nyeri tekan mastoid -/-, - Tanda jejas di daerah mastoid -/-

Leher : Pembesaran KGB (-/-) Struma (-) Trakea letak di tengah JVP=5-2 cmH2O Penggunaan otot bantu napas (-/-)

Thorax Pulmo Anterior

Inspeksi : simetris saat statis (+/+) dinamis (+/+) , sela iga melebar(-/-) , otot bantu pernapasan (-/-),

Palpasi : taktil fremitus D=S Perkusi : sonor Auskultasi : suara napas vesikuler (+ /+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Posterior Inspeksi : simetris saat statis (+/+) dinamis (+/+) , sela iga melebar(-/-) , otot

bantu pernapasan (-/-), Palpasi : taktil fremitus D=S Perkusi : sonor Auskultasi : suara napas vesikuler (+ /+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Thorax Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi :

• Batas atas jantung kanan : ICS 2 parasternal S• Batas bawah jantung kanan : ICS 4 parasternal D• Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula S• Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal S

Auskultasi : S1 – S2 reguler,tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, pelebaran vena (-) Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit Palpasi :

supel, liver span 6 cm, lien Schuffner 0, nyeri tekan (-), ballotement (-), Perkusi : timpani

Extremitas

– Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ditemukan udem pada ekstremitas atas maupun bawah,

– Ditemukan abses pada regio supra patella. Tanda radang positif : tumor (+), rubor (+), calor (+), dolor (+)

- -- -

(Pemeriksaan darah lengkap (22/10/2013) 16:45 WITA)

Test Result Unit Reference Test Result Unit Reference

WBC 22.09 10^3/uL 4.30-10.3 HGB 13.3 g/dl 13.4-17.7

EO 0.01 10^3/uL 0-0,8 HCT 38.6 % 40-47

BASO 0.02 10^3/uL 0-0.2 MCV 86.4 fL 86-110

NEUT 19.57 10^3/uL 1.5-7 MCH 29.8 Pg 26-38

LYMPH 1.08 10^3/uL 0.6-3.4 MCHC 34.5 g/dl 31-37

MONO 1.41 10^3/uL 0.16-1 RDW-SD 36.5 fL 37-54

EO % 0.0 % 0-4 RDW-CV 11.8 % 11-16

BASO % 0.1 % 0-1 PLT 355 10^3 uL 50-400

NEUT % 88.6 % 51-67 MPV 11.8 fL 9-13

LYMPH% 4.9 % 25-33 PDW 16.6 fL 7.2-11.1

MONO % 6.4 % 2-5 PCT 0.42 % 15-25

RBC 4.47 10^6/uL 4-5.50 P-LCR 35.8 % 15-43

Foto x ray regio genu sinistra : tulang-tulang sendi normal Pemeriksaan Elektrolit Tanggal Parameter Hasil Rujukan Satuan

12 November 2013 NaKCl

1353,5103

135-1503,5-5,096-106

mmol/Lmmol/Lmmol/L

25 Oktober 2013 NAKCl

1424.7103

135-1503,5-5,096-106

mmol/Lmmol/Lmmol/L

Tanggal Parameter Hasil Rujukan Satuan

25 Oktober 2013 AlbuminUreum

Kreatinin 

2.6259.10.6

3,5-517-430,9-1,3

g/dLmg/dLmg/dL

Kultur

Sampel : Pus Mikroskopis Lekosit : 3+ Sel debris : 1+ Epitel : 2+ Kuman : Kokus gram positif Kultur : Staphylococcus Aureus

Sentivitas antibiotik

No. Jenis Antibiotik Sensitivitas

1 Penisilin R

2 Eritromisin S

3 Clindamycin S

4 Tetrasiklin S

5 Levofloxacin S

6 Sulfametaksazole –Trimetoprim S

7 Vancomycin S

8 Ciprofloxacin S

9 Gentamicin S

Daftar Masalah

1. Clue & Cue Seorang laki-laki 50 tahun, bengkak yang terus menerus

membesar dan tidak kunjung sembuh (+), febris (+), tanda radang positif Status lokalisasinya : di regio patella

Tekanan darah = 110/70 Nadi = 66 x/menitSuhu = 36,8 0 C Frek. Napas = 16 x/menit GDS = 536 mg/dL WBC = 22.09 [10^3/uL]

Problem List : Abses regio patella e.c. diabetes melitus tipe 2 DD : Plan Diagnostic : GDP dan GDPP, Plan Therapy : Rawat luka/hari

Infus RL 20 tpm Sefadroxil 2x500 mg Clindamycin 3x300 mg Plan Monitoring : Keluhan bengkaknya, TTV Plan Education : batasi aktivitas, higiene diri dan lingkungan

2. Clue & Cue Seorang laki-laki 50 tahun, bengkak yang terus menerus

membesar dan tidak kunjung sembuh (+), kencing banyak dan sering pada malam hari, kram-kram (+) Tekanan darah = 110/70 Nadi = 66 x/menit Suhu = 36,8 0 C Frek. Napas = 16 x/menit GDS = 536 mg/dL Problem List : Hiperglikemika e.c. Diabetes Melitus

DD : Diabetes Melitus Plan Diagnostic : GDP dan GDPP Plan Therapy : Diet DM 2100

Lavemir 1x16 unit Novarapid 3x24 unit

Plan Monitoring : tanda vital dan keluhan pasien Plan Education : hindari makan yang berlebihan.

Observasi

Tabel Observasi.docx

Pembahasan

Berdasarkan anamnesis, pasien ini mempunyai keluhan utama adalah bengkak yang timbul awalnya berupa benjolan kecil. Akan tetapi makin lama makin membesar, kemerahan dan tidak kunjung sembuh ± 1 bulan lalu.

Bengkak ini disebabkan oleh proses infeksi dari bakteri yang menyebabkan tanda-tanda radang. Pada pasien diabetes mempunyai kerentanan mengalami infeksi dan untuk penyembuhan luka membutuhkan waktu lebih lama dari orang normal.

Mekanisme kerentanan terjadinya infeksi pada pasien diabetes melitus disebabkan oleh berbagai faktor (multifaktorial). Salah satu yang dapat menyebabkannya berupa gangguan fungsi sel neutrofil dan monosit akibat hiperglikemik. Gangguannya dapat berupa:

Pergerakan-kemotaksis neutrofil dan monosit “lazy leucocyte disorder” Kemampuan melengket menurun neutrofil dan monosit Kemampuan fagositosis menurun

Gejala berupa luka yang tidak sembuh juga disebabkan oleh keadaan hiperglikemik. Kadar gula yang tinggi menyebabkan dampak negatif yang luas bukan hanya metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatah aliran darah (angiopati). Penyumbatan inilah yang menyebabkan luka pada penderita diabetes melitus sangat sulit sembuh.

Pada kasus ini pasien juga mengeluhkan bahwa sebelum muncul benjolan kadang pasien merasa kram-kram pada kedua kakinya, sering merasa haus dan frekuensi berkemihnya meningkat. Pasien mengalaminya ± 1 tahun ini. Hal ini menunjukkan bahwa pasien mempunyai gejala-gejala dari diabetes melitus yang sudah lama akan tetapi pasien tidak mengetahuinya. Gejalanya berupa: poliuri (banyak berkemih) dan polidipsi (sering merasa haus). Ini merupakan gejala khas dari diabetes melitus yaitu poli uri, poli dipsi dan polifagi. Mekanisme terjadi gejala tersebut jika hiperglikemianya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia).

Untuk keluhan kram-kram, memperlihatkan gejala hiperglikemik yang sudah menyebabkan gangguan saraf yang disebut neuropati diabetik. Selain itu gejala demam yang dirasakan sebelum masuk rumah sakit menunjukkan bahwa sebelum masuk rumah sakit pasien sudah mengalami infeksi.

Dari pemeriksaan klinis yang dilakukan pada tanggal 12/11/2013 dimana pasien sudah menjalankan perawatan dirumah sakit ± 1 bulan hasilnya didapatkan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Tidak ada gangguan pada jantung dan paru. Hanya didapatkan pada regio supra patella terdapat luka bekas insisi abses yang masih menunjukkan tanda-tanda radang berupa tumor (bengkak), dolor (nyeri), calor(panas), rubor (kemerahan).

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan sebagai planning monitoring dan untuk mengetahui penyebabnya infeksi atau non infeksi. Dari pemeriksaan darah lengkap tanggal 22/10/2013, didapatkan WBC 22.09 [10^3/uL] dan neutrofil 19.57 [10^3/uL] hal ini menunjukkan terjadi proses infeksi yang menyebabkan terjadinya abses suprapatela

Tes gula darah yang dilakukan pada pasien ini saat masuk kerumah sakit pada tanggal 22 oktober 2013 menunjukkan kadar gula darah sewaktu diatas 536 mg/dL dan ketika dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa (GDP) dan 2 jam post prandial (GDPP) saat pasien dirawat di bangsal kelimutu pada tanggal24/10/13 hasilnya GDP 502 dan GDP 579. Hal ini sesuai dengan kriteria seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl dan pada tes sewaktu >200 mg/dl. Sehingga pasien didiagnosa menderita diabetes melitus. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa beberapa kali untuk memonitoring perkembangan pengobatan pasien. Kadar gula darah pasien setelah dilakukan terapi ± 3 minggu di rawat inap menjadi GDP 176 dan GDPP 142 sehingga pasien dipulangkan. Kadar gula darah pasien juga menjadi salah satu indikator penentuan dosis obat untuk pasien.

Penatalaksanaan

Abses Pada kasus ini terapi awal adalah dengan mengkonsulkan ke bagian bedah melakukan insisi pada abses supra patella. Pus dari abses di kultur untuk mengidentifikasi kumannnya dan untuk mengetahui sensitifitas antibiotik yang cocok dan sensitif terhadap bakteri penyebab abses. Pada kasus ini setelah dilakukan insisi dan kultur didapatkan bakteri kuman; Kokus gram positif yaitu Staphylococcus Aureus dan diketahui antibiotik yang sesuai pada kasus ini adalah eritromisin, klindamisin, tetrasiklin, levofloxacin, sulfametaksazole-trimetoprim, vancomycin, ciprofloxacin dan gentamisin, sehingga dapat diberikan obat yang sesuai. Abses yang sudah insisi dilakukan perawatan rutin yang sesuai untuk mencegah adanya infeksi lainnya. Abses yang diinsisi kemudian dirawat sebagai luka terbuka/tidak dijahit

Penatalaksanaan lanjutan terhadap luka bekas insisi ini dilakukan secara komprehensif melalui upaya: mengatasi penyakit komorbid; menghilangkan/mengurangi beban tekanan (off loading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridement dan revaskularisasi

Pasien dalam kasus ini juga menunjukan gejala adanya angiopati dan neuropati diabetik, sehingga penatalaksaan yang juga penting pada pasien ini mencegah agar tidak terjadinya komplikasi kaki diabetik. Untuk mencegah terjadinya kaki diabetik dibagi dalam 3 strategi yaitu diagnosis sedini mungkin adanya gangguan neuropati atau angiopati, kendali glikemik dan perawatan kaki sebaik-baiknya.

Langkah pertama dalam penatalaksanaan pasien harus bertujuan untuk kontrol glikemik yang stabil dan optimal. Pengendalian kadar glukosa darah dilakukan dengan insulin atau dengan diet dan obat-obat hipoglikemik. Perawatan kaki sangat berguna juga untuk mencegah agar tidak terjadi trauma. Untuk perawatan kaki harus dilakukan beberapa hal:

Selalu menggunakan alas kaki Cuci kaki setiap hari dengan air hangat Gunakan sabun mandi Hindari meregangkan jari-jari kaki dengan paksa Hindari penggosokan kulit Pemotongan kuku. Potong ujung-ujungnya mengikuti bentuk jari dan jangan potong kuku

terlalu pendek Pada pasien ini dianjurkan untuk terus memperhatikan kakinya.

Untuk penatalaksanaan diabetes melitusnya meliputi 4 pilar penanggulangan diabetes yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi farmakologis. Edukasi pada pasien ini meliputi perubahan pola gaya hidup.

Intervensi farmakologis pada pasien ini diberikan short acting insulin dan long acting insulin. Hal ini disebabkan karena kasus diabetes melitusnya merupakan kasus diabetes dengan komplikasi sehingga diberikan insulin (short acting dan long acting insulin). Untuk pemberian short acting insulin dan long acting insulin didasarkan pada kadar gula darahnya baik GDP maupun GDPP yang sangat tinggi. Selain itu penentuan dosis insulin didasarkan pada kadar gula darahnya. Jika dengan dosis yang rendah dapat menurunkan kadar gula darah ke nilai normal maka dapat ditetapkan sebagai dosis untuk insulinnya.

Kesimpulan

Dilaporkan seorang pria berumur 50 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan utama bengkak di lutut kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk didiagnosis dari anamnesis didapatkan bahwa benjolan awalnya kecil lalu makin membesar dan tidak kunjung pulih. Pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda radang pada regio supra patella dan dari pemeriksaan penunjang didapatkan GDP dan GDPP lebih dari 200 mg/dl sehingga pasien didiagnosis menderita abses supra patella e.c. diabetes melitus tipe 2. Pasien diberikan terapi sesuai kausanya sehingga ± 3 minggu perawatan di rawat inap, abses pasien mulai menghilang dan kadar gula darahnya terkontrol

Terima kasih