kuesioner
Post on 03-Jan-2016
92 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Lampiran 4
PERMOHONAN KEPADA CALON RESPONDEN
Kepada Yth :Calon RespondenDi
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tanga dibawah ini adalah mahasiswa Akademi
Kebidanan Pasaman Barat yang bermaksud mengadakan penelitian :
Nama : Fitri Angriani
NIM : 0901136
Alamat : Talu
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan tingkat
pengetahuan dan motivasi Ibu hamil dengan perilaku mendapatkan imunisasi TT
2 di wilayah kerja Puskesmas Talu Kecamatan Talamau Tahun 2012”
Penelitian ini tida akan merugikan responden, karena kerahasiaan semua
informasi yang diberikan akan dijaga. Apabila anda menyetujui, dengan ini saya
memohon kesediaan responden untuk menandatangani lembar persetujuan dan
menjawab pertanyaan yang diajukan.
Atas kesediaan dan kerja sama saudari sebagai responden, saya ucapkan
terima kasih
Pasaman Barat , April 2012
Peneliti
(Fitri Anggraini)
Lampiran 5
Surat Persetujuan
(Inform Consent)
Setelah saya mendengar penjelasan dari peneliti akan maksud dan tujuan
penelitian, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, yang dilakukan
oleh saudari Fitri Angriani, Mahasiswa Akademi Kebidanan Pasaman Barat
dengan judul “Hubungan tingkat pengetahuan dan motivasi ibu hanmil
dengan perilaku mendapatkan imunisasi TT 2 di wilayah kerja Puskesmas
Talu Kecamatan Talamau Tahun 2012”
Demikianlah surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela dan
tampa paksaan dari siapapun.
Pasaman Barat , Mei 2012
Responden
(......................................)
Lampiran 6
KUESIONER
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN MOTIVASI IBU HAMIL DENGAN PRILAKU MENDAPATKAN IMUNISASI TT 2
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALU KECAMATAN TALAMAU TAHUN 2012
Kode Sampel
A. Identitas RespondenInisial :
B. Pertanyaan
Pengetahuan
1. Imunisasi adalah a. Suatu upaya untuk mendapatkan kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit
dengan memasukkan kuman yang sudah dilemahkan/dimatikan (1)b. Daya tahan tubuh (0)c. Vaksin (0)
2. Imunisasi aktif adalaha. Tubuh membuat zat anti bodi sendiri setelah suatu rangsangan dari luar
tubuh (1)b. Tubuh tidak membuat zat anti bodi sendiri (0)c. Bawaan sejak lahir (0)
3. Apakah saudari/ibu pernah mendengar imunisasi TT?a. Pernah (1)b. Tidak Pernah (0)
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama
2. Berikan tanda (X) atau (V) pada jawaban yang anda anggap benar
3. Kuesioner yang telah diisi harap dikembalikan kepada peneliti
4. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti/meragukan silahkan tanyakan kepada peneliti
TERIMA KASIH DAN SELAMAT MENGISI
4. Imunisasi tetanus toksoid untuk mencegah penyakit?a. Tetanus (1)b. TBC (0)c. Tipus (0)
5. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) diberikan melalui ?a. Suntik (1)b. Oral/ ditelan (0)c. Tetes (0)
6. Sasaran utama pemberian imunisasi TT adalah a. Wanita usia subur (1)b. Laki-laki (0)c. Lansia (0)
7. Imunisasi TT dapat diperoleh di:a. Posyandu/ Puskesmas/ RS (1)b. Apotek (0)c. Toko Obat (0)
8. Wanita usia subur adalah : a. Wanita berusia 15 – 49 tahun dan punya kemampuan untuk hamil dan
melahirkan (1)b. Wanita yang telah melahirkan lebih dari 1 orang anak (0)c. Wanita yang gemuk (0)
9. Imunisasi TT dikatakan lengkap apabila telah mendapatkan imunisasi sebanyak?a. 5 Kali (1)b. 3 Kali (0)c. 1 Kali (0)
10. Apakah Saudari/ibu pernah mendengar penyakit tetanus neonaturum?a. Pernah (1)b. Tidak pernah (0)
Motivasi
1. Mengapa ibu datang ke posyandu?a. Untuk diimunisasi TT (1)b. Hanya melihat-lihat (0)c. Dibawa teman (0)
2. Mengapa ibu ingin di imunisasi TT?a. Karena dianjurkan orang lain/ bidan/dokter (0)b. Supaya saya terhindar dari penyakit tetanus saat melahirkan (1)
3. Apakah ibu merasa imunisasi TT perlu? (Jawaban boleh lebih dari satu)a. Karena saya ingin anak saya sehat saat lahir. (1)b. Karena takut dengan penyakit tetanus (1)c. Tadak tahu (0)d. Lain-lain........................
4. Apakah ibu akan mencari ke tempat lain apabila vaksin TT habis di tempat ibu tinggal sementara ibu telah waktunya diimunisasi TT?a. Ya (1)b. Tidak (0)
5. Apakah ibu merasa akan ada manfaat imunisasi TT untuk diri ibu?a. Ya (1)b. Tidak (0)
6. Apakah ada yang menyuruh ibu untuk di imunisasi TT?a. Ada (0)b. Tidak ada (1)
7. Apakah keinginan untuk diimunisasi TT adalah keinginan ibu sendiri?a. Ya (1)b. Tidak (0)
8. Apakah ada dukungan dari suami/keluarga/teman kepada ibu untuk mengimunisasikan diri ibu?a. Ada (1)b. Tidak ada (0)
9. Apakah ibu merasa akan ada manfaat imunisasi TT untuk janin ibu?a. Ada (1)b. Tidak ada (0)
10. Apakah ibu ingin diimunisasi karena takut pada penyakit tatanus?a. Ya (1)b. Tidak (0)
Imunisasi TT 2
1. Apakah pada saat hamil ibu ada mendapatkan imunisasi TT 2 kali?
a. Ya (1)b. Tidak (0)
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN MOTIVASI IBU HAMIL DENGAN PRILAKU MENDAPATKAN IMUNISASI TT 2
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALU KECAMATAN TALAMAU TAHUN 2012
No Variabel Jumlah Pertanyaan/Pernyataan
1 Pengetahuan 10 buah
2 Motivasi 10 buah
3 Imunisasi TT 2 1 Buah
top related