INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Saya Mia Dwi Lestari mahasiswi dari Program Studi Kebidanan (D-III)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani memohon agar Ibu

berkenan menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul “Gambaran

Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di

Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011”.

Adapun tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana

Gambaran Pengetahuan dan Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi

Tubektomi di Puskesmas Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011. Hasil penelitian

ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dan bahan informasi bagi

Puskesmas Cipageran Cimahi Utara untuk melihat satu fenomena yang terjadi

tentang pengetahuan dan persepsi Akseptor KB terhadap kontrasepsi

Tubektomi. Sehingga dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan untuk

peningkatan dalam pelayanan kontrasepsi bagi wanita dimasa yang akan datang

agar lebih sering memberikan pendidikan kesehatan khususnya tentang

kontrasepsi tubektomi.

Penelitian ini menjamin sepenuhnya kerahasiaan dari data yang akan

diberikan oleh responden, namun untuk menjamin keasliannya saya

mengharapkan responden mencantumkan tanda tangan tanpa mencantumkan

nama.

Peneliti

Mia Dwi Lestari

LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................. (Dengan Inisial)

Umur : ....................Tahun

Setelah mendapatkan penjelasan tidak merasa keberatan untuk menjadi

responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi

Kebidanan (D-III) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani, atas

nama: Mia Dwi Lestari dengan judul penelitian “Gambaran Pengetahuan dan

Persepsi Akseptor KB tentang Kontrasepsi Tubektomi di Puskesmas

Cipageran Cimahi Utara Tahun 2011”.

Demikian persetujuan ini Saya buat sejujurnya dalam keadaan sadar dan

tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cimahi, Juni 2011

(Tanpa Nama)

B. Berilah tanda ceklist (√) pada kolom sesuai jawaban Anda !

KETERANGAN : SS : Sangat Setuju

S : Setuju

TS : Tidak Setuju

STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN JAWABAN

SS S TS STS

1 KB baik untuk kesehatan.

2 Dengan KB akan mensejahterakan ibu, anak, keluarga dan

bangsa.

3 KB sesuai dengan ajaran agama.

4 Banyak anak banyak rezeki.

5 Wanita yang melakukan ber-KB dengan Tubektomi (steril) tidak

ingin punya anak lagi (menentang kodrat sebagai wanita).

6 Wanita yang ber-KB dengan Tubektomi (steril) sama dengan tidak

subur lagi.

7 Wanita yang sudah menggunakan KB Tubektomi (steril) tidak

akan hamil lagi

8 Semua kalangan wanita boleh melakukan Tubektomi (steril).

9 Tubektomi (Steril) ditentang oleh agama

10 Menurut anda, ibu yang menggunakan KB tubektomi (steril) dapat

langsung berhubungan suami istri tanpa menggunakan pengaman

11 Tubektomi (steril) akan mengganggu hubungan seksual

12 KB Tubektomi (steril) aman dibandingkan KB yang lainnya

13 Jika anda memiliki anak perempuan/laki-laki saja sedangkan umur

anda sudah memasuki umur yang beresiko jika terjadi kehamilan,

Tubektomi (steril) adalah KB yang paling tepat untuk anda

14 Jika anda tidak ingin punya anak lagi. Apakah Tubektomi

adalah kontrasepsi yang tepat?

15 Tubektomi (steril) bisa dilakukan tanpa persetujuan suami

16 Tubektomi (steril) dilakukan untuk membatasi jumlah anak