lampiran 29

Lampiran 29DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

UNIT PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN

Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL TERPADU PROGRAM S1SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2012/20131. Nama Mahasiswa : SAHRUL HABIBI NST2. NIM: 409 421 0283. Jenis Kelamin: LAKI-LAKI4. Agama / Kepercayaan: Islam5. Tempat Lahir: Huta Pasir6. Tanggal Lahir: 21 Agustus 19907. Asal Sekolah / Tamat SLTA: MAN Lubuk Pakam8. Fakultas: FMIPA9. Jurusan / Program Studi: Fisika / Pendidikan Fisika10. Alamat Selama Kuliah: Jl.Thamrin Lubuk Pakam11. No. Telp / HP: 0853 7321 005412. No. Telp / HP Orang Tua: 0812 6329 3491Catatan :

1. Bagi Mahasiswa yang tidak lulus MKDK, MKPBM, Micro Teaching, dan tidak membayar SPP tidak diperkenankan untuk mendaftar PPL.2. Melampirkan fotocopy kwitansi / bukti pembayaran SPP semester berjalan S1 dan D2.

Medan, Juli 2012

Mahasiswa peserta PPLT

Sahrul Habibi Nasution

NIM. 409 421 028

Pas foto

4 x 6

Bewarna dan

Terbaru