lampiran formulir desk evaluasi pkm-m

Lampiran 2.9 Formulir Desk Evaluasi PKM-MJudul Kegiatan : Promosi Kesehatan Tentang Pelayanan

Antenatal Menggunakan Calendar Antenatal Program (CAP) Di Desa Krawangsari Kecamatan Natar

Bidang Kegiatan : PKM- Pengabdian MasyarakatKetua Pelaksana : Muhammad Farras HadyanNIM : 1218011106Jumlah Anggota : 4Anggota 1 : Nisrina Pradya (1218011114)Anggota 2 : Dessy Nurlita (1318011051)Anggota 3 : Anita Rahayu (1318011016)Anggota 4 :Dosen Pembimbing : dr. Fitria Saftarina, M.ScPerguruan Tinggi : Universitas LampungFakultas/Program Studi : Kedokteran/Pendidikan DokterAlamat Surel (email) : hadyansyahdin@gmail.comProposal Biaya Kegiatan : Rp 5.055.000,-Persetujuan Biaya Kegiatan : Rp ……………

No KRITERIABobot(%)

SkorNILAI

(Bobot x Skor)1 Kreativitas

Perumusan Masalah10

Ketepatan Solusi (focus dan atraktif)

25

2 Ketpatan Masyarakat Sasaran

15

3 Potensi Program:Manfaat untuk Masyarakat

25

Evaluasi pelaksanaan program

15

4 Penjadwalan Kegiatan dan Personalia:Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya Sesuai

5

5 Penyusunan Anggaran BiayaLengkap, Rinci, Wajar dan Jelas Peruntukannya

5

TOTAL 100

Keterangan : Skor : 1,2,3,5,6,7 (1 = Buruk; 2 = Sangat Kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat Baik); Nilai : Bobot x SkorKomentar Penilai…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

Bandar Lampung, 22 September 2014 Penilai,

( )