laboratorium sebagai tanda infeksi news

LOGO

Laboratorium sebagai tanda Infeksi

Divisi Infeksi dan Penyakit TropisDEpartemen Anak RSUP Dr Kariadi-FK UNDIP

Semarang

Company Logowww.themegallery.com

Contents

Pengenalan Penyakit Infeksi

Pendekatan Diagnosis Penyakit Infeksi

Laboratorium - Infeksi

Kesimpulan

Company Logowww.themegallery.com

Infeksi

Pengenalan Penyakit Infeksi :

Infeksi : keberhasilan mikroorganisme bermultiplikasi didalam host

Penyakit Infeksi : terdapat gejala & tanda akibat infeksi & disertai kerusakan / perubahan fisiologi

Diagnosis Penatalaksanaan Penyakit Disebabkan oleh Mikroorganisme Infeksi

Infeksi saat ini :- Lebih sering akibat interaksi hospes – bakteri yang

menyusun flora normal hospes.- Bukan dari mikroorganisme eksogen

Company Logowww.themegallery.com

Macam-macam organisme

jamur

protozoa

bakteri

Virus

Dasar Kuat Penyakit Infeksi

AMikrobiologi

BImunologi

Add Your Text

Add Your Text

Company Logowww.themegallery.com

Contents

Pengenalan Penyakit Infeksi

Pendekatan Diagnosis Penyakit Infeksi

Laboratorium - Infeksi

Kesimpulan

Pendekatan Diagnosis Penyakit Infeksi

PemeriksaanKhusus

5

IdentifikasiPenyebab

6

Pengobatan7

PenyakitInfeksi ?

Anamnesis1

PemeriksaanFisik

2

Concept

PemeriksaanPenunjang

3

PemeriksaanRutin

4

Company Logowww.themegallery.com

Biakan

Tehnik ImunologisDeteksi antigen / antibodi

Pd cairan tubuh

Analisis serologimetode biomolekuler

Identifikasi mikroorganisme

Tehnik Laboratorium u/ Diagnosis Infeksi Bakteri

Pendekatan Pemeriksaan

Secara praktis

1 Test Lab DiagnostikTest Lab Diagnostik

2 Tehnik Usapan & pengecatanTehnik Usapan & pengecatan

3 Tehnik BiakanTehnik Biakan

4 Deteksi langsung keberadaan antigenDeteksi langsung keberadaan antigen

5 Tehnik asam nukleatTehnik asam nukleat

Company Logowww.themegallery.com

Isolasi Virus / kultur

Identifikasi Virus/ antigen

Analisis serologi

Diagnosis Virus

Tehnik Laboratorium u/ Diagnosis Infeksi Virus

Company Logowww.themegallery.com

Tehnik Laboratorium u/ Diagnosis Infeksi Virus

-diperlukan pasangan serologis - Pertama : diambil

sedini mungkin- kedua : diambil 1-2

minggu kemudian- ( peningkatan

bermakna-terinfeksi)

Analisis virusSerologi

- Antibodi Ig M muncul lebih awal dibanding Ig G- Adanya Antibodi Ig M pd bayi menunjukkan infeksi Kongenital

Perhatian- Evaluasi Serologi Virus

Reaksi silang antar virus yang berdekatan

Banyak infeksi virus ekskresi jangka lama setelah akut

Tidak perlu diartikan serologi (+) sebabkan sakit

Company Logowww.themegallery.com

Contents

Pengenalan Penyakit Infeksi

Pendekatan Diagnosis Penyakit Infeksi

Laboratorium - Infeksi

Kesimpulan

Company Logowww.themegallery.com

Laboratorium

Perhatikan Harga Normal

Peningkatan (waspada sakit

Berat)

Marker Infeksi

Leukositosis LED CRP

Procalsitonin

LOGO

Lekositosis

Lekosit

Lekosit adalah bagian penting dari sistem pertahanan tubuh

Indikasi hitung lekosit adalah : 1) tes rutin sebagai bagian dari tes darah

lengkap (full blood count), 2) untuk menentukan lekositosis (misalnya

pada infeksi, inflamasi, anemia, leukemia) atau leukopenia (misalnya pada depresi sumsum tulang, iradiasi, toksik karena

obat anti kanker, malnutrisi, infeksi virus), 3) pemantauan pengobatan

Lekositosis

PENINGKATAN JUMLAH : Infeksi akut (pneumonia, tuberkulosis, meningitis,

apendisitis, tonsilitis, pielonefritis, peritonitis, pankreatitis, divertikulitis, septikemia, demam rematik),

Leukemia, nekrosis jaringan (infark miokardial, sirosis hati, luka bakar, kanker organ, emfisema, ulkus peptikum),

Penyakit kolagen, anemia hemolitik dan sel sabit, penyakit parasitik, stress (pembedahan, demam, kekacauan emosional yang berlangsung lama).

Pengaruh Obat : Aspirin, heparin, digitalis, epinefrin, lithium, histamin, antibiotik (ampisilin, eritromisin, kanamisin, metisilin, tetrasiklin, vankomisin, streptomisin), senyawa emas, prokainamid, triamteren, alopurinol, kalium iodida, derivat didantoin, sulfonamid

Lekopeni

PENURUNAN JUMLAH : Penyakit hematopoetik (anemia aplastik,

anameia pernisiosa, hipersplenisme, penyakit Gaucher),

Infeksi virus, malaria, agranulositosis, alkoholisme, SLE, artritis rheumatoid.

Pengaruh Obat : Antibiotik (penisilin, sefalotin, kloramfenikol), asetaminofen, sulfonamid, propiltiourasil, barbiturat, agen kemoterapi kanker, diazepam, diuretik, klordiazepoksid, agen hipoglikemik oral, indometasin, metildopa, rifampin, fenotiazin.

Faktor yang Dapat Mempengaruhi Temuan Laboratorium

1. Obat yang dapat meningkatkan atau menurunkan jumlah lekosit2. Waktu sampling; jumlah lekosit lebih rendah di pagi hari daripada siang hari.3. Usia; anak memiliki jumlah lekosit yang lebih tinggi, terutama usia 5 tahun pertama.

Harga Normal :

Umur Rerata x 10 3 95 % CI x 10 3

Bayi Baru Lahir 18.1 9-301-3 hari 18.9 9.4-342 minggu 11.4 5-201 bulan-2 bulan 10.8 5-19.52- 6 bulan 11.9 6-17.56-24 bulan 10.6 6-172-6 tahun 8.5 5-15.56-12 tahun 8.1 4.5- 13.512-18 tahun 7.8 4.5- 13.5

Penelitian:

Risiko untuk menjadi bakteremia pada pemeriksaan Jumlah darah Putih > 15.000/mm 3 : 16,7 %

(Brook I 2003)

Hitung Lekosit 5000 – 15.000/uL;

batang < 1500/uL; IT rasio <0,2

(Low Risk Rochester criteria)

Jumlah & Hitung Jenis Leukosit

Leukositosis tu dengan neutrofiliainfeksi bakteri

Positif palsu : Exercise - konvulsi Stree mental - keadaan toksik Terpapar sinar matahari - gangguan

metabolik hemolisis / perdarahan akut - anestesi (ether)

Negatif palsu : Malnutrisi - penyakit kolagen Disfungsi sumsum tulang

Laju Endap Darah

Pendahuluan

Prinsip Pemeriksaan

Faktor mempengaruhi LED

Pendahuluan

Laju Endap DarahMenggambarkan :

1. komposisi plasma2. Perbandingan antara plasma dengan eritrosit (juml & bentuk)

Laju Endap DarahMenggambarkan :

1. komposisi plasma2. Perbandingan antara plasma dengan eritrosit (juml & bentuk)

3. murah, lab sederhana,4. Dipakai menilai proses imflamasi atau proses penyakit akut

5. Arti klinis pd evaluasi & prognosis kondisi non inflamasi(kanker, prostat,penykt jantung, stroke

3. murah, lab sederhana,4. Dipakai menilai proses imflamasi atau proses penyakit akut

5. Arti klinis pd evaluasi & prognosis kondisi non inflamasi(kanker, prostat,penykt jantung, stroke

Prinsip Pemeriksaan

Laju Endap DarahNilai Normal : 0-10 mm/jam

Pengendapan eritrosit dg kecepatan tertentu

Laju Endap DarahNilai Normal : 0-10 mm/jam

Pengendapan eritrosit dg kecepatan tertentu

Beberapa faktor pengaruhi LED : 1. Faktor Plasma ( Protein Fase Akut ) meningkat ( protein)

2. Faktor eritrosit( bentuk abnormal –rendah )

Beberapa faktor pengaruhi LED : 1. Faktor Plasma ( Protein Fase Akut ) meningkat ( protein)

2. Faktor eritrosit( bentuk abnormal –rendah )

Faktort yang memperngaruhi LED

Meningkatkan LED Menurunkan LED Belum pasti

Wanita Leukositosis berat Gemuk

Kehamilan Polisitemia Suhu badan

Menstruasi Abnormal Protein: Setelah makan

Anemia hipofibrinogen Aspirin

Abnormalitas SDM ( macrositosis)

Abnormal eritrosit(mikrositosis, spherocytosis)

OAINS / NSAID

Faktor tehnis : pengenceran, suhu ruangan

Faktor tehnis: pengenceran darah sampel beku

Peningkatan fibrrinogen (infeksi, inflamasi,keganasan)

tabung LED pendek getaran saat periksa

Implikasi Klinis Perubahan LED

Kadar Meningkat Kadar Menurun

Infeksi Gagal Jantung

Penyakit Kolagen Penyakit Sel sabit

Karsinoma

Kerusakan jaringan

Penyakit Inflamasi

Leukemia

Imnfark Miokard

Mieloma multiple

Penyakit Gout

Nefritis

Pneumonia

Sifilis

Tokesemia

Reumatoid Artritis

Intrepetasi Peningkatan LED

Asimptomatik

Analisis harus hati-hatiPemeriksaan berlebihan tidak diindikasikanKeadaan ini tidak mempunyai kontribusi untuk deteksi pd asimptomatikLED > 100 : infeksi, keganasan atau penyakit inflamasi.( PPV 95 % )

Simptomatik

Rekomendasi : sbg pemeriksaan penunjang tambahan dalam membantu diagnosis penyakit infeksi, artriris reumatoid, tuberkulosis, osteomielitis.

LED

Positif palsu Anemia dengan penuruan

jumlah eritrosit. ( 1 % Ht turun pe ningkatan LED 1 mm/jam)

Coating ertrosit + antibodi inkomplet

Hipoalbuminemia Hiperlipoproteinemia hipergamaglobulinemia

Negatif Palsu Polisitemia Hemoglobinopathy Agamaglobulinemia Hipofibrinogenmia ( DIC,

congenital afibrinogenmia )

Kesimpulan

Pemeriksaan LED :murah, sederhana, tidak dapat secara tunggal utk diagnosis

Tidak spesifik, tp jika > 100 : PPV 95 %

Dapat digunakan dalam evaluasi penyakit inflamasi

C-Reaktif Protein ( CRP)

Pendahuluan

Fungsi ManfaatInfeksibakteri

ManfaatDalamklinis

Pendahuluan

Keadaan inflamasi/kerusakan jaringan akutprotein fase akut meningkat( seruloplasmin, Protein C reaktif)

CRP dipakai diagnosis proses peradangan, infeksi atau , kerusakan jaringan, dapat meningkat sampai 100 x / >

Manfaat pemeriksaan CRP dalam klinis

1

2

3

Test penyaring pada kelainan organik Penilaian akrtifitas penyakit inflamasi : demam reumatik

Diagnosis dan penanganan infeksiDiagnosis banding / klaisfikasi penyakit inflamasi : SLE-Demam Reumatik

Evaluasi Infark miokard akut

Manfaat CRP pd Infeksi Bakteri Akut

Meningitis Bakteremia Demam Tifoid

Inf bakteri > virus(p<0.001)

Septikemia pasca operasiPerbandingan antara kultur (+), kultur (-) dg klinis (+),

infeksi lain

Menurun pd 7 hari (infeksi bakteri)

Sensitifitas 89 %Kadar CRP paling tinggi pd

kultur (+)

Kesimpulan Spesifisitas 73 % Sensitifitas 68 %

Membedakan infeksi bakteri atau virus

CRP > 10 mg/dL Spesifisitas 58 %

Evaluasi pengobatanPenyebab lain dapt

maningkatkan CRP telah disingkirkan

CRP bisa membantu diagnosis Demam Tifoid

khususnya daerah endemis

Bedakan bakteri dan virus Pemeriksaan cukup

spesifik untuk mendeteksi infeksi

sensitifitas 100 %

Spesifisitas 94 %

Perbandingan hasil pemeriksaan LED, lekosit dan CRP

CRP LED Lekosit

Sensitifitas 100 % 78.1 % 21.4 %

Nilai Prediksi negatif 100 % 98 % 96.4 %

Spesifisitas 95.8 % 38.1 % 76.8 %

Nilai Prediksi positif 48.4 % 4.4 % 3.2 %

1. Pendahuluan Indications for Use of PCT

Monitoring patients at risk of systemic bacterial infection

Assess severity of septic processesPrognosis – response to therapyAssess Fever of Unknown Origin (FUO)

PCT:Clinical and Scientific Interest

450 papers

230 papers in Medline

100 Intensive Care Medicine

16 Transplantation

15 Pediatry

10 Neonatology

8 Surgery

6 Hematology

PCT Monograph Thieme Publisher

PCT Supplement Intens. Care Med

PCT in Medline

Year

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002P

ublic

atio

ns

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Procalcitonin Reference Ranges

Normal subjects <0.5

Chronic inflammatory processes and autoimmune diseases

<0.5

Viral infections <0.5

Mild to moderate localized bacterial infections

<0.5

SIRS, multiple trauma, burns 0.5 – 2

Severe bacterial infections, sepsis, multiple organ failure

>2 (often 10 – 100)

PCT (ng/mL)

Penelitian-penelitianPengarang Topik Sensitivit

asSpesivisitas

G.CristelleFrance-2007

Constribution of procalcitonin to OB detection in children(3-36 months-fever )

100 % +LR2.6 ( 2 )

61.9 %-(0 )

T.ShudinUK - 2005

Is procalcitonin useful in early diagnosis of serious bactrerial infection in children

50 %+ (3.5 )

85.9%- (0.58)

F.LecrecFrance-2002

Procalcitonin is a prognostic marker in children with meningococcal septic shock

Syok (+)291.2±197p<0.001

Syok (-)19.7 ±23

2. Infeksi pada anak

Infeksi Bakteri

Deteksi dini ?????

Neonatal infection

Meningitis

ISK

Pneumonia

Ocult bacteremia

Sepsis

Infeksi / sepsis pada neonatus

Sindrom klinis dari penyakit sistemik akbat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan.

Penyebab : bakteri, virus , jamur. Insiden : 1-10 diantara 1000 kelahiran hidup Mortalitas : 13-50 % Tanda awal : tidak spesisfik Pengelolaan : skrining sepsis & pengelolaan terhadap

faktor risiko. Terapi awal segera ( tanpa menunggu hasil kultur)

Serum Pct concentrations in term delivering mothers and their

healthy offspring

Latar belakang : konsentrasi Pct neonatal infeksi ?

Pct diperiksa 24 &

48 jam (lahir)

Ibu( Pct )

Bayi( Pct )

p

sehat < 0.01

Koloni GB SPecah ketuban > 18 jam

< 0.05

< 0.01

Meningitis Bakterialis

Peradangan selaput otak yang disebabkan oleh bakteri patogen.

Morbioditas dan mortalitas signifikan (dunia) Harus segera ditangani ( emergensi) Kecurigaan klinis meningitis sangat dibutuhkan untuk

diagnosis, jika tidak terdeteksi mengakibatkan kematian.

Prospective use of PCT: Reduction of hospital stay for antibiotic treatments : Cost

savings ~29.000 Euro/ 2 months*

PCT group 60 patients hospitalised for

viral meningitis when PCT < 0.5ng/ml AB

treatment was stopped if no bacteriological or clinical suspicion for bacterial origin

AB treatment: 17/60 patients in emergency room

35 days hospital stay for AB treatment

Control group 41 patients (1995-1996)

hospitalised for viral meningitis

Meningitis was considered viral if bacterial cultures were negative in day 4 and IFN-a or PCR was positive

AB treatment: 19/41 in emergency room

71 days hospital stay for antibiotic treatment

*Menager C. et al. ESPID 26-28 March, Istanbul, 2001

Infeksi Saluran Kemih

Pertumbuhan bakteri dalam saluran kemih Diagnosis : ≥ 100.000 unit koloni /ml urin segar Angka kejadian :

Neontaus : 1-3 % Anak : 1.1 % ( laki-laki )

3.5 % ( perempuan ) Diagnosis cepat dan akurat dapat mencegah penderita

iSK drai komplikasi pembentukan parut ginjal dengan segala konsekuensi jangka panjang ( hipertensi, GGK )

Penelitian ISK

• Belgia : anak < 14 tahun dengan ISK ( 63 anak)

• Kelainan : 1.5 ng/ml ( Pct) 99 mg/l (CRP) (p =0.42)

Normal : 1.1 ng/ml (Pct) 75 mg/l ( CRP) (p=0.25 )

Setelah dievaluasi : Total Pct untuk reversibel dan

Not reversibel p = 0.3

Pneumonia

Infeksi akut parenkim paru. Masalah diberbagai negara ( berkembang-Indonesia) Mortalitas dan morbiditas (tertinggi– balita) Penyebab : virus dan bakteri

Penelitian Pneumonia

• 132 pasien

• Penyebab : 25 Pneumokok ( > 1 ng/L 40 % )

13 Pneumolkok dan virus ( 12-15 %) 17 virus

p < 0.05

• Procalcitonin > anak > 2 tahun

• Sensitivitas : 55 % Spesivisitas : 88 %

• Walaupun Pct labih tinggi pada pneumonia bakteri

tetapi belum bisa membedakan secara nyata antara virus dan bakteri.

Occult bacteremia

Didapatkan demam, tanpa fokus yang jelas ( Fever Uncertain Source / FUS )

Termasuk dari Serious Bacterial Infection ( SBI )atau Infeksi Bakteri Serius ( IBS)

Sering pada anak usia < 3 bulan Sebagian besar dari FUS penyebabnya virus, sebagian

kecil bakteri tetapi berupa IBS. Deteksi awal dan penanganan segera kearah Occult

bacteremia dapat menurunkan angka kematian

RESULT

874 patients: ≤ 90 days + fever

160 excluded

201 patients: procalcitonin not

checked

No MeningitisNo Bacterial Gastroenteritis

No Definite Pneumonia

Clinical Parameter DEFINITE

SBIDEFINITE & POSSIBLE

SBI

NO SBIP

Definite SBI vs

NO SBI

DEF + POS

SBI vs NO SBI

Age (day) 47 ± 26 44 ± 25 51 ± 23 o.34 0.069

Max Temp 38.9 ± 0.72 38.9 ± 0.67 38.6 ± 0.45 0.003 0.004

Clinical Impression Score

4 4 4 0.22 0.42

Leukocyte 15.9 ± 8.7 14.4 ± 7.9 11.2 ± 2.8 <.001 <.001

Neutrophil 9.6 ± 8.7 8.1 ± 6.4 4.7 ± 2.8 <.001 <.001

Procalcitonin 2.21 ± 3.89 2.48 ± 4.59 .38 ± 1.04 <.001 <.001

Procalcitonin Value in SBI and non SBI

Through ROC curve:

DEFINITE SBI vs NO SBI

Cutoff value 0.12 Sens : 96.7 %

Spes : 30.3%

NPV : 98.3%

Negative Likelihood ratio 0.11

DEFINITE + POSSIBLE SBI vs NO SBI

Cutoff value 0.12 Sens : 95.2%

Spes : 25.5 %

NPV : 96.1 %

Negative Likelihood ratio 0.19

DISCUSSION

Identification of SBIPhiladelphia Criteria

Sens 98%NPV 97.1 - 99.7 %

Rochester CriteriaSens 92%

NPV 97.3 - 98.9 %

Using WBC > 15.000Sens 45 - 52%NPV 78 - 79 %

Using CRPSens 79 %

NPV 79 - 91 %

Other Procalcitonin investigations in children: Focused on identifying bacterial infection Discriminating bacterial from viral causes of

meningitis and pneumonia Distinguishing pyelonephritis from cystitis Predicting bacteremia in febrile netropenia Identifying serious infection among outpatient

Previous studies included infants <3 months of age, but NO separate analysis

Lacour et.al.

Comparing markers of SBI in children 7 days – 36 months

Sens (%) Spes (%)

Procalcitonin(cutoff point 0.9)

93 78

CRP 89 75

IL 6 79 66

Sepsis

IRO-Concept in SepsisToronto Round table meeting, 25/26 10.2000

Current System

ACCP/SCCM

Definition Infection Clinical signs of

inflammation• Fever, Tachycardia,

Tachypnoe, Leukocytosis Organ dysfunction

Proposed System

IROI = Infection

• localized / systemic / necrotizing infection

R = Response• biochemical markers• mild / moderate• inflammation

O = Organ dysfunction• moderate MOF• severe MOF

Infection Response Organ dysfunction

A new sepsis concept*Points

PCT 9 IL-6 9 WBC 5 HLA-DR 4 Protein C 4 CRP 3 IL-10 3 IL-8 3 HMG-1 2 D-Dimer 2 e-Selectin 2

Points Tissue factor 2 TNF 2 Thrombocytes 2 Cholesterol 1 Elastase 1 C3a 1 IL-1ra 1 Thrombomodulin 1 Neopterin 1 Cortisol 1

* 80 possible sepsis biomarkers

What test can help diagnose and estimate the severity of sepsis

Dari seluruh pasien dengan “ critically ill “ –sepsis ( 50 % terinfeksi )

Tatalaksana antara lain segera diberikan antibiotik. ( lebih cepat lebih baik)

Sisi lain : Pemberian antibiotik ( kombinasi/ deescalating) diperlukan pada pasien critically ill- jika ternyata tidak ada infeksi berat---memicu resistensi antimikroba.

Oleh karena itu diperllukan suatu test deteksi dini terinfeksi bakteri.

L.Jacques.Jornal de Pediatrica.Vol 83.no 4. 2007

Procalcitonin in children with sepsis and septic shock

Metode : umur 1 bulan-14 tahun. Pasien PICU dengan sepsis. Jan 2004-Des 2005.

Procalcitonin diperiksa 1 dan 12 jam Pembagian :

< 0.5 ng/mL : tidak sepsis ≥0.5 – <2 ng/mL: kearah sepsis ≥ 2 - < 10 ng/mL :inflamasi sistemik > 10 ng/mL: syok sepsis

Hasil : SSG( Sepsis Syok Group) : SG (Sepsis Group ) 35.15 ng/mL (40.5-28.7) : 18.6 ( 21.4-10.2) p < 0.05

Fioretto JR. Jornal de Pediatrica.2007

Peran Procalcitonin

Procalcitronin dapat untuk memonitor kearah infeksi bakteri sistemik

Mengetahui berat ringannya sepsis

Mengetahui kemajuan terapi ( hasil pemberian antibiotik )

Mengetahui sedini mungkin kasus Fever Uncertain Source ( kearah IBS )

Kesimpulan

• Penyakit infeksi pada anak dengan berbagai variasi membutuhkan ketajaman klinis seorang pediatrician• Diagnosis penyakliot infeksi tidak lepas dari pemeriksa- an penunjang• Selain dilakukan biakan darah sebagai Gold standart ada beberapa test yang dapat mengetahui kearah in- feksi bakteri.• Procalcitonin salah satu yang dapat mendeteksi kearah infeksi bakteri ( khususnya pada pasien yang tidak khas pada saat masuk ( terutama bayi < 3 bulan)

Company Logowww.themegallery.com

Contents

Pengenalan Penyakit Infeksi

Pendekatan Diagnosis Penyakit Infeksi

Laboratorium - Infeksi

Kesimpulan

Company Logo

Kesimpulan

Perlunya pemahaman tentang penyakit infeksi yang lengkap

Lekosit, LED, CRP dan Procalsitonin dapat digunakan sebagai marker infeksi

Keputusan penggunaan laboratorium harus melihat secara keseluruhan dari segi pasien, penyakit dan sarana yang ada.

www.themegallery.com

LOGO

www.themegallery.com