kuesioner hiv dan aids 5 may
Post on 06-Jan-2016
59 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 1/6
Lampiran 1
KUESIONER
EVALUASI SISTEM SURVEILANS HIV DAN AIDS
DINAS KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2014
Pengelola Sure!lan" Pu"#e"$a"
1% Da&a u$u$
Nama puskesmas:
Alamat:
Pelaksana surveilans HIV dan AIDS
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Pendidikan terakhir :
4. ama !ertu"as :
#. Ja!atan :
$. Ja!atan lain :1%&&&&&&&&
2%&&&&&&&&.
3%&&&&&&&&&
1% INPUT
A%Man
1. Se'ak kapan anda men'adi peme"an" pr("ram HIV)AIDS dan I*S +.......,ahun
2. -erapa (ran" peme"an" pr("ram HIV)AIDS dan I*S di Pukesmas +...........(ran"
Se!utkan latar !elakan" pendidikanna........
3. Apakah anda pernah mendapatkan Pelatihan pr("ram HIV)AIDS dan I*S+
a. Pernah
!. tidak pernah
Jika 'a/a!an 0a% dilan'utkan ke pertanaan n( 4. Jika 'a/a!an 0!% dilan'ut ke pertanaan n(
$
1
7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 2/6
Lampiran 1
4. -erapa kali anda men"ikuti pelatihan +.........kali
apan :
Dimana :
#. Siapa an" menelen""arakan pelatihan+
a. Pusat . H5
!. Dinkes Pr(pinsi d. ainna se!utkan&&&&..
$ . Apakah anda merasa perlu dan !utuh pelatihan untuk menin"katkan kemampuan anda+
a. Perlu !. ,idak perlu
Alasan&&&&&&&&&&&&
B% Mone'
1. Apakah ada dana dalam pelaksanaan ke"iatan HIV)AIDS dan I*S +
a. 6a
!. ,idak
Jika 'a/a!an 76a8 dilan'utkan pada pertanaan n(m(r 2 'ika 'a/a!an 7tidak8 maka
dilan'utkan ke p(int MATERIAL
2. e"iatan surveilans apa sa'a an" di danai +
Se!utkan....................................................................
3. 9ntuk melakukan ke"iatan HIV)AIDS dan I*S Dana an" di!utuhkan apa menukupi+
a. 6a
!. ,idak
4. Dari mana sum!er pendanaan ke"iatan surveilans an" anda per(leh+
a. AP-N
!. AP-D
. undin"
d. ainna se!utkan
(% Ma&er!al
1. Peran"kat an" diper"unakan dalam men"umpulkan data meliputi+
a. Peran"kat (mputer
2
7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 3/6
Lampiran 1
!. -uku ;ekapan
. HP
d. S(<t/are (mputer 0 se!utkan%&&&&&&&..
e. ainna se!utkan
2. Apakah peran"kat an" tersedia !isa diman<aatkan +
a. 6a
!. ,idak
3. Apakah Puskesmas telah meliki akses ke SIHA+
a. 6a
!. ,idak
4. Apakah semua Puskesmas an" meiliki akses ke SIHA memiliki k(neksi Internet an"
sta!il+
a. 6a
!. ,idak
Alasanna+
#. Apakah peran"kat an" tersedia di"unakan khusus untuk ke"iatan surveilans atau
diampur den"an ke"iatan an" lain+
$. Apakah semua petu"as !isa men""unakan peran"kat an" tersedia+
a. 6a
!. ,idak
=. Data an" dikumpulkan Puskesmas dan ;S untuk pelap(ran ke Dinkes Sid(ar'( meliputi
apa sa'a+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%
a. (rm V>,
!. (rm PI,>
. I*Sd. PPIA
e. JSS
<. *etadh(n". (rm Pera/atan A;,
h. Dukun"an 5DHA
i. Surveilans AIDS '. D(n(r Darah
k. Ser( surveilans HIV)AIDS?Si<ilis
3
7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 4/6
Lampiran 1
@. Apakah Puskesmas memiliki <(rmat terse!ut
a. 6a
!. ,idak
. Apakah ada kendaraan (perasi(nal an" menun'an" ke"iatan HIV)AIDS dan I*S+
Jika a Se!utkan......
D% METHODE
1. Apakah dalam pelaksanan ke"iatan surveilas dilakukan ke"iatan surveilans akti<+
a. 6a !. ,idak
Jika a ke"iatanna meliputi apa sa'a+..............................
-erapa kali dalam satu !ulan),ahun+............................................
2. Adakah peraturan dan ke!i'akan an" di"unakan se!a"ai landasan dalam ke"iatan HIV)AIDS
dan I*S+
a. Ada !. ,idak ada
Jika ada se!utkan&&&&&&&&&&&&&&.
3. Adakah ada S5P)!uku ped(man an" di"unakan se!a"ai landasan dalam ke"iatan HIV)AIDS
dan I*S di Dinas esehatan Sid(ar'(+
a. Ada !. ,idak ada
Jika ada se!utkan
4. Pr(ses pelap(ran seara (nline melalui SIHA apakah !er'alan lanar+
a. 6a
!. ,idak apa sa'a kendalana+
#. Apakah semua puskesmas memiliki akses terhadap SIHA+
a. 6a
!. ,idak
$. Apa semua Puskesmas an" memiliki akses kes SIHA men"isi (rm (nline sama den"an <(rm
manual
a. 6a
!. ,idak
Jika tidak permasalahanna terletak pada apa+
PROSES )an Ou&*u&
4
7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 5/6
Lampiran 1
1. Sum!er data an" dikumpulkan !erasal dari+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%%
a. Pustu)-P PI,> e.ainnase!utkan..&&..
!. linik V>, d. *(!ile V>,
2. Data an" terkumpul meliputi apa sa'a+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%
a. V>, ) , !. PI,>) ,IP
. I*S
d. P*,>,)PPIAe. JSS
<. *ethad(n
". Pera/atan Pasien HIV B A;,
h. Dukun"an 5DHAi. asus AIDS
'. (la!(rasi ,-?HIV 0teratat dalam <(rm pera/atan pasien HIV B A;,%
k. Ser( Surveilans HIV?Si<ilis
3. Apakah ada !atas /aktu pen"umpulan data)lap(ran an" di!erikan (leh dinas
kesehatan ka!upaten+a. Ada !. ,idak
4. Jika ada setiap peri(de apa+
a. -ulanan . Semester !. ,rimester d. ,ahunan
#. Apakah data dik(mpilasikan terle!ih dahulu se!elum di lap(rkan+
a. 6a !. ,idak
Jika a apakah 1. -erdasarkan 5ran"+ a....................
!...................
2. !erdasarkan ,empat3. !erdasarkan ilaah
$. Apakah data an" sudah terkumpul selalu di(lah+a. 6a 0lan'ut n( =% !. ,idak 0lan'ut n( @%
=. -a"aimana ara pen"(lahanna+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%
a. Dalam !entuk ta!el . Dalam !entuk peta
!. Dalam !entuk "ra<ik d. ainnase!utkan&&&&&&&&&@. Apa alasan data tidak di(lah+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%
a. ,idak tahu ara pen"(lahanna
!. -e!an ker'a an" lain terlalu !anak . ,idak perlu
d. ainnase!utkan&&&&&&&
. Apakah data an" terkumpul selalu dianalisis+a. 6a !. ,idak
1C. Apakah ada pr(sedur tetap pen"(lahan dan analisa data dari dinas kesehatan
ka!upaten+
5
7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 6/6
Lampiran 1
a. Ada !. ,idak ada
11. Siapakah petu"as an" men"analisis data+
a. Petu"as lainna !. Sta< ,9
. ainnase!utkan&&&&&&&&
12. Apakah data an" telah di(lah dilap(rkan ke dinkes ka!upaten+a. 6a !. ,idak
13. Dalam !entuk apa lap(ran dilap(rkan+a. Seara lisan
!. ,ertulis
. ainna se!utkan&&&&&&&&.
14. Apakah data an" telah dianalisis dise!arluaskan+a. 6a !. ,idak
1#. epada siapa sa'a data terse!ut dise!arluaskan+
a. epala desa d. lintas sekt(r
!. >amat e. ainnase!utkan&&&&&&&&&. Instansi terkait
1$. Dalam !entuk apa data dise!arluaskan+a. Pertemuan)seminar
!. ainnase!utkan&&&&&&&&
1=. Selama men'alankan ke"iatan surveilans penakit HIV dan AIDS apakah adakelemahan atau ham!atan an" saudara alami+
a&&&&&&&&&&&..
!.&&&&&&&&&&&..
.&&&&&&&&&&&..1@. Apa an" men'adi pene!a! utama ham!atan terse!ut+
a...............................................
!.............................................. ..............................................
1. s(lusi apakah an" se!aikna dilakukan untuk men"atasi ham!atan terse!utterse!ut+a&&&&&&&&&&&..
!.&&&&&&&&&&&..
.&&&&&&&&&&&..
2C. Harapan anda terhadap pr(ses surveilans P2 HIV dan AIDS untuk tahun depan+ a..............................................
!..............................................
..............................................
6
top related