kesehatan
Post on 16-Feb-2016
18 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA
AMAN NYAMANNYERI PADA Tn.”B” DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD GENTENG
BANYUWANGI
KARYA TULIS ILMIAH
OLEH :
FITRAH NOOR ABDILLAH
14.401.11.040
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN 2015
ii
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA
AMAN NYAMANNYERI PADA Tn.”B” HIPERTENSI
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD GENTENG
BANYUWANGI
Diajukankepada
Program Studi Diploma III Keperawatan
AkademiKesehatanRustida
Untukmemenuhisalahsatupersyaratan
Dalammenyelesaikan program AhliMadyaKeperawatan
OLEH :
FITRAH NOOR ABDILLAH
14,401.11.040
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
TAHUN 2015
iii
iv
v
vi
KATA PENGANTAR
Denganmengucapkanpujisyukurkehadirat ALLAH SWT
karenahanyadenganrahmat, taufikdanhidayah-Nya, sehinggadapatmenyelesaikan
KaryaTulisIlmiahpenelitiandenganjudul“ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI PADA
Tn.”B” HIPERTENSI DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD GENTENG
BANYUWANGI”dapatsayaselesaikandenganbaiksebagaipersyaratanAkademiku
ntukmenyusun KTI dalamrangkamenyelesaikan Laporan Tugas Akhir (LTA)
Program Studi Diploma III Keperawatan AkademiKesehatanRustida.
Penulisan
KaryaTulisIlmiahinitidaklepasdaribantuandanbimbingandariberbagaipihak,
baikmateri, moral maupun spiritual.
Olehkarenaitupadakesempataninipenulismengucapkanterimakasihkepada :
1. AnisYuliastutik S.Kep.,Ns.,M.Kes.,
selakuDirekturAkademiKesehatanRustida
2. Aripin, S.Kep.,Ns.,M.Kes SelakuPembimbing 1 Proposal
KaryaTulisIlmiah yang
telahmemberikanbimbingandanpengarahandengantekundansabardalampen
yusunanKaryaTulisIlmiahini.
3. Nantiya Pupuh S .S.Kep.Ns.,M,Kep selakuPembimbing 2
KaryaTulisIlmiah yang
vii
telahmemberikanbimbingandanpengarahandengantekundansabardalampen
yusunanKaryaTulisIlmiahini.
4. SemuaDosen Program Studi Diploma III
KeperawatanAkademiKesehatanRustida yang
telahbanyakmemberikanilmukepadapenulissebagaibekaldalampembuatan
KaryaTulisIlmiahini.
5. Kedua orang tuadanseluruhkeluarga yang
telahmemberikandorongandando’auntukkeberhasilanini.
6. Rekan-rekanMahasiswa Program Studi Diploma III KeperawatanRustida
yang telahbanyakmemberikanilmukepadapenulis.
7. Sahabt-sahabatdansemuapihak yang telahmembantupenyusunan
KaryaTulisIlmiahini yang tidakdapat kami sebutkansatupersatu kami
ucapkanbanyakterimakasih.
PenulismenyadaribahwapenyusunanKaryaTulisIlmiahinimasihjauhdarisempur
na, untukitu saran dankritik demi perbaikansangatpenulisharapkan.Dan
semogaKaryaTulisIlmiahinibermanfaatkhususnyabagipenulisdanpembacasertaper
kembanganilmukeperawatanpadaumumnya.
Krikilan, 2015
Penulis
viii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ................................................................................ i
HALAMAN JUDUL ................................................................................... ii
HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... iv
PERNYATAAN ORISINALITAS . ............................................................ v
KATA PENGANTAR ................................................................................. vi
DAFTAR ISI ................................................................................................ viii
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LatarBelakang .................................................................................... 1
B. RumusanMasalah ............................................................................... 3
C. Tujuan
1. Tujuanumum ..................................................................................... 3
2. Tujuankhusus .................................................................................... 3
D. Sistematikapenulisan .......................................................................... 4
E. Pengumpulan data ............................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Hipertensi
1. Pengertian ......................................................................................... 6
2. Etiologi .............................................................................................. 6
3. ManifestasiKlinis .............................................................................. 7
4. Klasifikasi ......................................................................................... 8
ix
5. Patofisiologi.. .................................................................................... 9
6. Komplikasi............... ...................................................................... 10
7. Pemeriksaanpenunjang .............................................................. .... 10
8. Radiologi…………………………………………………………. 12
9. PenatalaksanaanMedik ................................................................... 12
10. Penatalaksanaan keperawatan ........................................................ 13
11. Phatway …………………………………………………………. 14
B. Konsepnyeri ......................................................................................... 15
C. KonsepAsuhan Keperawatan
1. Pengkajian ...................................................................................... 18
2. PemeriksaanFisik ........................................................................... 20
3. DiagnosaKeperawatan ................................................................... 23
4. Intervensi keperawatan .................................................................. 23
BAB III Tinjauan Kasus ........ .................................................................. 29
1. Pengkajian.................. ..................................................................... 29
2. Analisa data................ .................................................................... .. 36
3. Daftar masalah............... ................................................................. 39
4. Intervensi kaperawatan.................................................................... 41
5. Implementasi............. ...................................................................... 47
6. Evaluasi ............ .............................................................................. 50
BAB IV Kesimpulan .................... ............................................................ 66
1. Pengkajian ………………………………………………………… 66
2. Diagnosa keperawatan……………………………………………. 67
x
BAB V Penutup ......................................................................................... 68
1. Kesimpulan………………………………………………………… 68
2. Saran……………………………………………………………….. 69
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 70
DAFTAR TABEL
LAMPIRAN
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi................................................................... 8
Tabel 2.2 Klasifikasi Hipertensi Berdasarkan Level Tekanan Darah.......... 9
Tabel 2.3 Tabel Skala Nyeri ....................................................................... 18
1
BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam kondisi alam dan masyarakat saat ini yang sangat kompleks,
semakin banyak bermunculan berbagai masalah.Masalah kesehatan yang
cukup dominan khususnya dinegara-negara maju yaitu semakin banyaknya
penderita hipertensi atau tekanan darah tinggi (Dalimarthadkk, 2008).Dalam
hipertensi terdapatarteriole-arteriole kontraksi. kontraksi arteriolesehingga
membuat darah sulit untuk mengalir dan tekanan melawan dinding arteri.
Hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang bisa belanjut dapat
menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah (Udjianti,2011).
Di Indonesia berdasarkan riset kesehatan dasar departemen kesehatan
penderita hipertensi mencapai 31,7% pada saat ini dan pada saat ini penderita
hipertensi belum mendapatkan pengobatan maupun sudah diobati tetapi
tekanan darahnya belum mencapai targetHipertensi mulai terjadi seiring
bertambahnya umur. Pada populasi umum, pria lebih banyak yang menderita
penyakit ini dari pada wanita (39% pria dan 31% wanita). Prevalensi
hipertensi primer pada wanita sebesar 22%-39% yang dimulai dari umur 50
sampai lebih dari 80 tahun, sedangkan pada wanita berumur kurang dari 85
tahun prevalensinya sebesar 22% dan meningkat sampai 52% pada wanita
berumur lebih dari 85 tahun. Sekitar 60% lansia akan mengalami hipertensi
setelah berusia 75 tahun. Usia 40 sampai 55 tahun banyak menghadapi
2
berbagai masalah kesehatan yang perlu penanganan segera dan
terintegrasi.lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai
kemasakan dalam ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan
kemunduran sejalan dengan waktu (Dalimartha, 2008).
Hipertensi yang berlangsung lama akan meningkatkan beban jantung
yang dapat mengakibatkan suplai darah kejaringan menurun termasuk ginjal,
sehingga terjadi auto regulasi yaitu dengan menstimulasi pelepasan renin,
renin bereaksi dengan angiotensin dan mengubahnya menjadi angiotensin I
yang meningkatkan preload serta afterload, angiotensin I berubah menjadi
angiotensin II di dalam paru – paru, angiotensin II bekerja meningkatkan
preload dan afterload dengan menstimulasi korteks adrenal agar menyekresi
aldosteron, sedangkan Sekresi aldosteron ini meningkatkan volume darah
dengan menahan natrium dan air sehingga meningkatkan tekanan darah
(Kowalak, 2011). Peningkatan tekanan darah juga terjadi di pembuluh darah
ke otak sehingga memicu peningkatan tekanan intra kranial, hal tersebut
dapat mengakibatkan pemenuhan rasa aman nyaman : gangguan rasa nyaman
nyeri atau sakit kepala (Wijayaningsih, 2013)
Terapi hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan
farmakologis.terapinonfarmakologis diantaranya adalah: Berhenti merokok,
menurunkan berat badan berlebih, menurunkan konsumsi alkohol berlebih,
latihan fisik, menurunkan asupan garam, meningkatkan konsumsi sayur dan
buah, menurunkan asupan lemak. Sedangkan terapi farmakolagis yaitu
dengan mengunakan obat antihipertensi.Obat antihipertensi antara lain
3
golongan angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, Beta Blocker,
Diuretik, Calsium Chennel Blocker (CCB), Alfa Bloker, Angiotensin II
Reseptor blocker (ARB) (Juwono,2003).sedangkan untuk mengatasi nyeri
kepala pada pasien hipertensi dengan mempertahankan bed rest, masase
punggung dan leher, tehnik relaksasi, meditasi, imaginasi terbimbing,
distraksi, aktifitas diversional dan pemberian obat analgetik dan
tranquillizer/diazepam (Udjianti, 2011).
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa
Aman Nyaman: Nyeri Pada Pasien Hipertensi Di RSUD Genteng
Banyuwangi.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa aman nyaman: Nyeri Pada Pasien hipertensi. Di ruang
RSUD Genteng Banyuwangi.
2. Tujuan Khusus
a. Mengkaji pasien dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri
pada pasien hipertensi Di RSUD Genteng Banyuwangi.
b. Merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien dengan pemenuhan
kebutuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi dan
Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan
4
kebutuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi Di
RSUD Genteng Banyuwangi.
c. Merencanakan rencana asuhan keperawatan pemenuhan rasa
nyaman: Nyeri pada pasien hipertensi Di RSUD Genteng
Banyuwangi.
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan
kebutuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi Di
RSUD Genteng Banyuwangi.
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan
kebutuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi Di
RSUD Genteng Banyuwangi.
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
pemenuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi Di
RSUD Genteng Banyuwangi.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika penulisan pada proposal ini meliputi:
1. Bagian awal terdiri: halaman sampul, halaman judul, halaman
persetujuan, halaman pengesahan.
2. Bab 1 pendahuluan: pada bab ini membahas latar belakang, rumusan
masalah, tujuan, sistematika penulisan, teknik pengumpulan data.
3. Bab 2 Tinjauan kepustakaan: pada bab ini membahas Konsep Dasar
Teori Hipertensi, Konsep Nyeri, Konsep Asuhan Keperawatan
Hipertensi.
5
4. Bab 3 meliputi tinjauan kasus meliputi: implementasi, dan evaluasi.
5. Bab 4 pembahasan
6. Bab 5 penutup meliputi kesimpulan dan saran
E. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
1. Observasi
Cara mengamati langsung keadaan pasien melalui pemeriksaan
fisik secara inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi pada pasien dengan
batu buli - buli untuk mendapatkan data objektif.
2. Wawancara
Yaitu pengumpulan data dengan melakukan komunikasi lisan yang
didapat secara langsung dari pasien (autonamnesa) dan keluaraga
(alloanamnesa) untuk mendapatkan data subjektif.
3. Studi dokumentasi
Pengumpulan data yang didapatkan dari buku status kesehatan
pasien yaitu meliputi catatan medic yang berhungan dengan pasien.
4. Studi kepustakaan
Dilakukan dengan cara penggunaan buku - buku sumber untuk
mendapatkan landasan teori yang berkaitan dengan kasus yang dihadapi,
sehingga dapat membandingakan teori dengan fakta di lahan praktik
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep hipertensi
1. Pengertian
Tekanan yang lebih tinggi dari 140/ 90 mmHg dan diklasifikasikan
sesuai derajat keparahannya(Doenges edisi 3, hal 39). hipertensi atau
darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam
pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu pireode.
hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang bila berlanjut
dapat menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah. Hipertensi
juga didifinisikan sebagai tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau
tekanan darah diastolic > 90 mmHg.Menurut WHO batasan tekanan
darah yang masih normal adalah 140/90 mmHg sedangkan tekanan darah
tinggi > 160/90 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi.
2. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan
yaitu:
a. Hipertensi primer atau esensial yang tidak diketahui penyebabnya
atau kliopatik terdapat sekitar 90% kasus dan banyak penderita tidak
menunjukkan gejala atau keluhan, berbagai hal seperti factor genetic,
aktifitas syaraf simpatis factor hemodinamik, metabolisme natrium
dalam ginjal (wijayaningsih, 2012).
7
1) Genetic: Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan
hipertensi
2) Jenis kelamin dan usia: laki-laki berusia 35-50 dan wanita pasca
menopause beresiko tinggi untuk mengalami hipertensi.
3) Diet: Konsumsi diit yang tinggi garam atau lemak secara
langsung berhubungan dengan berkembangnya hipertensi.
4) Berat badan: Obesitas (25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan
berkembangnya hipertensi
5) Gaya hidup: Merokok dan konsumsi alcohol dapat meingkatkan
tekanan darah, bila gaya hidup menetap (Udjianti, 2011)
b. Hipertensi sekunder atau hipertensi rental. Terdapat sekitar 5%
kasus, penyebab spesifiknya diketahui seperti glomerulonephritis,
penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskulaterral,
hiperaldisteronismeprimer, sindromchusing, hipretensi yang
berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain (Udjianti, 2011).
3. Manisfestasi klinis
Menurut (Kowalak,2011:180-181) dan menurut (Kusuma 2012) yaitu:
a. Nyeri kepala
b. Perasaan pening, binggung, dan keletihan yang disebabkan oleh
penurunan perfusi darah akibat vasokontriksi, pembuluh darah
Penglihatan kabur akibat kerusakan retina
c. Epistastis yang mungkin terjadi karena kelainan vaskuler akibat
hipertensi
8
d. Mual dan muntah
e. Lemas
f. Kelelahan
4. Klasifikasi
Klasifikasi hipertensi pada klien berusia >18 tahun oleh joint
National committee on Dektection, Evaluation,and Treatment of high
Blood Pressure.
Table 2.1 Table klasifikasi hipertensi
Batas tekanan dara Kategori
<85
85-89
90-104
105-114
>115
Sistolik, saat diastolic < 90 mmHg
<140
140-159
>160
Tekanan darah normal
Tekanan darah normal-tinggi
Hipertensi ringan
Hipertensi sedang
Hipertensi berat
Tekanan darah normal
Garis batas hipertensi sistolik
terisolasi
hipertensi sistolik terisolasi
(Udjiati, 2011)
9
Table 2.2 Klasifikasi hipertensi berdasarkan level tekanan darah
Tekanan darah sistolik dan diastolik
blood pressure (SBP dan DPT
Normotensi
Hipertensi ringan
Subgroup: garis batas
Subgroup: garis batas
Hipertensi sedang dan berat
Hipertensi sistolik terisolasi
<140 SBP dan <90 DPB
<140-180 SBP dan 90-105 DPB
140-160 SBP dan 90-105 DPB
140-160 SBP dan 90 DPB
>180 SBH atau >105 DPB
>140 SBP dan <90 DBP
(Udjiati, 2011)
5. Patofisiologi
Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiacoutput(curah
jantung) dengan tahanan otot perifer. Cardiac output diperoleh dari
perkalian antara stoke volume dengan heart rate(denyut jantung). Empat
system control yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah
antara lainsystem baroseptor arteri, pengaturan volume tubuh.
Perubahan volume cairan mempengaruhi tekanan arteri sistemik. Bila
tubuh mengalami kelebihan garam dan air, tekanan darah akan
meningkat melalui mekanisme fisiologi kompleks yang mengubah aliran
balik vena ke jantung yang mengakibatkan peningkatan curah jantung.
Kondisi patologis yang mengubah ambang tekanan pada ginjal dalam
mengekskresikan garam dan air dapat meningkatkan tekanan arteri
sistemik sehingga dapat meningkatkan tekanan darah (Udjiati, 2011)
peningkaan tekanan darah juga terjadi di pembuluh darah ke otak
sehingga memicu tekanan intra kranial. dan hal ini akan mengakibatkan
10
pemenuhan rasa aman nyaman nyeri atau sakit kepala (Wijayaningsih,
2013)
6. Komplikasi hipertensi
Menurut (Kowalak, 2011).
a. Serangan iskemik sepintas,
b. Stoke,
c. Retinopati,45 h6 xsw
d. Gagal ginjal
e. Gagal jantung
f. Aretmia
g. Kematian mendadak
7. Pemeriksaan penunjang
a. Darah lengkap meliputi
1) Hemoglobin
2) Hematocrit
3) Viskositas
4) Anemia
b. Kimia darah
1) Serum glukosa
2) BUN, kratinin: penurunan fungsi atau faal renal
3) Kadar kolesterol:
Peningkatan kadar kolesterol menandakan predisposisi
pembentukan plaque atheromutus
11
4) Asam urat:
Merupakan implikasi factor resiko hipertensi
c. Urine
1) Analisis urine
a) Darah
b) Protein
c) Glukosa dalam urine
Mengindentifikasikan adanya disfungsi renal atau diabetes
2) Steroit urine
Meningkatnya kadar mengidentifikasikan
a) Hiperadrenalisme
b) Pheochromacytoma atau disfungsi pituitary.
c) Sindrom cushing dan kadar renin juga meningkat.
3) Elektrolit
a) Serum potassium atau kalium (hypokalemia mengidikasikan
adanya aldosteronisme atau efek smping terapi diuretic)
b) Serum kalsium bila meningkat berkontribusi terhadap
hipertensi
4) EKG/ECG
Menilai adanya hipertrofi miokard, pola strain, gangguan
konduksi atau disritmia
12
8. Radiologi
a. (IVP) intra venous pyelografi: mengidentifikasi penyebab hipertensi
seperti rental pharenchymal, dan BPH
b. Rongsen thorak: melalui adanya klasifikasi obstuktif katup jantung,
dan pembesaran jantung (Udjianti, 2011).
9. Penatalaksanaan medis
Pengobatan yang diberikan pada penderita adalah dengan melakukan
terapi pada penderita dengan menggunakan obat antihipertensi.Obat
antihipertensi yang dipergunakan salah satunya adalah kaptropil yang
merupakan golongan angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitor.Obat ini digunakan karena tidak berpengaruh pada kecepatan
jantung dan curah jantung serta tidak menurunkan aliran darah ke
otak.(Raharja dan tjay, 2003).
Pengobatan nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien
hipertensi karena dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan
mengedalikan factor-faktor resiko serta penyakit penterta lainnya.
a. Jenis obat obat antihipertensi untuk terapi farmakologis:
1) Beta Blocker (BB) :Metroprolol tartrate (Lopressor, Seloken,
Cardiosel), Atenolol (Ternomin, Betablok, Zumablok, Fornormin,
Cardiosel, Hiblok, Tensinorm), Nadolol (Corgard, farmagard),
Alprenolol (Alpresol), Propranolol (Pestoral, Blocard,
Farmadral).
13
2) Calcium Chanel blocker atau Calcium Antagonist (CCB)
:Verapamil (Isoptin, Corpamil), Diltiazem (Herbessar,
Cardiazem, Carditen, Dilso, Dilmen, Diltikor, Cardyne,
Farmabes).
3) Diuretic: Indipamide (Natrilik), furosemide (Lasix, impugam,
cetasix, Diurefo, Furosix, Farsix, Uresix), Bumetanide (Burinex),
HTC (hydroclorothiazide).
b. Pengobatan nonfarmakologis antara lain:
1) Menurunkan asupan garam
2) Latihan fisik
3) Menurunkan berat badan
4) Menurunkan konsumsi alcohol yang berlebih
5) Menghentikan merokok
6) Menurunkan asupan lemak
7) Meningkatkan konsumsi buah dan sayur.
10. Penatalaksanaan keperawatan
Terapi untuk mengatasi nyeri kepada pasien hipertensi adalah dengan
mempertahankan bed rest, berikan kenyamanan untuk mengurangi rasa
nyeri (massage punggung dan leher, elevasi kepala, tehnik relaksasi
meditasi) dan pemberian analgesic dan diazepam (Udjianti, 2011).
14
11. Phatway
Hipertensi primer:
Genetik,jenis kelamin
dan usia,diet,berat
badan,gaya hidup
Hipertensi sekunder:
Penyakit ginjal,
penggunaan estrogen
Hilangnya
elastisitas
jaringan ikat
Vasokonstriksi PD
Penurunan relaksasi
otot polos PD
Aterosklerosi
s
Curah jantung menurun
Gangguan pada
saluran pencernaan
Tahanan perifer
meningkat
Resti penurunan
curah jantung
Mual,muntah
Suplai O2 dan
nutrien tidak
maksimal
Intake inadekuat
Iskemik ginjal
renin
Penurunan vol
external dan pervusi
renal
Intoleransi aktifitas
G3 kebutuhan
nutrisi <kebutuhan Angiotensin I
Sekresi aldosteron
Angiotensin II
(vasokonstriktor) ACE
Peningkatan vol cairan
ekstracell
Tekanan intra vaskuler
meningkat
Reabsorsi Na dan air
Tekanan npada
otak meningkat G3 rasa nyaman nyeri
15
B. Konsep nyeri
1. Definisi
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya, secara
umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman,baik
ringan maupun berat.(Mubarak, 2008)
2. Fisiologi
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus
kuat yang secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebut
juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang
bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf
perifer.Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam
beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep
somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda
inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
3. Bentuk dan jenis nyeri
a. Bentuk nyeri
1) Nyeri akut
16
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan.biasanya
lokasi dan penyebab nyerinya tidak diketahui.Nyeri akut
biasanya ditandai dengan peningkatan tegangan otot.
2) Nyeri kronis
Nyeri kronis berlangsung selama 6 bulan.Sumber nyeri bisa
diketahui dan tidak.Nyeri kronis cenderung hilang timbul dan
biasanya tidak dapat disembuhkan, nyeri kronis ini biasaya
hilang timbul dalam waktu yang lama.
4. Faktor yang mempengaruhi nyeri
a. Tahap perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting
yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri, disisi
lain prevalensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena
penyakit kronis dan akut yang mereka derita, walaupun ambang
batas nyeri tidak pernah berubah karena penuaan, tetapi efek
analgesic yang diberikan menurunkan karena perubahan fisiologis
yang terjadi.
b. Pengalaman nyeri
Pengalaman masa lalu juga mempengaruhi persepsi nyeri individu
dan kepekaannya terhadap nyeri. Seseorang yang pernah mengalami
nyeri cenderung mengancam dengan peristiwa nyeri yang akan
terjadi dibandingkan seseorang lain yang belum pernah
mengalaminya.
17
c. Lingkungan dan individu
Lingkungan yang asing aktifitas dan kebisingan yang tinggi dapat
memperberat nyeri.Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang
terdekat menjadi salah satu factor penting yang mempengaruhi
persepsi nyeri.
d. Ansietas dan stress
Stress sering kali mempengaruhi nyeri yang terjadi, ancaman yang
tidak jelas alasanya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri.
Sebaliknya, seorang yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol
nyeri, mereka akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan
yang akan menurunkan persepsi nyeri.
e. Etnik dan budaya
Latar belakang etik dan budaya merupakan factor yang
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri, sedangkan individu dan budaya
lain justru lebih memilih menahan perasaan dan tidak ingin
merepotkan orang lain.
5. Cara mengukur intensitas nyeri
Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer)
dengan skala longitudinal yang pada salah saatu ujungnya tercantum nilai
0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi
nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu
bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri
yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat tercatat pada sebuah
18
grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif
dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi,
jumlah distraksi, tingkat aktifitas, dan harapan keluarga.Intnsitas nyeri
dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.
Table 2.3 Tabel skala nyeri
No Skala Keterangan
1
2
3
4
5
0
1-3
4-6
7-9
10
Tidak nyeri
Nyeri ringan
Nyeri sedang
Nyeri terkontrol
Sangat nyeri tidak terkontrol
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Penyakit ini biasanya terjadi pada usia 20 tahun. Dan dari keluarga
ada tidaknya yang menderita hipertensi,riwayat konsumsi garam,
merokok, konsumsi kopi. Dikarenakan semua factor-faktor tersebut
merupakan factor resiko dari terjadinya hipertensi (Kusuma, 2012).
b. Alasan masuk rumah sakit
Pasien dengan hipertensi biasanya mengeluhkan pusing atau nyeri
kepala.(Udjianti, 2013)
c. Keluhan utama
19
Kaji adanya keluhan nyeri kepala,nyeri kepala menandakan adanya
peningkatan tekanan darah yang dapat menimbulkan kondisi yang
lebih buruk (Kusuma, 2012)
d. Riwayat penyakit sekarang.
Kaji hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri,meningkatkan kualitas
nyeri dan kapan nyeri itu muncul(Mubarak, 2008)
e. Riwayat penyakit dahulu
Kaji apakah mempunyai riwayat jantung, DM, penyakit pembuluh
darah.Hal tersebut untuk menganalisa keadaan hipertensi apakah
komplikasi dari penyakit lain (Udjianti, 2011).
f. Riwayat penyakit keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga apakah memiliki penyakit seperti
hipertensi, jantung, stroke, penyakit ginjal dan DM.
g. Riwayat psikologis
Kaji Depresi ansietas dan rada marah, otot wajah tegang terutama
disekitar mata, menarik nafas panjang(Udjianti, 2011)
h. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap (complete blood cells cooun ) meliputi
pemeriksaan hemoglobin, hematokrit untuk menilai viscositas
dan indikator faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia
b. Kimia darah.
20
a) BUN, kreatinin : peningkatan kadar menandakan penurunan
perfusi atau faal renal
b) Serum glukosa: hiperglisemia (diabetes militus adalah
presipitator hipertensi) akibat dari peningkatan kadar
katekolamin
c) Kadar kolesterol atau trigliserida: peningkatan kadar
mengindikasikan predisposisi pembentukan plaque
atheromatus
d) Kadar serum aldosteron: menilai adanya aldosteronisme
primer
e) Studi tiroid ( T3 dan T4): menilai adanya hipertiroidisme
yang berkontribusi terhadap vasokontriksi dan hipertensi
f) Asam urat: hiperuricemia merupakan implikasi faktor risiko
hipertensi
(Udjianti, 2013)
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain
tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada
retina, seperti: pendarahan; eksudat (kumpulan cairan) penyempitan
pembuluh darah: dan pada kasus berat seperti edema pupil (odema pada
diskus optikus). Individu yang menderita hipertensi kadang tidak
menampakan gejala sampai bertahun-tahun.Bila ada, biasanya gejala
menunjukan kerusakan vaskuler dengan manifestasi yang khas sesuai
21
dengan system organ yang difaskularisasi oleh pembuluh darah yang
bersangkutan.
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis GCS 4 – 5 – 6,
terjadi peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. (Udjianti, 2013)
b. Body sistem
1) Sistem pulmoner
Inspeksi : tidak terdapat sumbatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, massa, peradangan,
danekspansi dada simetris
Perkusi : resonan
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan
(wheezing,ronchi)
2) Sistem kardiofaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak terdapat
pembesaran vena jugularis
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4 - 5
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung S2 mengeras, S3 (gejala CHF dini)
22
3) Sistem neurologi
a) Persepsi sensori
Penglihatan : akan terjadi pandangan kabur
Penciuman : tidak terdapat keluhan
Pengecapan : episode mati rasa (kelumpuhan)
Perabaan : mati rasa karena kelumpuhan
b) Reflek menurut (udjianti, 2013)
1. Reflek fisiologis
(a) Reflek bisep : positif, terdapat fleksi pada lengan
dan kaki
(b) Reflek trisep : positif, terdapat ektensi lengan
bawah pada sendi siku
(c) Reflek patela : positif, terdapat plantar fleksi kaki
(d) Reflek achiles : positif, terdapat plantar fleksi kaki
2. Reflek patologis
(a) Reflek babinski : terdapat plantar fleksi kaki
dan semua jari kaki
4) Sistem gastrointestinal
Inspeksi : tidak terdapat ulserasi
Auskultasi : bising usus terdengar normal (8 - 12 x/menit)
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa, atau teraba
massa pada saat konstipasi
Perkusi : terdengar suara
23
(Udjianti, 2013)
5) Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak tampak akan adanya peradangan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
(Udjianti, 2013)
6) Sistem integumen
Inspeksi : warna kadang – kadang disertai adanya sianosis,
produksi keringat, pada kasus hipertensi kadang
disertai keringat berlebih
Palpasi : Adanya kelembapan pada kulit, turgor kulit
(Udjianti, 2013)
7) Sistem muskuloskeletal
Menurut (Djoerban D, 2009)pasien dengan hipertensi akan terjadi
kelemahan dan keletihan
3. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan rasa aman nyeri (nyeri kepala) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler (Udjianti, 2011)
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah(Doenges, 2009).
c. Intoleransi aktifitas berhungan dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen dalam tubuh.
(Udjianti, 2011)
24
d. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokard,
hipertrofi/rigiditas ventrikel (Udjianti, 2013)
4. Intervensi Keperawatan
a. Perubahan rasa aman nyeri (nyeri kepala) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler (Udjianti, 2011).
DS : Pasien mengeluh nyeri di kepala, Rasa berat ditekuk
DO : Pasien tampak gelisah dan TTV mengalami gangguan.
Tujuan : Nyeri yang dirasakan berkurang
Kriteria hasil : Nyeri yang dirasakan berkurang dan mampu
mengontrol nyeri dan mengatakan nyeri sudah
berkurang.(kusuma, 2012).
Intervensi
1) Berikan HE kepada keluarga tentang penyebab dan cara mengatasi
nyeri yang dirasakan klien
Rasional : Keluarga dan klien mengerti penyebab dan cara
mengatasi nyeri yang dirasakan klien
2) Pertahankan bed rest
Rasional: Untuk membantu kenyamanan dan merelaksasi otot
klien dan menurunkan kecemasan klien
3) Kurangi aktivitas yang berlebih yang memperparah nyeri kepala
yang dirasakan klien
25
Rasional : Untuk membantu kenyamanan dan merelaksasi otot
klien dan menurunkan kecemasan klien
4) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan obat analgesik
antuk anti nyeri
Rasional : Obat analgesic adalah obat yang bisa mengurangi nyeri
kepala dan menurunkan kecemasan
(Udjianti, 2011)
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah (carpinito, 2006).
DS : Badan klien masih lemas
DO : Penurunan berat badan
Tujuan : Asupan makanan yang cukup dan zat gizi yang cukup
dapat memenuhi kebutuhan nutrisi.
Kreteria hasil : Mempertahankan berat badan dalam batas normal.
Intervensi
1) Timbang berat badan setiap hari untuk mengetahui berat badan
klien malai masuk sampai selama dirawat.
Rasional : Membantu dalam memantau penurunan dan
penambahan berat badan klien
2) Kaji status nutrisi selama perawatan setiap hari
Rasional: Mengobservasi sedini mungkin untuk mengetahui
penyimpangan dari batas normal
26
3) Kolaborasi dengan tim gizi dalam menentukan kebutuhan protein
dan ketidakadekuatan protein atau kehilangan protein.
Rasional: Membantu dalam identifikasi kebutuhan terhadap
nutrisi parenteral.
4) Berikan asupan nutrisi melalui infus sesuai dengan kebutuhan dan
atur sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Rasional: Pemberian nutrisi melalui infus dan kecepatan konsisten
dari pemberian nutrisi lebih baik dari pada pemberian
nutrisi melalui bolus.
c. Intoleransi aktifitas berhungan dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen dalam
tubuh.(Udjianti, 2011)
DS : Mengatakan badannya masih lemas
DO : Aktifitas di bantu keluarga
Tujuan : Klien mampu beraktifitas tanpa ada keluhan
Kriteria hasil : Klien mampu beraktifitas tanpa ada keluhan disertai
peningkatan tekanan darah dan tidak ada gangguan
dalam melakukan aktifitas
Intervensi
1) Kaji respon klien terhadap aktivitas dan tanda-tanda vital klien
setelah beraktifitas, keluhan sesak, dan nyeri dada
27
Rasional: Tanda dan gejala tersebut mengigentifikasikan
penurunan curah jantung yang diakibatkan peningkatan
preload afterload
2) Anjurkan klien agar tidak beraktifitas yang berlebih
Rasional: Aktifitas yang berlebih membutuhkan oksigen yang
cukup banyak yang akan mengurangi asupan oksigen
ke dalam otak
d. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokard,
hipertrofi/rigiditas ventrikel (Udjianti, 2013)
DS : Pasien mengatakan sesak
DO : Terjadi ketidak abnormalan TTV pasien
Tujuan : mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu
yang dapat di terima.
Kriteria hasil : mempertahankan tekanan darah dalam individu yang
dapat di terima.
intervensi
1) Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas
Rasional: S4 terdengar pada pasien hipertensi berat karena ada
hipertropi atrium (peningkatan volume atau tekanan
atrium) perkembangan S3 menunjukan hipertropi
ventrikel dan kerusakan fungsi
28
2) Batasi aktifitas, seperti istirahat ditempat tidur, istirahat tanpa
gangguan, bantu aktifitas perawatan diri.
Rasional: Menurunkan stress dan ketegangan yanag dapat
mempengaruhi tekanan darah.
3) Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung, leher,
meninggikan kepala tempat tidur
Rasional: menurunkan rangsangan yang dapat menimbulkan stres
5. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah sesuatu tindakan yang sudah direncanakan di
intervensi untuk mencapai tujuan yang sudah direncanakan. Secara umum
implementasi untuk gangguan rasa aman nyaman nyeri adalah pertahankan
bedrest, kurangi aktivitas yang berlebih yang memperparah nyeri kepala
yang dirasakan klien (Udjianti, 2011)
6. Evalusi
S : Pasien menyatakan nyeri kepalanya yang dirasakan sudah
berkurang
O : Pasien mengatakan nyeri kepalanya sudah berkurang
Pasien tidak kelihatan gelisah dan cemas
Pasien mampu mengontrol rasa nyeri yang dirasakan
Skala nyeri hilang 0
Tekanan darah dalam batas normal 100/70 mmHg - 140/90
mmHg
29
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36,50c – 37,5
0c
RR : 18 – 24 x/menit
A : Tujuan tercapai
P : Melanjutkan Intervensi yang belum terlaksana.
(Udjianti, 2011)
30
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Curah krakal 2/6 Muncar
No. Register : 25 – 10 - 94
Tanggal MRS : 01 – 07 – 2015 Pukul 12.30 WIB
Tanggal pengkajian : 01 – 07 – 2015 Pukul 14.00 WIB
Diagnosa medis : Hipertensi
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Hubungan dengan klien :Anak klien
31
2. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengeluhkan rasa nyeri di bagian kepala dan di sertai keluar
darah segar pada hidung klien
3. Keluhan utama
Nyeri kepala
4. Upaya yang di lakukan
keluarga klien langsung membawa klien ke RSUD Genteng pada
tanggal 01-07-2015 dan oleh dokter jaga di sarankan untuk opname.
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri kepalanya sejak 2 hari yang lalu dan saat
kepala klien nyeri klien masih melanjutkan pekerjaannya. Namun
pada tanggal 01-07-2015 klien mengeluh nyeri kepalanya
bertambah dan disertai keluar darah segar pada hidung klien. Pada
saat pengkajian, Klien mengeluhkan nyeri kepala dan keluar darah
segar pada hidung, nyeri yang dirasakan klien terus menerus
dengan skala nyeri 6 (sedang) dan bertambah nyeri saat dibuat
bergerak atau beraktifitas.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 1 tahun yang
lalu dan klien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit
seperti stroke, jantung dan ginjal.
32
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang menderita
penyakit Hipertensi yaitu nenek klien.
d. Genogram
Keterangan :
: laki – laki meninggal
: perempuan meninggal
: laki – laki hidup
: perempuan hidup
: pasien
: tinggal serumah
: garis keturunan
33
6. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Sebelum sakit : Klien seorang perokok
Saat sakit : Semenjak klien sakit klien mengurangi merokok
b. Pola Nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : Klien makan 3 xsehari dan sering mengkonsumsi
makan – makanan yang asin dan suka makan –
makanan yang bersantan.
Saat sakit : Klien makan 3 x sehari dengan diit rendah garam
dan tinggi kalori dari rumah sakit, dan klien
mengatakan porsi di rumah sakit cukup banyak
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi urin
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAK ± 6x Sehari
Saat sakit : Klien masih belum BAK/BAB
2) Eliminasi alvi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB ± 2 x/ hari
Saat sakit : Klien belum BAB
d. Pola aktifitas dan kebersihan diri
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
dapatMelakukan aktifitasnya sendiri ( mandi,
minum )
34
Saat sakit : Saat sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga.
Karna aktifitas klien sangat dibatasi saat di rawat
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ± 8
jam / hari
Saat sakit : Klien mengatakan semenjak sakit istirahat tidur
klien terganggu ± 3 jam / hari
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Klien tampak lemah, klien bedrest di tempat tidur, klien
tampak menyeringai, terpasang infus RL+Adona 1 amp 20tpm di
tangan kiri, GCS 4 – 5 – 6
b. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 210/100 mmHg
2) Nadi : 88 x / menit
3) Pernapasan : 20 x / menit
4) Suhu : 36 0C
c. Pemeriksaan persistem
1) Sistem pernafasan
a) Inspeksi: Tidak ada pernafasan cuping hidung
b) Palpasi: bentuk dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan
c) perkusi: terdapat suara sonor
d) Auskultasi: Tidak terdapat suara napas tambahan
35
2) Sistem kardiofaskuler
a) Inspeksi: Bentuk dada simetris dan tidak terdapat
pembesaran vena jugulasris
b) Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS 4
c) Perkusi: Terdengar suara redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 tunggal
3) Sistem persepsi sensori
a) Penglihatan:Klien tidak mengalami gangguan
penglihatan seperti pandangan kabur
b) Penciuman: klien masih dapat membedakan bau
c) Pengecapan: klien masih dapat membedakan rasa manis,
asin, asam
d) Perabaan: klien mengatakan ekstermitas kiri Mengalami
kesemutan dan terasa tebal
4) Sistem gastrointestinal
a) Inspeksi: tidak terdapat ulserasi
b) Auskultasi: bising usus 8 x / menit
c) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan massa
d) perkusi: suara tympani
5) Sistem perkemihan
a) Inspeksi: tidak tampak akan adanya peradangan
36
b) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
6) Sistem integumen
a) Inspeksi: klien berkeringat sehingga kulit klien tampak
lembab
b) Palpasi: adanya kelembapan pada kulit, turgor kulit kembali
kurang dari 2 detik.
7) Sistem musculoskeletal
Ekstermitas bagian kanan mengalami kesemutan dan terasa
tebal. tidak ada odem.
8. Pemeriksaan penunjang
a. Tanggal 01 juli 2015
Hb : 14.0 Nilai normal 12 – 18
Lekosit : 8500 Nilai normal 4.000 – 10.000
Trombosit : 188.000 Nilai normal 150.000 – 450.000
KGA : 103 Nilai normal 70 – 125 mg/dl
b. EKG : Sinus normal tidak ada kelainan pada jantung
Therapi yang telah diberikan pada tanggal 01-07-2015
a. Inf RL20 Tpm + drip Adona1 amp
b. Inj Kalnex 3 x 100 mg/ml
c. Captropil 3 x 25 mg (oral)
37
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. B
No. Reg :25 10 94
Rawat hari ke : 1
NO
DX
KELOMPOK
DATA
ETIOLOGI MASALAH
1. DS : klien mengatakan
kepalanya terasa
nyeri
DO :
a. Keadaan umum
klien lemah
b. Klien tampak
menyeringai
c. Skala nyeri 6
(sedang )
d. Tanda – tanda
vital : TD :
210/100 mmHg,
N :88 x / menit,
RR : 20 x menit,
S : 360 c
Tekanan pembuluh
darah naik
↓
Tekanan intra
vaskuler meningkat
↓
tekanan pada otak
meningkat
↓
Merangsang
nosiseptornyeri
↓
Gangguan rasa
aman nyaman :
nyeri
Gangguan rasa
aman nyaman :
nyeri
38
2. DS: Klien mengatakan
pernah mengalami
mimisan waktu pertama
masuk rumah sakit
DO:
- Klien mengalami
mimisan saat baru
datang di UGD
Klien pernah di pasang
tampon saat di UGD
Hipertensi
↓
Tekanan pembuluh
darah ke otak naik
↓
Vasokontriksi
mengecil
↓
Pecahnya pembuluh
darah ke otak
↓
Epitaksis
↓
Resiko perdarahan
(epitaksis)
Resiko
perdarahan
(epitaksis)
3. DS : pasien mengatakan
sedikit sesak
DO:
a. terjadi ketidak
abnormalan
tanda – tanda
vital klien
b. pasien tampak
bedrest di
tempat tidur
c. Klien terlihat
mengurangi
aktifitasnya
Tekanan pembuluh
darah meningkat
↓
Vasokontriksi
↓
Gangguan sirkulasi
Pembuluh darah
↓
Afterload meningkat
↓
Resiko tinggi
terhadap penurunan
curah jantung
Resiko tinggi
terhadap
penurunan curah
jantung
39
4. DS : klien mengatakan
badannya terasa
lemas
DO :
a. Keadaan umum
klien lemah
b. Klien tampak
berbaring di
tempat tidur
Segala aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
Tekanan pembuluh
darah meningkat
↓
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
↓
Vasokontriksi
↓
Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
↓
Afterload meningkat
↓
Intoleransi aktifitas
Intoleransi
aktifitas
40
C. DAFTAR MASALAH
Nama : Tn. B
No. Reg : 25 10 94
Rawat hari ke : I
NO
DX
TANGGAL /
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. 01Juli 2015
Gangguan rasa aman nyaman :
Nyeri berhubungan dengan
peningkatan vaskuler otak yang
ditandai dengan klien mengatakan
kepalanya terasa nyeri, keadaan
umum klien tampak lemah,klien
tampak menyeringai kesakitan,
skala nyeri 6 (sedang), tekanan
darah : 210/100 mmHg, nadi : 88
x/menit, pernapasan : 20 x/menit,
suhu : 360
c
2. 01Juli 2015
Resiko perdarahan (epitaksis)
berhubungan dengan klien pernah
mengalami perdarahan di hidung
saat pertama masuk UGD ditandai
dengan klien pernah dipasang
tampon saat di UGD
41
3. 01 Juli 2015
Resiko tinggi terhadap penurunan
curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload ditandai
dengan ketidakseimbangan tanda-
tanda vital klien. tekanan darah :
210/100 mmHg, nadi : 88 x/menit,
pernapasan : 20 x/menit, suhu :
360C
4. 01 Juli 2015
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan suplai darah dan
kebutuhan oksigen yang ditandai
dengan klien mengeluh badannya
terasa lemah, keadaan umum
tampak lemah, klien tampak
berbaring ditempat tidur, segala
aktifitas dibantu keluarga
42
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama: Tn. B
No. reg: 15 10 94
Rawat hari ke: I
NO
DX
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam di
harapkan nyeri yang
dirasakan klien
berkurang sampai
dengan hilang, dengan
KH :
a. Pasien mampu
mengontrol
nyerinya
b. Pasien Melaporkan
bahwa nyerinya
berkurang sampai
dengan hilang
c. Mampu mengenali
nyerinya ( skala,
intensitas,
frekuensi, dan
lokasi nyeri )
d. Tanda – tanda vital
1. Pertahankan bed
rest
2. Berikan cara
tentang distraksi
relaksasi kepada
klien
3. Kurangi aktifitas
yang berlebihan
serta
menganjurkan
1. bed rest yang
adekuat dapat
membantu
merelaksasikan
otot dan
menurunkan
kecemasan
klien
2. tindakan
distraksi
relaksasi dapat
mengalihkan
perhatian klien
terhadap
nyerinya
3. aktifitas yang
berlebih dapat
meningkatkan
be -ban kerja
43
dalam batas normal,
yaitu :
Tekanan darah :
100/70 mmHg –
140/90 mmHg
Nadi : 60 – 100
x/menit
Pernapasan : 18 –
24 x/menit
Suhu : 36,5 0c –
37,5 0c
klien untuk banyak
istirahat
4. Kaji skala nyeri
yang dirasakan
klien
5. Observasi tanda-
tanda vital klien
6. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian
a. Tranexid 100
mg/ml
b. Captropil 3 x 25
mg
7. Kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian diit
rendah garam
jantung
4. untuk
mengetahui
sejauh mana
nyeri yang
dirasakalan
klien
5. akan terjadi
peningkatan
diastolik dan
sitolik
6. Analgetik
merupakan obat
yang dapat
menghilangkan
nrasa nyeri
secara
farmakologi
7. kelebihan
garam dapat
meningkatkan
tekanan darah
klien
44
2. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan klien tidak
mengalami perdarahan
kembali, dengan KH :
a. Klien tidak mengalami
pendarahan di hidung
lagi
b. Klien tampak tenang
1. pertahankan bed
rest klien
2. kurangi aktifitas
klien yang
berlebihan
3. observasi keadaan
klien apakah ada
tanda-tanda tejadi
pendarahan
kembali
4. kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian
b. RL + Drip
adona 1 amp
20tpm
c. Kalnex 3 x
100mg/ml
1, bed rest adekuat
untuk
melancarkan
sirkulasi darah
2.aktifitas yang
berlebih akan
menambah beban
kerja jantung
3. Mengetahui
perkembangan
klien sejak dini
4. mencegah
perdarahan
terjadi kembali
3. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan resiko
penurunan curah jantung
tidak terjadi lagi ditandai
dengan KH :
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
1. Observasi warna
kulit,
kelembapan, suhu
tubuh
1. Pucat, dingin,
kulit lembab,
dan massa
pengisian kapiler
lambat berkaitan
dengan
vasokontriksi
45
- Irama dan denyut
jantung dalam batas
normal
2. Berikan
lingkungan yang
tenang, nyaman,
kurangi aktifitas
atau keributan,
dan batasi jumlah
pengunjungdan
lamanya tinggal
3. Batasi aktifitas,
seperti istirahat
ditempat tidur,
istirahat tanpa
gangguan, bantu
aktifitas
perawatan diri
4. Observasi TTV
klien
5. Koloaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
- Captropil 3 x
25 mg
2. Membantu
meningkatkan
relaksasi klien
3. Menurunkan
strees dan
ketegangan yang
dapat
mempengaruhi
tekanan darah
4. Mengetahui
perkembangan
klien sejak dini
5. Membentu
menurunkan
beban kerja
jantung
4. Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam di
harapkan klien mampu
1. Memberikan HE
kepada klien dan
keluarga tentang
pembetasan
1. Klien dan
keluarga
mengerti tentang
pembatasan
46
beraktifitas tanpa
keluhan yang berarti,
dengan KH :
a. Pasien akan
berpartisipasi
dalam aktifitas fisik
tanpa disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi,
dan per –napasan
dalam melakukan
aktifitas
b. Pasien akan
melaporkan
peningkatan
toleransi aktifitas
yang dapat diukur
Mampu melaksanakann
aktifitas secara mandiri
aktifitas klien
2. Anjurkan klien
nuntuk bed rest
3. Anjurkan pada ke
-luarga untuk mem
-bantu memenuhi
kebutuhan klien
4. Observasi tanda –
tanda vital
aktifitas klien
2. Bed rest adekuat
untuk
merelaksasikan
otot
3. Keluarga sangat
dibutuhkan
dalam
memenuhi
kebutuhan klien
4. Untuk
mengetahui
perkembangan
klien
47
E. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. B
No. Reg : 25 10 94
Rawat hari ke : I
NO
DX
TANGGAL /
JAM
IMPLEMENTASI TTD
1. Rabu, 01 juli
2015
15.00
15.30
16.10
16.30
18.00
a. Mempertahankan klien agar tetap
bed rest
Respon : klien tampak sering
istirahat di tempat tidur
b. Memberikan pelatihan distraksi
relaksasi
Respon : klien menarik nafas
panjang
c. Mengurangi aktifitas klien yang
berlebihan dan menganjurkan klien
untuk banyak istirahat
Respon : klien terlihat melakukan
sedikit aktifitas
d. Mengkaji skala nyeri
Respon : pasien mengatakan skala
nyeri 6 (sedang)
e. Mengobservasi tanda – tanda vital
Respon : tekanan darah : 200/100
mmHg, nadi : 87 x/menit,
pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36
0c
48
19.00
20.00
f. Memberikan diit rendah garam
Respon : Klien mampu
menghabiskan diit yang diberikan
oleh rumah sakit
g. Melakukan advice dokter dalam
pemberian :
a) Inf RL + drip Adona 1 amp 20
tpm
b) Captropil 25 mg
Raspon : tidak terdapat tanda –
tanda alergi yang muncul pada
klien
2. Rabu, 01 juli
2015
15.00
15.40
16.00
18.00
20.30
1. menganjurkan klien agar tetap bed
rest
Respon : klien sering istirahat di
tempat tidur
2. mengobservasi tanda-tanda
pendarahan
Respon : tidak ada tanda-tanda
perdarahan
3. menyarankan klien untuk mengurangi
aktifitasnya
Respon : klien beraktifitas di atas
tempat tidur (makan dan minum)
4. Observasi TTV klien
- TD : 210/100 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
5. kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
49
- RL + Drip adona 1 amp 20 tpm
- Kalnex 3 x 100 mg/ml
Respon : obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi obat
3. 01 Juli 2015
15.50
17.00
17.45
20.00
20.30
a. Mengatur posisi klien
Respon : klien merasa nyaman
dengan posisi kepala
agak tinggi sedikit
b. mengatur lingkungan klien agar
tetap tenang
Respon : lingkungan sekitar klien
sangat tenang
c. Observasi TTV klien
- TD : 210/100 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
d. Memberikan diit
Respon : diit yang diberikan di
habiskan
e. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemnberian captropil 25 mg
Respon : obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi obat
50
4. 01 Juli 2015
15.00
17.10
17.35
17.50
18.00
1. Menganjurkan dan mempertahankan
bed rest klien
Respon : klien sering istirahat di
atas tempat tidur
2. Mengkaji respon pasien terhadap
aktifitas yang telah dilakukan
Respon : pasien mengatakan
gemetar saat melakukan
aktifitas seperti makan
3. Menganjurkan beraktifitas di atas
tempat tidur
Respon : klien menggunakan urinal
dan pispot saat
BAK/BAB
4. Menganjurkan pada keluarga untuk
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan klien (Makan,minum
DLL)
Respon : keluarga menyanggupi
untuk membantu aktifitas
klien
5. Observasi tanda-tanda vital klien
Respon :
- TD : 210/100 mmHg
- N : 88 X/menit
- Suhu : 36 0C
51
F. EVALUASI
Nama: Tn. B
No. Reg: 25 10 94
Rawat hari ke: I
NO
DX
TANGGAL /
JAM
EVALUASI (SOAP)
1. 01 Juli 2015
21.00
S : pasien mengatakan masih merasa nyeri di bagian
kepalanya
O :
a. Klien tampak menyeringai
b. Skala nyeri 6 sedang
c. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 360c
Pernapasan : 20 x/menit
A : Nyeri kepala klien masih terjadi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
2. 01 Juli 2015
21.00
S : Klien mengatakan hidung klien sudah tidak keluar
darah lagi
O : Hidung klien sudah tidak mengeluarkan darah lagi
A : Pendarahan sudah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi ke-3
52
3. 01 Juli 2015
21.00
S : klien mengatakan terkadang merasa dadanya sakit
O : - TD : 210/100 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
A : resiko penurunan curah jantung masih terjadi
P : intervensi dilanjutkan 1,3,4 dan 5
4. 01 Juli 2015
21.00
S : klien mengatakan badannya masih terasa lemas
O :
a. Aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga
b. Klien masih berbaring ditempat tidur
A : intoleransi aktifitas masih terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3 dan 4
53
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2
NO
DX
TANGGAL /
JAM
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 02 Juli 2015
07.00
07.30
07.45
S : klien mengatakan bahwa nyeri kepalang
masih terasa
O :
a. Klien mampu mengontrol nyerinya
dengan menggunakan teknik masase
daerah yang nyeri dan tarik nafas
panjang
b. Keadaan umum klien lemah
c. Klien tampak menyeringai
d. Skala nyeri 6 (sedang)
A : Intervensi tercapai sebagian
P :
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat Captropil 25 mg
- Berikan tindakan kenyamanan
untuk mengurangi sakit kepala
(distraksi dan relaksasi)
- Kaji skala nyeri
- Observasi tanda – tanda vital
- Berikan diit rendah garam
I :
a. Mempertahankan klien agar tetap bed
rest
Respon :klien tampak sering istirahat
di tempat tidur
b. Memberikan pelatihan distraksi
relaksasi
54
08.00
08.30
09.00
11.00
16.00
21.00
Respon : klien menarik nafas panjang
c. Mengurangi aktifitas klien yang
berlebihan dan menganjurkan klien
untuk banyak istirahat
Respon : klien terlihat melakukan
sedikit aktifitas
d. Mengkaji skala nyeri
Respon : pasien mengatakan skala
nyeri 6 (sedang)
e. Mengobservasi tanda – tanda vital
Respon : tekanan darah : 200/100
mmHg, nadi : 87 x/menit, pernapasan
: 20 x/menit, suhu : 36 0c
f. Memberikan diit rendah garam
Respon : Klien mampu menghabiskan
diit yang diberikan oleh rumah sakit
g. Melakukan advice dokter dalam
pemberian :
c) Inf RL + drip Adona 1 amp 20 tpm
d) Captropil 25 mg
Raspon : tidak terdapat tanda – tanda
alergi yang muncul pada klien
E :
S : klien mengatakan nyeri
Kepalanya masih terasa
O :
a. Klien mampu mengontrol nyeri
dengan menggunakan teknik
distraksi relaksasi
b. Keadaan umum klien lemah
55
c. Klien tampak meneringai
d. Skala nyeri 6 ( sedang )
e. Tanda – tanda vital : tekanan darah
: 170/80 mmmHg, nadi : 80
x/menit, pernapasan : 18 x/menit,
suhu : 36, 5 0c
R : Tujuan belum tercapai intervensi di
lanjutkan
2. 02 Juli 2015
07.00
08.00
08.20
12.00
S : klien mengatakan bahwa pendarahan di
hidungnya sudah tidak keluar lagi
O : Tidak ada perdarahan pada hidung klien
A : intervensi tercapai sebagian
P :
1. Observasi adanya pendarahan pada
hidung klien
2. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
- RL + Drip adona 1 amp 20 tpm
- Kalnex 3 x 250 mg/ml
I :
- menganjurkan klien agar tetap bed
rest
Respon: klien sering istirahat di
tempat tidur
- mengobservasi tanda-tanda
pendarahan
Respon : tidak ada tanda-tanda
perdarahan
- menyarankan klien untuk
mengurangi aktifitasnya
56
14.30
21.00
Respon : klien beraktifitas di atas
tempat tidur ( makan dan minum )
- kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
RL + Drip adona 1 amp 20 tpm
Kalnex 3 x 100 mg/ml
Respon : obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi obat
E :
S : - klien mengatakan sudah tidak keluar
darah lagi dari hidungnya
O :
- Keadaan umum klien lemah
- Observasi tanda-tanda pendarahan
- Observasi Tanda – tanda vital :
tekanan darah : 170/80 mmmHg,
nadi : 80 x/menit, pernapasan : 18
x/menit, suhu : 36, 5 0c
R : Tujuan belum tercapai intervensi di
lanjutkan
3. 02 Juli 2015
07.00
S : klien mengatakan terkadang dadanya
merasa sakit namun tidak merasa sesak
nafas
O :
- TD : 200/100 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
A : Intervensi tercapai sebagian
P :
- Mengatur posisi klien
57
07.20
08.50
18.00
18.20
18.40
21.00
- Observasi warna kulit, kelembapan,
suhu tubuh
- Berikan lingkungan yang tenang,
nyaman,
- Observasi TTV klien
- Mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian captropil 25
mg
I :
a. Mengatur posisi klien
Respon : klien merasa nyaman dengan
posisi kepala agak tinggi sedikit
b. mengatur lingkungan klien agar tetap
tenang
Respon : lingkungan sekitar klien
sangat tenang
c. Observasi TTV klien
- TD : 200/100 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
d. Memberikan diit
Respon : diit yang diberikan di
habiskan
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemnberian captropil 25 mg
Respon : obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi obat
E :
S : klien mengatakan bahwa dadanya
sering terasa sakit namun jarang-
58
jarang
O :
- keadaan umum klien lemah
- aktifitas di bantu oleh keluarga
- TTV
- TD : 160/100 mmHg
- nadi : 88 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu : 36,5 0C
R : Tujuan belum tercapai intervensi di
lanjutkan
4. 02 Juli 2015
07.00
S : klien mengatakan badannya masih terasa
lemas
O :
a. Klien belum mampu beraktifitas
secara mandiri
b. Keadaan umum klien lemah
c. Klien masih ampak berbaring di
tempat tidur
d. Segala aktifitas klien masih dibantu
keluarga
e. Tanda – tanda vital : tekanan darah :
160/100 mmHg, nadi : 88 x/menit,
pernpasan : 20 x/menit, suhu : 36,5
0c
A : intervensi tercapai sebagian
P :
a. Banjurkan keluarga untuk
membantu aktifitas klien
b. Anjurkan klien untuk tidak
59
07.50
15.00
18.00
21.00
beraktifitas yang berlebihan
c. Observasi tanda – tanda vital
I :
a. Menyarankan keluarga untuk
Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya ( makan )
Respon : porsi makan dihabiskan
b. Menganjurkan klien untuk tidak
beraktifitas yang berlebihan (jalan –
jalan, dll)
Respon : klien tampak sering
berbaring di tempat tidur
c. Mengobservasi tanda – tanda vital
Respon : tekanan darah : 170/100
mmHg, nadi : 80 x/menit,
pernapasan : 20 x/menit, suhu : 35,4
0c
E :
S : klien mengatakan
badannya masih terasa
lemas
O :
a. Klien belum mampu beraktifitas
secara mandiri
b. Keadaan umum klien lemah
c. Klien masih tampak berbaring
ditempat tidur
d. Segala aktifitas pasien masih
dibantu keluarga
e. Klien masih tampak lemas
f. Taanda – tanda vital : tekanan
60
darah : 160/100 mmHg, nadi : 90
x/menit, pernapasan : 18 x/menit,
suhu : 360c
R : Tujuan belum tercapai
intervensi dilanjutkan
61
CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERAWATAN KE-3
NO
DX
TANGGAL /
JAM
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 02 Juli 2015
07.00
07.30
08.00
12.00
20.00
S : klien mengatakan nyeri kepalanya sudah
sangat berkurang
O :
a. Klien mampu mengontrol nyerinya
b. Keadaan umum klien baik
c. Skala nyeri 4 ( ringan )
d. Tanda tanda vital klien : tekanan
darah :140/80 mmHg, nadi : 60
x/menit, pernapasan : 20 x/menit,
suhu : 36 0c
A : intervensi tercapai sebagian
P :
a. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian Captropil 25 mg
b. Berikan tindakan kenyamanan
untuk mengalihkan perhatian klien
terhadap nyerinya (Distraksi dan
relaksasi)
c. Kaji skala nyeri
d. Observasi tanda-tanda vital klien
e. Berikan diit rendah garam
I. : a. memberi saran pada klien untuk
mengurangi aktifitas klien.
Respon : klien melakukan
aktifitasnya di atas tempat tidur
(makan dan minum)
b. Memberi saran untuk teknik
distraksi relaksasi kpada klien
Respon : klien melakukannya
dengan cara menarik nafas panjang
c. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien
Respon : tekanan darah : 160/100
mmHg, nadi : 80 x/menit,
pernafasan : 20 x/menit, suhu : 36,5 oc
d. Melakukan advice dokter dalam
pemberian RL + drip Adona 1 amp
Respon : klien tidak alergi terhadap
obat yang diberikan dan
mengatakan bahwa nyeri kepalanya
telah berkurang
62
21.00
E :
S : Klien mengatakan nyeri yang di
rasakan telah berkurang
O :
a. klien mampu mengontrol nyerinya
dengan menggunakan teknik
distraksi relaksasi
b. keadaan umum klien sudah
membaik
c. Skala nyeri klien berkurang dengan
skala 4 (ringan)
d. Tanda-tanda vital klien, tekanan
darah : 140/80 mmHg, nadi : 60
x/menit, pernafasan : 20x/menit,
suhu : 36,5 oc
R. : Tujuan tercapai sebagian dan lanjutkan
intervensi
2. 03 Juli 2015
07.00
12.00
13.20
20.30
21.00
S : klien mengatakan bahwa pendarahan di
hidungnya sudah tidak keluar lagi
O : Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada
hidung klien
A : intervensi tercapai sebagian
P :
1. Observasi adanya pendarahan pada
hidung klien
2. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
RL + Drip adona 1 amp 20 tpm
Kalnex 3 x 100 mg/ml
I :
a. mengobservasi tanda-tanda
pendarahan
Respon : tidak ada tanda-tanda
perdarahan
b. menyarankan klien untuk
mengurangi aktifitasnya
Respon : klien beraktifitas di atas
tempat tidur ( makan dan minum )
c. kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
RL + Drip adona 1 amp 20 tpm
Kalnex 3 x 100 mg/ml
Respon : obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi obat
E :
S : - klien mengatakan sudah tidak keluar
darah lagi dari hidungnya
O :
d. Keadaan umum klien lemah
63
e. Observasi tanda-tanda pendarahan
f. Observasi Tanda – tanda vital :
tekanan darah : 140/80 mmmHg,
nadi : 70 x/menit, pernapasan : 18
x/menit, suhu : 36, 5 0c
R : Tujuan belum tercapai intervensi di
lanjutkan
3. 03 Juli 2015
07.00
11.00
12.00
20.00
21.00
S : klien mengatakan terkadang dadanya
merasa sakit namun tidak merasa sesak
nafas
O :
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
A : Intervensi tercapai sebagian
P :
- Observasi warna kulit, kelembapan,
suhu tubuh
- Observasi TTV klien
- Mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian captropil 3
x 25 mg
I :
a. Observasi TTV klien
- TD : 170/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
b. Memberikan diit
Respon : diit yang di berikan di
habiskan
c. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian captropil 3 x 25 mg
Respon : obat masuk dan tidak ada
tanda-tanda alergi obat
E :
S : klien mengatakan bahwa dadanya
sering terasa sakit namun jarang-
jarang
O :
a) keadaan umum klien lemah
b) aktifitas di bantu oleh keluarga
c) TTV
- TD : 140/80 mmHg
- nadi : 80 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu : 36,5 0C
R : Tujuan belum tercapai intervensi di
64
lanjutkan
4. 03 Juli 2015
07.00
10.00
14.00
18.00
21.00
S : klien mengatakan badannya sudah tidak
lemas lagi
O :
a. sebagian aktifitas Klien mampu
melakukannya sendiri (makan,minum
dan ke kamar mandi)
b. Keadaan umum klien cukup baik
c. Tanda – tanda vital : tekanan darah :
140/80 mmHg, nadi : 70 x/menit,
pernpasan : 20 x/menit, suhu : 36,5 0c
A : intervensi tercapai sebagian
P :
a. anjurkan keluarga untuk membantu
aktifitas klien
b. Anjurkan klien untuk tidak
beraktifitas yang berlebihan
c. Observasi tanda – tanda vital
I :
a. Menyarankan keluarga untuk
Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya (berjalan ke kamar
mandi)
Respon : keluarga membantu klien
saat ke kamar mandi
b. Menganjurkan klien untuk tidak
beraktifitas yang berlebihan (jalan –
jalan, dll)
Respon : klien tampak sering
berbaring di tempat tidur
c. Mengobservasi tanda – tanda vital
Respon : tekanan darah : 140/80
mmHg, nadi : 70 x/menit, pernapasan
: 20 x/menit, suhu : 35,4 0c
E :
S : klien mengatakan badannya sudah
agak baik
O :
a. Klien belum mampu beraktifitas
secara mandiri
b. Keadaan umum klien baik
c. Segala aktifitas pasien masih
dibantu keluarga
R : tujuan tercapai sebagian intervensi di
lanjutkan
65
CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN HARI KE-4
NO
DX
TANGGAL /
JAM
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 04 Juli 2015
S : klien mengatakan bahwa nyeri
kepala klien sudah banyak
berkurang
O :
a. klien mampu mengontrol
nyerinya
b. keadaan klien baik
c. skala nyeri klien 4 (ringan)
d. tanda-tanda vital, tekanan darah :
140/80 mmHg, nadi : 60 x/menit,
pernafasan : 20 x/menit, suhu :
36 oC
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
2. 04 Juli 2015
S : Klien mengatakan sudahtidak keluar
darah dari hidungnya
O :
a. tidak ada tanda-tanda terjadi
perdarahan pada hidung klien
b. keadaan klien baik
c. TTV
- TD : 140/80 mmHg
- nadi : 60 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu : 36 0C
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
66
3. 04 Juli 2015
S : klien mengatakan bahwa nyeri
dadanya sudah sangat berkurang
O : TTV
- TD : 140/80 mmHg
- nadi : 60 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu : 36 0C
A : tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
4. 04 Juli 2015
S : klien mengatakan bahwa badannya
sudah tidak lemas lagi
O : Klien mampu melaksanakan aktifitas
sendiri meski terkadang meminta
bantuan kepada keluarga
TTV
- TD : 140/80 mmHg
- nadi : 60 x/menit
- pernafasan : 20 x/menit
- suhu : 36 0C
A : tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
67
BAB IV
PEMBAHASAN
Pembahasan merupakan bagian dari karya tulis ilmiah ( study kasus ) yang
akan membahas lebih lanjut tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3.
Kesenjangan tersebut antara lain :
1. Pengkajiaan
a. Persepsi sensori (penglihatan)
Pada Tn. B tidak ditemukan adanya gangguan penglihatan seperti
pandangan kabur, menurut M Arif(2011) pasien dengan hipertensi
akanmengalami pandangan kabur karena hipertensi dapat merusak
pembuluh darah kecil yang terdapat di mata sehingga suplai darah ke
mata berkurang atau terhenti semakin lama tekanan darah tinggi semakin
parah juga kerusakan yang mungkin terjadi pada retina sehingga dapat
menyebabkan pandangan kabur, sedangkan menurut Barradero (2008)
tidak semua penderita hipertensi mengalami pandangan kabur. Hal ini
tidak terjadi pada Tn. B karena pengkajian dilakukan pada hari ke- 1
dengan kondisi klien pada saat pengkajian keadaan klien lemah, tekanan
darah 210/100 mmHg dan pada saat pemeriksaan visus atau lapang
pandang tidak mengalami gangguan, dan sirkulasi darah ke retina tidak
mengalami gangguan sehingga Tn. B tidak mengalami gangguan yang
dapat menyebabkan terjadinya penurunan penglihatan.
68
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Keperawatan yang tidak muncul pada Tn.
Byaitu :ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuhSedangkan menurut Udjianti (2013) pasien dengan Hipertensi
muncul diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuhhal ini dikarenakan asupan nutrisi pada Tn. B terpenuhi dibuktikan
dengan porsi diit yang selalu dihabiskan dan juga nafsu makan yang
meningkat sehingga pada Tn. B nutrisi dalam tubuh tidak mengalami
gangguan.
69
70
BAB V
PENUTUP
Berdasarkan pada tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah, maka pada
bab ini akan menguraikan tentang kesimpulan dan rekomendasi dari hasil studi
kasus tentang Asuhan Keperawatan pemenuhan rasa aman nyaman: gangguan rasa
aman nyaman nyeri pada Tn. B dengan hipertensi, yaitu :
1. Kesimpulan
1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian Tn. B didapatkan kesenjangan data yaitu Tn.
B tidak mengalami gangguan pada persepsi sensori.
2. Diagnosa
Dari hasil analisa data yang didapatkan kesenjangan yaituketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nausea ini tidak terjadi pada Tn B.
3. Intervensi
Intervensi disusun sesuai dengan diagnose keperawatanyang muncul.
4. Implementasi
Pada tahap pelaksanaan secara umum rencana yang telah disusun
berdasarkan masalah yang muncul pada klien. Hal ini juga tidak lepas
dari kerja sama, dukungan keluarga dan klien yang kooperatif dan kerja
sama dengan perawat yang ada di ruangan.
71
5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang
ditegakkan maka mahasiswa menganalisa bahwa 4 masalah yang dialami
pasien sudah teratasi semua, yaitu : Gangguan rasa aman nyaman nyeri,
resiko perdarahan, resiko penurunan curah jantung, intoleransi aktifitas.
2. Saran
1. Rumah Sakit
Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi
pasien dan penulis, sehingga setiap pasien mendapatkan kualitas
pelayanan dengan profesional.
2. Institusi Pendidikan
Diharapkan dari hasil penulisan study kasus ini, dapat bermanfaat
sebagai mengembangan ilmu pengetahuan dalam hal memberikan asuhan
keperawatan rasa aman nyaman nyeri pada pasien hipertensi dan perlu
adanya penambahan literatur yang up to date di perpustakaan.
3. Klien dan keluarga
Diharapkan dari hasil penulisan study kasus ini, keluarga klien dapat
mengerti tentang tata cara penatalaksanaan yang tepat pada kasus
hipertensi dan mengetahui faktor-faktor penyebab penyakit ini.sehingga
keluarga dapat menjauhi faktor penyebab penyakit ini.
DAFTAR PUSTAKA
Baradero, M. (2008). Seri Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan
Kardiovaskuler. Jakarta: EGC
Djoerban, D.(2009). Bukuajar ilmu penyakit dalam, Edisi V, Jilid III. Jakarta:
Interna Publising
Doenges.(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3, Jakarta: Interna
Publising
Joewono, Boedi s.2003.Ilmu Penyakit Jantung. Cetakan I. Surabaya: Airlangga
University Press.
Kusuma.2012. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan NANDA, NIC-NOC.
Jakarta: Media Hardly
Kowalak.(2011). Buku Ajar Patofisiologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Mubarak, W. I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori &
aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC
Raharja dan tjay, 2003.Nanda Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi.
Yogyakarta: Digna Pustaka
Udjianti, W. j. (2011). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
Wijayaningsih,(2013).Standar asuhan
keperawatan.Jakarta, InfoMedika
top related