kuisioner lmmpi dan who-qol.docx
Post on 29-Nov-2015
67 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur : _____tahun
Jenis kelamin : L / P*
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
SETUJU / MENOLAK*
Untuk berpartisipasi secara sukarela sehubungan dengan penelitian mahasiswa yang
berjudul “Perbandingan Keefektifan Psikoterapi Kelompok dan Individual pada Pasien
Ketergantungan NAPZA” yang dilaksanakan guna melengkapi syarat memperoleh gelar
sarjana di Fakultas Kedokteran UNS. Dimana tujuan, manfaat, dan tata cara penelitian
tersebut telah cukup dijelaskan oleh peneliti dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Surakarta, 2013
Yang memberikan penjelasan Yang Menyetujui,
Diwiasti F. Yasmin (..............................................)
*) lingkari salah satu yang perlu
SKALA L-MMPI
PETUNJUK : Berilah tanda (x) pada kolom jawaban (ya) bila anda setuju dengan
pernyataan tersebut, dan berilah tanda (x) pada kolom jawaban (tidak) bila
anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut.
No Pernyataan Ya Tidak
1. Sekali-kali saya berpikir hal yang buruk untuk diutarakan
2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau
mencaci maki
3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar
4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat kabar harian
5. Saya kadang-kadang marah
6. Apa yang dapat saya kerjakan hari ini kadang-kadang saya
tunda sampai besok
7. Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang saya
mudah tersinggung
8. Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika
bersama orang lain
9. Bila saya yakin tidak seorang pun yang melihatnya,
mungkin sekali-kali saya akan menyelundup menonton
tanpa karcis
10. Saya akan lebih senang menang daripada kalah dalam
suatu permainan
11. Saya ignin mengenal orang-orang penting karena dengan
demikian saya merasa menjadi orang penting juga
12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal
13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain
14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya
kenal dalam suatu pemilihan
15. Sekali-kali saya ingin tertawa juga mendengar lelucon
porno
SKALA QUALITY OF LIFE
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-
hal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda
tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan, pikiran pertama yang muncul pada
benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian
anda. Pertanyaan berikut adalah tentang apa yang anda pikirkan mengenai kehidupan anda
pada empat minggu terakhir.
Sangat
burukBuruk Biasa saja Baik
Sangat
baik
1. Bagaimana menurut anda
kualitas hidup anda?
Sangat tdk
memuaska
n
Tidak
memuaskanBiasa saja Memuaskan
Sangat
memuaskan
2. Seberapa puas anda terhadap
kesehatan anda?
Tdk sama
sekaliSedikit
Dalam
jumlah
sedang
Sangat
sering
Dalam
jumlah
berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai kebutuhan
anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati
kehidupan anda?
6. Seberapa jauh anda merasa
hidup anda berarti?
7. Seberapa jauh anda mampu
berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman
anda rasakan dalam kehidupan
sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan
tempat anda tinggal? (berkaitan
dengan sarana dan prasarana)
Tdk sama
sekaliSedikit Lumayan Seringkali
Sepenuhnya
dialami
10. Apakah anda memiliki
kebugaran yang cukup untuk
beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi
kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda
dari hari ke hari?
14. Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang-
senang / rekreasi?
Sangat
burukBuruk Biasa saja Baik
Sangat
baik
15. Seberapa baik kemampuan anda
dalam bergaul?
Sangat tdk
memuaskan
Tdk
memuaskanBiasa saja Memuaskan
Sangat
memuaskan
16. Seberapa puaskah anda dengan
tidur anda?
17. Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda bekerja?
19. Seberapa puaskah anda
terhadap diri anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan
hubungan personal / sosial
anda?
21. Seberapa pusakah anda dengan
kehidupan seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang anda peroleh
dari teman anda?
23. seberapa puaskah anda dengan
kondisi tempat anda tinggal
saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dengan
akses anda pada layanan
kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda dengan
transportasi yang harus anda
jalani?
Tidak
pernahJarang
Cukup
sering
Sangat
seringSelalu
26. Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti
kesepian, putus asa, cemas, dan
depresi?
top related