lampiran 1 (ethical clearance penelitian)repository.unika.ac.id/17455/7/15.c2.0049 dr. linda artanti...
TRANSCRIPT
154
Lampiran 1 (Ethical Clearance Penelitian)
155
156
Lampiran 2 (Surat Pernyataan RSUD Tugurejo)
157
Lampiran 3a (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RSUD Tugurejo)
158
Lampiran 3b (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RS Bhayangkara)
159
Lampiran 3c (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RS Columbia Asia)
160
Lampiran 3d (Surat Ijin Melakukan Penelitian dari RS Panti Wilasa Dr. Cipto)
161
Lampiran 4a (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RSUD Tugurejo)
162
Lampiran 4b (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Bhayangkara)
163
Lampiran 4c (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Columbia Asia)
164
Lampiran 4d (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Panti Wilasa Dr.
Cipto)
165
Lampiran 4e (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Panti Wilasa
Citarum)
166
Lampiran 4f (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Ketileng)
167
Lampiran 4g (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RSUP Dr. Kariadi)
168
Lampiran 4h (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Bhakti Wira
Tamtama)
169
Lampiran 4i (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Hermina
Pandanaran)
170
Lampiran 4j (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS Elisabeth)
171
Lampiran 4k (Surat Pengajuan Permohonan Ijin Penelitian ke RS William Booth)
172
Lampiran 5a (Struktur Organisasi RSUD Tugurejo)
173
Lampiran 5b (Struktur Organisasi RS Bhayangkara)
174
Lampiran 5c (Struktur Organisasi RS Panti Wilasa Dr. Cipto)
175
Lampiran 5d (Struktur Pelayanan Gizi RSUD Tugurejo)
176
Lampiran 5e (Struktur Pelayanan Gizi RS Bhayangkara)
177
Lampiran 6a (Kebijakan Pelayanan Gizi di RSUD Tugurejo)
178
179
180
181
Lampiran 6b (Kebijakan Pelayanan Gizi di RS Bhayangkara)
182
183
184
185
186
187
Lampiran 6c (Kebijakan Pelayanan Gizi di RS Columbia Asia)
188
189
190
191
192
193
194
195
196
Lampiran 6d (Kebijakan Pelayanan Gizi di RS Panti Wilasa Dr. Cipto)
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
Lampiran 7a (Contoh SOP Pelayanan Gizi di RSUD Tugurejo)
208
Lampiran 7b (Contoh SOP Pelayanan Gizi di RS Bhayangkara)
209
210
Lampiran 7c (Contoh SOP Pelayanan Gizi di RS Panti Wilasa Dr. Cipto)
211
212
Lampiran 8 (Informed Consent untuk Responden)
213
Lampiran 9 (Lembar Kuesioner Penelitian)
LEMBAR KUESIONER
Nama :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
TTL :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
No Telp./ HP :_______________________________________________
Pendidikan terakhir :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Lama bekerja :_______________________________________________
Jawablah pertanyaan di bawah ini berdasarkan pengetahuan dan pengalaman
Bapak/ Ibu selama bekerja di RS dan sebaiknya diberikan penjelasan.
1) Bagaimana ketentuan mengenai kebijakan pelayanan gizi di RS ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2) Berapa jumlah kebijakan gizi yang ada di RS ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) Bagaimana indikator mutu pelayanan gizi yang diterapkan?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4) Siapakah yang berperan dalam penyusunan kebijakan pelayanan gizi di RS ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5) Apakah kebijakan yang ada saat ini telah sesuai dengan panduan UU atau Peraturan
Menteri Kesehatan?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6) Apakah struktur organisasi, visi dan misi, serta tujuan pelayanan gizi di RS ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7) Bagaimana SPO pelayanan gizi yang diterapkan?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8) Bagaimana pelaksanaan kebijakan tersebut apakah telah sesuai dengan tujuan awal
yang direncanakan oleh RS?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9) Siapa saja yang wajib ikut serta dalam pelaksanaan kebijakan gizi tersebut?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10) Berapa lama kebijakan gizi tersebut telah diterapkan?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
214
11) Bagaimana pemantauan pelaksanaan kebijakan pelayanan gizi yang telah ditetapkan
di RS ini?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12) Bagaimana koordinasi dan alur penerapan kebijakan pelayanan gizi?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13) Apakah kebijakan gizi diperlukan dalam pelayanan RS? Beri alasannya.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14) Bagaimana peranan pelayanan gizi untuk keberhasilan perawatan pasien?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15) Jika pasien tidak mendapatkan makanan di RS, apakah hal tersebut termasuk
pelanggaran kebijakan?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
215
LEMBAR KUESIONER
Nama :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
TTL :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
No Telp./ HP :_______________________________________________
Pendidikan terakhir :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Lama bekerja :_______________________________________________
Jawablah pertanyaan di bawah ini berdasarkan pengetahuan dan pengalaman
Bapak/ Ibu selama bekerja di RS dan sebaiknya diberikan penjelasan.
1. Apakah penerapan pelayanan gizi sudah sesuai dengan kebijakan gizi yang ada di RS
ini?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Apakah peranan Anda dalam pelayanan gizi di RS ini?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Sejauh mana wewenang Anda dalam pelayanan gizi di RS ini?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Apakah kendala yang ada dalam pelayanan gizi yang dilaksanakan? Bagaimana
Anda mengatasinya?
___________________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Siapa yang merencanakan anggaran belanja dan kebutuhan bahan makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Bagaimana mengantisipasi agar pengeluaran tidak melebihi anggaran yang
ditetapkan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Apakah dasar yang digunakan untuk perencanaan bahan makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Apa saja faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam perencanaan anggaran belanja
dan pembelian kebutuhan bahan makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Berapa jumlah ahli gizi yang turun langsung ke lapangan untuk melaksanakan
pelayanan gizi? Bagaimana pengelompokkannya?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
216
10. Bagaimana sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan dan edukasi gizi yang telah
dilakukan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Kapan dan ditujukan kepada siapa penerima laporan pelayanan gizi di RS?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Siapa saja yang bertugas melakukan pencatatan dan pelaporan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Siapa yang bertanggung jawab dalam pembelian dan penerimaan bahan makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Bagaimana sarana dan prasarana yang digunakan untuk menunjang pelayanan gizi?
Siapa yang menentukan fasilitas yang ada?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Siapa yang melakukan perencanaan menu makanan pasien?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam perencanaan menu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
17. Berapa siklus menu yang digunakan dan kapan rotasinya?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18. Apakah ada standar porsi untuk setiap pasien?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
19. Bagaimana evaluasi menu makanan yang telah diterapkan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
217
LEMBAR KUESIONER
Nama :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
TTL :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
No Telp./ HP :_______________________________________________
Pendidikan terakhir :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Lama bekerja :_______________________________________________
Jawablah pertanyaan di bawah ini berdasarkan pengetahuan dan pengalaman
Bapak/ Ibu selama bekerja di RS dan sebaiknya diberikan penjelasan.
1. Bagaimana alur pelayanan gizi agar makanan dapat sampai ke pasien?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Apakah ada kendala atau kesulitan dalam pelaksanaan pelayanan gizi?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Apakah peraturan yang diterapkan saat ini sudah dianggap efektif?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Siapa yang bertugas mempersiapkan dan mengolah bahan makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Bagaimana saran dan prasarana yang dimiliki untuk menunjang pelayanan gizi di RS
ini?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Siapa yang mempersiapkan dan mengolah bahan makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Bagaimana pengawasan yang diterapkan oleh atasan dalam pelayanan gizi?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Siapa yang bertugas mendistribusikan makanan hingga sampai ke pasien?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Bagaimana cara distribusi makanan yang diterapkan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Kapan waktu pendistribusian makanan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Bagaimana pencatatan dan pelaporan untuk pelayanan gizi yang diterapkan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
218
LEMBAR KUESIONER
Nama :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
TTL :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
No Telp./ HP :_______________________________________________
Pendidikan :_______________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________
Lama dirawat :_______________________________________________
Pertanyaan
1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan gizi di RS ini?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Bagaimana prosedur pemberian makanan yang dijelaskan tim gizi di RS ini
kepada Anda?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Apakah Anda diberikan edukasi atau penjelasan mengenai makanan yang akan
diberikan selama perawatan?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Bagaimana cara menyampaikan keluhan jika makanan yang disediakan tidak
sesuai dengan selera Anda?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. Bagaimana manfaat pelayanan gizi yang telah dilakukan selama Anda dirawat?
Apakah membantu atau menghambat proses penyembuhan?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
219
Lampiran 10 (Contoh Lembar Kuesioner Pasien yang telah diisi)
220
Lampiran 11 (Flyer Maklumat Pelayanan di RSUD Tugurejo)
221
Lampiran 12 (Form Scan Plagiasi Perpustakaan)