kuesioner
Post on 13-Aug-2015
55 Views
Preview:
TRANSCRIPT
INFORMED CONSENT
Dengan hormat,
Saya Mia Dwi Lestari mahasiswi dari Program Studi Kebidanan (D-III)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani memohon agar Ibu
berkenan menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul “Gambaran
Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di
Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011”.
Adapun tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana
Gambaran Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi
Tubektomi di Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011. Hasil penelitian
ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dan bahan informasi bagi
Puskesmas Cipageran Cimahi Utara untuk melihat satu fenomena yang terjadi
tentang pengetahuan dan persepsi Akseptor KB terhadap kontrasepsi
Tubektomi. Sehingga dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan untuk
peningkatan dalam pelayanan kontrasepsi bagi wanita dimasa yang akan datang
agar lebih sering memberikan pendidikan kesehatan khususnya tentang
kontrasepsi tubektomi.
Penelitian ini menjamin sepenuhnya kerahasiaan dari data yang akan
diberikan oleh responden, namun untuk menjamin keasliannya saya
mengharapkan responden mencantumkan tanda tangan tanpa mencantumkan
nama.
Peneliti
Mia Dwi Lestari
LEMBAR PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ............................. (Dengan Inisial)
Umur : ....................Tahun
Setelah mendapatkan penjelasan tidak merasa keberatan untuk menjadi
responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi
Kebidanan (D-III) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani, atas
nama: Mia Dwi Lestari dengan judul penelitian “Gambaran Pengetahuan dan
Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di Puskesmas
Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011”.
Demikian persetujuan ini Saya buat sejujurnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Cimahi, Juni 2011
(Tanpa Nama)
B. Berilah tanda ceklist (√) pada kolom sesuai jawaban Anda !
KETERANGAN : SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
NO PERNYATAAN JAWABAN
SS S TS STS
1 KB baik untuk kesehatan.
2 Dengan KB akan mensejahterakan ibu, anak, keluarga dan
bangsa.
3 KB sesuai dengan ajaran agama.
4 Banyak anak banyak rezeki.
5 Wanita yang melakukan ber-KB dengan Tubektomi (steril) tidak
ingin punya anak lagi (menentang kodrat sebagai wanita).
6 Wanita yang ber-KB dengan Tubektomi (steril) sama dengan tidak
subur lagi.
7 Wanita yang sudah menggunakan KB Tubektomi (steril) tidak
akan hamil lagi
8 Semua kalangan wanita boleh melakukan Tubektomi (steril).
9 Tubektomi (Steril) ditentang oleh agama
10 Menurut anda, ibu yang menggunakan KB tubektomi (steril) dapat
langsung berhubungan suami istri tanpa menggunakan pengaman
11 Tubektomi (steril) akan mengganggu hubungan seksual
12 KB Tubektomi (steril) aman dibandingkan KB yang lainnya
13 Jika anda memiliki anak perempuan/laki-laki saja sedangkan umur
anda sudah memasuki umur yang beresiko jika terjadi kehamilan,
Tubektomi (steril) adalah KB yang paling tepat untuk anda
14 Jika anda tidak ingin punya anak lagi. Apakah Tubektomi
adalah kontrasepsi yang tepat?
15 Tubektomi (steril) bisa dilakukan tanpa persetujuan suami
16 Tubektomi (steril) dilakukan untuk membatasi jumlah anak
top related