lapkas anestesi
Post on 11-Apr-2016
225 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Kasus Ilmu Anestesi“TUMOR MAMMAE SINISTRA”
Pembimbing:
dr. Eka Purwanto, Sp.An
Disusun Oleh:
Setiawan Hengly Teja
07120100088
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIA
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 25 Oktober – 28 November 2015
Laporan KasusIdentitas Pasien
Inisial Pasien : Nn. Amalia Widyanti
Nomor MR : 359016
Usia : 17 tahun
Alamat : Jl timbul no 66, Muamalah
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 18 November 2015
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 2 bulan yang
lalu. Benjolan teraba sebesar kelereng, kenyal, dapat digerakkan. Ketika pasien haid, terasa
nyeri berdenyut. Benjolan tidak membesar maupun mengecil selama haid. Tidak ada cairan
keluar dari puting susu. Tidak teraba ada benjolan lain pada payudara kanan maupun ketiak.
Pasien menyangkal adanya rasa sesak nafas dan penurunan berat badan. Pasien baru pertama
kali memiliki keluhan seperti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat alergi dan asma disangkal, riwayat operasi sebelumnya 1 kali yaitu operasi
lipoma di punggung ± 10 tahun yang lalu.
1
Riwayat Haid:
Menarche saat usia 13 tahun, siklus tidak teratur (25-30 hari), durasi haid ±1 minggu.
Sehari 3-4x ganti softex. Dysmenorrhea pada hari ke-1 dan 2.
Riwayat Keluarga:
Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama di keluarga.
Riwayat Sosial/Kebiasaan:
Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol. Tidak ada obat-obatan yang
sedang dikonsumsi rutin.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sehat
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu : 36.5o C
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 47 kg
BMI : 19.56 kg/cm2 - Normal
2
Pemeriksaan Jalan Nafas
o Muka
- Rahang kecil: -
- Rambut fasial: -
- Edema: -
- Gigi prominansia: -
- Gigi tanggal: -
- Kelainan bentuk dari rahang: -
o Thorax/Abdomen
- Obstruksi usus: -
- Massive Ascites: -
- Obesitas morbid: -
- Lebar bukaan mulut: 3 jari
- Jarak thro-mental: 3 jari
o Skor Mallampati: I
o Status fisik: ASA I
o Obstruksi Jalan Nafas
- Tumor: -
- Stridor: -
- Tonsil: T1/T1, hiperemis (-)
- Defek bawaan: -
o Mobilitas leher
- Pasien dapat menggerakan rahang kedepan (+)
- Pasien dapat fleksi dan ekstensi kepala dan leher (+)
- Pasien menggunakan C-Spine collar (-)
Kulit
o Warna sawo matang
o Tidak terdapat perdarahan, jaringan parut
Kepala
o Bentuk : normosefali
o Rambut bewarna hitam, tidak mudah rontok
3
o Wajah simetris, tidak ada perubahan warna kulit, bekas luka, dan bekas
operasi
Mata
o Konjungtiva pucat (-/-)
o Sklera Ikterik (-/-)
o Pupil isokor 3mm/3mm
o Refleks cahaya direk/indirek (+/+)
o Injeksi konjungtiva dan sklera (-)
Hidung
o Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris, tidak ada deformitas, dan septum
nasi ditengah
Telinga
o Aurikulum : Ukuran normal, bentuk normal simetris kanan dan kiri, tidak
tampak hiperemis
o Liang telinga lapang, hiperemis (-/-), serumen (+/+), sekret (-/-), korpus
alienum (-/-)
Mulut dan Faring
o Bibir tidak pucat, mukosa lembab, gusi tidak ada pendarahan, tonsil T1/T1,
tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, uvula ditengah.
Leher
o Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi
Dada
o Bentuk normal, retraksi (-)
Paru
o Inspeksi : pernapasan dada simetris kanan kiri, tidak ada gerak nafas yang
tertinggal
o Palpasi : tactile fremitus simetris kanan kiri, ekspansi paru normal
o Perkusi : sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-), rhonki (-)/(-)
Jantung
o Iktus tidak teraba dan tidak terlihat
4
o Bunyi jantung S1/S2 regular
o Bising jantung gallop (-), murmur (-)
Abdomen
o Inspeksi : bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding perut
sesuai dengan irama pernapasan, tidak terdapat kelainan pada kulit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
o Perkusi : timpani pada 9 regio abdomen
o Auskultasi : bising usus (+) normal 10x/menit
Ekstremitas
o Pergerakan aktif-bebas dalam batas normal
o CRT < 2 detik, turgor baik, edema (-)
Kelenjar Getah Bening
o Kelenjar getah bening di preaurikular, post aurikular, oksipital, submandibula,
submental, servikal, supraklavikula, aksila, dan inguinal tidak terdapat
pembesaran.
Status Lokalis: Regio Mammae Sinistra
Teraba masa berukuran diameter ±1.5 cm pada mammae sinistra, arah jam 11, soliter,
kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, berbatas tegas, nyeri tekan (+), sekret dari putting
(-).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Panel Darah Rutin:
Hemoglobin : 12,3 g/dL (12-16)
Hematokrit : 36 % (37-54)
Leukosit : 5,8 x 103/µL (5-10)
5
Diameter ±1,5 cm
Trombosit : 288 x 103/µL (150-400)
Masa Pembekuan/CT : 4 menit (2-6)
Masa Perdarahan/BT : 2,5 menit (1-3)
Diagnosis Kerja:
Massa tumor mammae sinistra suspek FAM
Diagnosis Banding:
Tumor ganas mammae
Manajemen:
Persiapan Operasi
o Puasa makan dan minum 6 jam sebelum operasi
o Pemberian infus RL maintenance selama puasa: RL 500 cc/6 jam
Durante
o Manajemen jalan nafas
Preoksigenasi 4 L/min
LMA no 3
o Pernafasan: Assisted Respiratory
o Posisi: Supine
o Teknik Anestesi: anestesi general
o Premedikasi: Milos 2,5mg dan Fentanyl 50mcg
o Medikasi: Propofol 100mg, Noveron 10mg, Dexamethasone 5 mg,
Ondansentron 4mg, dan Ketorolac 30mg
o Maintenance
Gas Flow:
O2 2L/min
N2O 2L/min
Volatile Agent
Halothane 2%vol
Cairan
6
RL 500ml
Time 06.20 06.25 06.30 06.35 06.40 06.45 06.50 06.55 07.00
BP 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60 110/60
O2 Sat 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HR 78 78 80 80 83 84 85 85 85
RR 14 14 14 14 14 14 14 14 14
Agent
Ondan
sentro
n 4mg
Ketoro
lac
30mg
Post Operasi
o Aldrete Score: untuk menilai pasien dapat pindah ke ruangan atau belum
7
Analisis Kasus
Pasien termasuk kedalam ASA PS 1 tanpa adanya penyakit yang menyertai lainnya.
ASA Physical Status Category
ASA
PS 1
Normal healthy
patient
No organic, physiologic, or psychiatric disturbance;
excludes the very young and very old; healthy with good
exercise tolerance
ASA
PS 2
Patients with mild
systemic disease
No functional limitations; has a well-controlled disease of one
body system; controlled hypertension or diabetes without
systemic effects, cigarette smoking without chronic
obstructive pulmonary disease (COPD); mild obesity,
pregnancy
8
ASA
PS 3
Patients with severe
systemic disease
Some functional limitation; has a controlled disease of more
than one body system or one major system; no immediate
danger of death; controlled congestive heart failure (CHF),
stable angina, old heart attack, poorly controlled hypertension,
morbid obesity, chronic renal failure; bronchospastic disease
with intermittent symptoms
ASA
PS 4
Patients with severe
systemic disease
that is a constant
threat to life
Has at least one severe disease that is poorly controlled or at
end stage; possible risk of death; unstable angina,
symptomatic COPD, symptomatic CHF, hepatorenal failure
ASA
PS 5
Moribund patients
who are not
expected to survive
without the
operation
Not expected to survive > 24 hours without surgery; imminent
risk of death; multiorgan failure, sepsis syndrome with
hemodynamic instability, hypothermia, poorly controlled
coagulopathy
ASA
PS 6
A declared brain-
dead patient who
organs are being
removed for donor
purposes
Persiapan Operasi
o Kebutuhan cairan pengganti puasa
2cc/kg/jam 2cc X 47kg X 6jam= 564ml
Pemberian RL 500ml/6jam puasa dengan kecepatan tetesan 28
tetes/menit
Mallampati Score: I
9
Premedikasi dan medikasi
o Milos (Midazolam)
Mekanisme kerja: berikatan dengan reseptor GABA
Dosis induksi:
Peak 30-60 min, half life 2 jam
Efek kerja:
↓Arterial BP, ↓ CO, ↓ Peripheral Vascular Resistance, ↑ HR,
resp depression, ↓ cerebral O2 consumption, ↓ cerebral blood
flow, ↓ ICP
o Fentanyl
Mekanisme kerja : berikatan dengan μ opioid receptor
10
Dosis:
Efek kerja:
Supraspinal analgesia
Respiratory depression
Muscle rigidity
Physical dependence
o Propofol
Mekanisme kerja :memfasilitasi kerja inhibisi neurotransmiter yang
diperantarai oleh reseptor GABAa
Dosis:
Half life 2-8 min
Efek kerja:
Apnea, ↓cerebral blood flow, ↓ ICP, antiemetic and antipruritic
o Noveron (Atracurium)
Mekanisme kerja : Ach receptor competitive antagonist
Dosis: 0.5 mg/kgBB
Onset 2.5 – 3 menit, durasi 30-45 menit
Efek kerja:
↓BP, ↑ HR, bronchospasm
o Inhalation Anesthesia
11
o Kebutuhan cairan selama durante dibagi menjadi 4 yaitu maintenance,
pengganti blood loss, pengganti evaporasi, dan pengganti urine output.
Cairan maintenance: 2cc/kg/jam
Pengganti blood loss: Koloid 1:1 perdarahan
Kristaloid 3:1 perdarahan
Untuk mengganti perdarahan sebanyak “x”, apabila digunakan koloid,
hanya perlu mengganti sebanyak “x” atau sebanyak jumlah perdarahan
itu sendiri. Apabila menggunakan kristaloid, dibutuhkan “3X” atau 3
kali lipat dari jumlah perdarahan.
Pengganti evaporasi
3 klasifikasi dari evaporasi durante op, yaitu ringan, sedang, dan berat.
Penggantian cairan pada ringan adalah 2-4cc/kg/jam, pada sedang
adalah 4-6cc/kg/jam, dan pada berat adalah 6-10cc/kg/jam
12
Penggantian urine output
Penggantian urine output dengan cairan dapat diberikan 0,5-1ml / ml
urine output.
o Kebutuhan cairan post op
Kebutuhan cairan post op dihitung selama 24 jam dengan rumus cairan
maintenance 2cc/kgBB/jam.
Pemberian dari cairan tergantung dari jenis operasi dan apakah pasien
dapat memulai makan bertahap setelah post-op atau dipuasakan hingga
flatus terlebih dahulu. Dapat diberikan kombinasi antara dextrose 5%
dan RL dengan perbandingan 2:3.
Daftar Pustaka
1. Butterworth JF, Mackey DC dan Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical
Anesthesiology. 5e. New York: McGraw Hill, 2013.
2. "ASA Physical Status Classification System". American Society of Anesthesiologists.
3. Coté CJ (July 1999). "Preoperative preparation and premedication". Br J Anaesth 83 (1):
16 28.
4. Rosenblatt WH. Airway management. Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
13
top related