lampiran 1 (ethical clearance penelitian)repository.unika.ac.id/17455/7/15.c2.0049 dr. linda artanti...

154

Lampiran 1 (Ethical Clearance Penelitian)

155

156

Lampiran 2 (Surat Pernyataan RSUD Tugurejo)

157

Lampiran 3a (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RSUD Tugurejo)

158

Lampiran 3b (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RS Bhayangkara)

159

Lampiran 3c (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RS Columbia Asia)

160

Lampiran 3d (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RS Panti Wilasa Dr. Cipto)

161

Lampiran 4a (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RSUD Tugurejo)

162

Lampiran 4b (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Bhayangkara)

163

Lampiran 4c (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Columbia Asia)

164

Lampiran 4d (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Panti Wilasa Dr.

Cipto)

165

Lampiran 4e (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Panti Wilasa

Citarum)

166

Lampiran 4f (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Ketileng)

167

Lampiran 4g (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RSUP Dr. Kariadi)

168

Lampiran 4h (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Bhakti Wira

Tamtama)

169

Lampiran 4i (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Hermina

Pandanaran)

170

Lampiran 4j (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Elisabeth)

171

Lampiran 4k (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS William Booth)

172

Lampiran 5a (Struktur Organisasi RSUD Tugurejo)

173

Lampiran 5b (Struktur Organisasi RS Bhayangkara)

174

Lampiran 5c (Struktur Organisasi RS Panti Wilasa Dr. Cipto)

175

Lampiran 5d (Struktur Pelayanan Gizi RSUD Tugurejo)

176

Lampiran 5e (Struktur Pelayanan Gizi RS Bhayangkara)

177

Lampiran 6a (Kebijakan Pelayanan Gizi di RSUD Tugurejo)

178

179

180

181

Lampiran 6b (Kebijakan Pelayanan Gizi di RS Bhayangkara)

182

183

184

185

186

187

Lampiran 6c (Kebijakan Pelayanan Gizi di RS Columbia Asia)

188

189

190

191

192

193

194

195

196

Lampiran 6d (Kebijakan Pelayanan Gizi di RS Panti Wilasa Dr. Cipto)

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

Lampiran 7a (Contoh SOP Pelayanan Gizi di RSUD Tugurejo)

208

Lampiran 7b (Contoh SOP Pelayanan Gizi di RS Bhayangkara)

209

210

Lampiran 7c (Contoh SOP Pelayanan Gizi di RS Panti Wilasa Dr. Cipto)

211

212

Lampiran 8 (Informed Consent untuk Responden)

213

Lampiran 9 (Lembar Kuesioner Penelitian)

LEMBAR KUESIONER

Nama :_______________________________________________

Jenis Kelamin :_______________________________________________

TTL :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

No Telp./ HP :_______________________________________________

Pendidikan terakhir :_______________________________________________

Pekerjaan :_______________________________________________

Lama bekerja :_______________________________________________

Jawablah pertanyaan di bawah ini berdasarkan pengetahuan dan pengalaman

Bapak/ Ibu selama bekerja di RS dan sebaiknya diberikan penjelasan.

1) Bagaimana ketentuan mengenai kebijakan pelayanan gizi di RS ini?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2) Berapa jumlah kebijakan gizi yang ada di RS ini?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) Bagaimana indikator mutu pelayanan gizi yang diterapkan?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4) Siapakah yang berperan dalam penyusunan kebijakan pelayanan gizi di RS ini?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5) Apakah kebijakan yang ada saat ini telah sesuai dengan panduan UU atau Peraturan

Menteri Kesehatan?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6) Apakah struktur organisasi, visi dan misi, serta tujuan pelayanan gizi di RS ini?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7) Bagaimana SPO pelayanan gizi yang diterapkan?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8) Bagaimana pelaksanaan kebijakan tersebut apakah telah sesuai dengan tujuan awal

yang direncanakan oleh RS?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9) Siapa saja yang wajib ikut serta dalam pelaksanaan kebijakan gizi tersebut?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10) Berapa lama kebijakan gizi tersebut telah diterapkan?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

214

11) Bagaimana pemantauan pelaksanaan kebijakan pelayanan gizi yang telah ditetapkan

di RS ini?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12) Bagaimana koordinasi dan alur penerapan kebijakan pelayanan gizi?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13) Apakah kebijakan gizi diperlukan dalam pelayanan RS? Beri alasannya.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14) Bagaimana peranan pelayanan gizi untuk keberhasilan perawatan pasien?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15) Jika pasien tidak mendapatkan makanan di RS, apakah hal tersebut termasuk

pelanggaran kebijakan?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

215

LEMBAR KUESIONER

Nama :_______________________________________________

Jenis Kelamin :_______________________________________________

TTL :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

No Telp./ HP :_______________________________________________

Pendidikan terakhir :_______________________________________________

Pekerjaan :_______________________________________________

Lama bekerja :_______________________________________________

Jawablah pertanyaan di bawah ini berdasarkan pengetahuan dan pengalaman

Bapak/ Ibu selama bekerja di RS dan sebaiknya diberikan penjelasan.

1. Apakah penerapan pelayanan gizi sudah sesuai dengan kebijakan gizi yang ada di RS

ini?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Apakah peranan Anda dalam pelayanan gizi di RS ini?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Sejauh mana wewenang Anda dalam pelayanan gizi di RS ini?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Apakah kendala yang ada dalam pelayanan gizi yang dilaksanakan? Bagaimana

Anda mengatasinya?

___________________________________________________________________

_________________________________________________________

5. Siapa yang merencanakan anggaran belanja dan kebutuhan bahan makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Bagaimana mengantisipasi agar pengeluaran tidak melebihi anggaran yang

ditetapkan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Apakah dasar yang digunakan untuk perencanaan bahan makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Apa saja faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam perencanaan anggaran belanja

dan pembelian kebutuhan bahan makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Berapa jumlah ahli gizi yang turun langsung ke lapangan untuk melaksanakan

pelayanan gizi? Bagaimana pengelompokkannya?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

216

10. Bagaimana sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan dan edukasi gizi yang telah

dilakukan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Kapan dan ditujukan kepada siapa penerima laporan pelayanan gizi di RS?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

12. Siapa saja yang bertugas melakukan pencatatan dan pelaporan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Siapa yang bertanggung jawab dalam pembelian dan penerimaan bahan makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

14. Bagaimana sarana dan prasarana yang digunakan untuk menunjang pelayanan gizi?

Siapa yang menentukan fasilitas yang ada?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

15. Siapa yang melakukan perencanaan menu makanan pasien?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

16. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam perencanaan menu?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Berapa siklus menu yang digunakan dan kapan rotasinya?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

18. Apakah ada standar porsi untuk setiap pasien?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

19. Bagaimana evaluasi menu makanan yang telah diterapkan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

217

LEMBAR KUESIONER

Nama :_______________________________________________

Jenis Kelamin :_______________________________________________

TTL :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

No Telp./ HP :_______________________________________________

Pendidikan terakhir :_______________________________________________

Pekerjaan :_______________________________________________

Lama bekerja :_______________________________________________

Jawablah pertanyaan di bawah ini berdasarkan pengetahuan dan pengalaman

Bapak/ Ibu selama bekerja di RS dan sebaiknya diberikan penjelasan.

1. Bagaimana alur pelayanan gizi agar makanan dapat sampai ke pasien?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Apakah ada kendala atau kesulitan dalam pelaksanaan pelayanan gizi?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Apakah peraturan yang diterapkan saat ini sudah dianggap efektif?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Siapa yang bertugas mempersiapkan dan mengolah bahan makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Bagaimana saran dan prasarana yang dimiliki untuk menunjang pelayanan gizi di RS

ini?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Siapa yang mempersiapkan dan mengolah bahan makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Bagaimana pengawasan yang diterapkan oleh atasan dalam pelayanan gizi?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Siapa yang bertugas mendistribusikan makanan hingga sampai ke pasien?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Bagaimana cara distribusi makanan yang diterapkan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Kapan waktu pendistribusian makanan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Bagaimana pencatatan dan pelaporan untuk pelayanan gizi yang diterapkan?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

218

LEMBAR KUESIONER

Nama :_______________________________________________

Jenis Kelamin :_______________________________________________

TTL :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

No Telp./ HP :_______________________________________________

Pendidikan :_______________________________________________

Pekerjaan :_______________________________________________

Lama dirawat :_______________________________________________

Pertanyaan

1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan gizi di RS ini?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Bagaimana prosedur pemberian makanan yang dijelaskan tim gizi di RS ini

kepada Anda?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Apakah Anda diberikan edukasi atau penjelasan mengenai makanan yang akan

diberikan selama perawatan?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Bagaimana cara menyampaikan keluhan jika makanan yang disediakan tidak

sesuai dengan selera Anda?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

5. Bagaimana manfaat pelayanan gizi yang telah dilakukan selama Anda dirawat?

Apakah membantu atau menghambat proses penyembuhan?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

219

Lampiran 10 (Contoh Lembar Kuesioner Pasien yang telah diisi)

220

Lampiran 11 (Flyer Maklumat Pelayanan di RSUD Tugurejo)

221

Lampiran 12 (Form Scan Plagiasi Perpustakaan)