Lampiran 4

PERMOHONAN KEPADA CALON RESPONDEN

Kepada Yth :Calon RespondenDi

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tanga dibawah ini adalah mahasiswa Akademi

Kebidanan Pasaman Barat yang bermaksud mengadakan penelitian :

Nama : Fitri Angriani

NIM : 0901136

Alamat : Talu

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan tingkat

pengetahuan dan motivasi Ibu hamil dengan perilaku mendapatkan imunisasi TT

2 di wilayah kerja Puskesmas Talu Kecamatan Talamau Tahun 2012”

Penelitian ini tida akan merugikan responden, karena kerahasiaan semua

informasi yang diberikan akan dijaga. Apabila anda menyetujui, dengan ini saya

memohon kesediaan responden untuk menandatangani lembar persetujuan dan

menjawab pertanyaan yang diajukan.

Atas kesediaan dan kerja sama saudari sebagai responden, saya ucapkan

terima kasih

Pasaman Barat , April 2012

Peneliti

(Fitri Anggraini)

Lampiran 5

Surat Persetujuan

(Inform Consent)

Setelah saya mendengar penjelasan dari peneliti akan maksud dan tujuan

penelitian, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, yang dilakukan

oleh saudari Fitri Angriani, Mahasiswa Akademi Kebidanan Pasaman Barat

dengan judul “Hubungan tingkat pengetahuan dan motivasi ibu hanmil

dengan perilaku mendapatkan imunisasi TT 2 di wilayah kerja Puskesmas

Talu Kecamatan Talamau Tahun 2012”

Demikianlah surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela dan

tampa paksaan dari siapapun.

Pasaman Barat , Mei 2012

Responden

(......................................)

Lampiran 6

KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN MOTIVASI IBU HAMIL DENGAN PRILAKU MENDAPATKAN IMUNISASI TT 2

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALU KECAMATAN TALAMAU TAHUN 2012

Kode Sampel

A. Identitas RespondenInisial :

B. Pertanyaan

Pengetahuan

1. Imunisasi adalah a. Suatu upaya untuk mendapatkan kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit

dengan memasukkan kuman yang sudah dilemahkan/dimatikan (1)b. Daya tahan tubuh (0)c. Vaksin (0)

2. Imunisasi aktif adalaha. Tubuh membuat zat anti bodi sendiri setelah suatu rangsangan dari luar

tubuh (1)b. Tubuh tidak membuat zat anti bodi sendiri (0)c. Bawaan sejak lahir (0)

3. Apakah saudari/ibu pernah mendengar imunisasi TT?a. Pernah (1)b. Tidak Pernah (0)

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama

2. Berikan tanda (X) atau (V) pada jawaban yang anda anggap benar

3. Kuesioner yang telah diisi harap dikembalikan kepada peneliti

4. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti/meragukan silahkan tanyakan kepada peneliti

TERIMA KASIH DAN SELAMAT MENGISI

4. Imunisasi tetanus toksoid untuk mencegah penyakit?a. Tetanus (1)b. TBC (0)c. Tipus (0)

5. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) diberikan melalui ?a. Suntik (1)b. Oral/ ditelan (0)c. Tetes (0)

6. Sasaran utama pemberian imunisasi TT adalah a. Wanita usia subur (1)b. Laki-laki (0)c. Lansia (0)

7. Imunisasi TT dapat diperoleh di:a. Posyandu/ Puskesmas/ RS (1)b. Apotek (0)c. Toko Obat (0)

8. Wanita usia subur adalah : a. Wanita berusia 15 – 49 tahun dan punya kemampuan untuk hamil dan

melahirkan (1)b. Wanita yang telah melahirkan lebih dari 1 orang anak (0)c. Wanita yang gemuk (0)

9. Imunisasi TT dikatakan lengkap apabila telah mendapatkan imunisasi sebanyak?a. 5 Kali (1)b. 3 Kali (0)c. 1 Kali (0)

10. Apakah Saudari/ibu pernah mendengar penyakit tetanus neonaturum?a. Pernah (1)b. Tidak pernah (0)

Motivasi

1. Mengapa ibu datang ke posyandu?a. Untuk diimunisasi TT (1)b. Hanya melihat-lihat (0)c. Dibawa teman (0)

2. Mengapa ibu ingin di imunisasi TT?a. Karena dianjurkan orang lain/ bidan/dokter (0)b. Supaya saya terhindar dari penyakit tetanus saat melahirkan (1)

3. Apakah ibu merasa imunisasi TT perlu? (Jawaban boleh lebih dari satu)a. Karena saya ingin anak saya sehat saat lahir. (1)b. Karena takut dengan penyakit tetanus (1)c. Tadak tahu (0)d. Lain-lain........................

4. Apakah ibu akan mencari ke tempat lain apabila vaksin TT habis di tempat ibu tinggal sementara ibu telah waktunya diimunisasi TT?a. Ya (1)b. Tidak (0)

5. Apakah ibu merasa akan ada manfaat imunisasi TT untuk diri ibu?a. Ya (1)b. Tidak (0)

6. Apakah ada yang menyuruh ibu untuk di imunisasi TT?a. Ada (0)b. Tidak ada (1)

7. Apakah keinginan untuk diimunisasi TT adalah keinginan ibu sendiri?a. Ya (1)b. Tidak (0)

8. Apakah ada dukungan dari suami/keluarga/teman kepada ibu untuk mengimunisasikan diri ibu?a. Ada (1)b. Tidak ada (0)

9. Apakah ibu merasa akan ada manfaat imunisasi TT untuk janin ibu?a. Ada (1)b. Tidak ada (0)

10. Apakah ibu ingin diimunisasi karena takut pada penyakit tatanus?a. Ya (1)b. Tidak (0)

Imunisasi TT 2

1. Apakah pada saat hamil ibu ada mendapatkan imunisasi TT 2 kali?

a. Ya (1)b. Tidak (0)

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN MOTIVASI IBU HAMIL DENGAN PRILAKU MENDAPATKAN IMUNISASI TT 2

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALU KECAMATAN TALAMAU TAHUN 2012

No Variabel Jumlah Pertanyaan/Pernyataan

1 Pengetahuan 10 buah

2 Motivasi 10 buah

3 Imunisasi TT 2 1 Buah