kanker kuliah s2 revisi 28 ag 2010

KANKER PARUKANKER PARU

Dr Ana Rima SpPDr Ana Rima SpP

Dr dr Eddy Surjanto, SpP(K)Dr dr Eddy Surjanto, SpP(K)

KANKER PARU KANKER PARU Kanker paru : kanker paru primer, tumor Kanker paru : kanker paru primer, tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus atau karsinoma bronkus

Kanker paru dalam arti luas :Kanker paru dalam arti luas :Semua penyakit keganasan di paru, Semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri mapun keganasan dari luar paru sendiri mapun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru )paru (metastasis tumor di paru )

Perubahan/mutasi gen hiperekspresi onkogen &/ hilangnya fx gen tumor supresor

Risk Factors for LUNG CaRisk Factors for LUNG Ca

Smoking (85% of cases)Smoking (85% of cases)

Environmental factorsEnvironmental factors– Second-hand smokeSecond-hand smoke– RadonRadon

Radiation exposureRadiation exposure

Prior lung disease (“scar carcinoma”) Prior lung disease (“scar carcinoma”)

Exposure to other carcinogensExposure to other carcinogens

Genetic factorsGenetic factors

DIAGNOSIS DIAGNOSIS

Anamnesis : Anamnesis : Sesak napas Sesak napas Sulit / sakit menelan Sulit / sakit menelan Benjolan di pangkal leherBenjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher Sembab muka dan leher

Disertai keluhan yang tidak khas :Disertai keluhan yang tidak khas : Berat badan berkurang Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Demam hilang timbul

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN KHUSUSPEMERIKSAAN KHUSUS

GAMBARAN RADIOLOGIS GAMBARAN RADIOLOGIS

Foto thoraks lateralFoto thoraks lateral

CT scan thorax dg CT scan thorax dg kontras include upper kontras include upper abdomenabdomen

Lung Cancer Histology

Non-small cell (NSCLC)– 75-80% of all lung

cancers– Squamous-cell,

adenocarcinoma (including bronchoalveolar), large-cell

Small-cell (SCLC)– 20-25% of all lung cancers

Carcinoid– 2% of all lung tumors– Typically indolent– Good prognosis

Squamous-cell30%

Adenocarcinoma30-40%

Large-cell10-15%

Small-cell20-25%

Bronchoalveolar4%

Carcinoid2%

PENDERAJATAN (STAGING)PENDERAJATAN (STAGING)KANKER PARU jenis KPKBSK KANKER PARU jenis KPKBSK

T: tumorT: tumor N : Kelenjar getah bening N : Kelenjar getah bening M : Metastasis M : Metastasis

Stad IA: T1, N0, M0 Stad IB: T2, N0,M0 T1: <3cm, invasi≤ bronkus lobus; T2: >3cm, br utama>2 cm

IIA: T1N1M0 IIB: T2N1M0 T3N0M0

T3: perluasan langsung dinding dada, diafragma, pleura mediastinum, Brchus utama <2cm,

atelektasis/pneumonitis paru

N1: KGB peribronkialHilus ipsilateral

T1N2M0 ; T2N2M0 T3N1M0 ; T3N2M0

N2: KGB mediastinum ipsilateral, KGB subkarina

T4: Sbrng ukuran mengenai mediastinum/jantung, vaskuler besar, trakhea, esofagus, karina, dg efusi pl ganas,satelit nodul ipsilateral lobus sama

N3: hilus/mediastinum kontralateral; skalenus/supraklavikuler

Sembarang T, N3, M0T4, sembarang N, M0

PENDERAJATAN KANKER PARU

Berdasarkan Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming(seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours.J.Thorac Oncol 2007 penderajatan kanker paru sebagai berikut:

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

Tumor primer (T)T1 : Tumor diameter < 3 cm terletak di paru atau

pleura visceral, belum mengenai proksimal bronkus.

T1a : diameter tumor < 2 cm T1b : diameter tumor > 2 cm T2 : Tumor > 3cm tetapi < 7 cm dengan :

Mengenai brokus utama > 2 cm bawah karina. Mengenai pleura visceral Dengan atelektasis obstruktif pneumonia meluas ke hilus tetapi tidak seluruh paru.

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

T2a : tumor < 5 cm

T2b : tumor > 5 cm

T3 : Tumor > 7 cm atau bila didapatkan: invasi tumor ke dinding dada,nervus prenikus diafragma, mediastinum, pleura parietal, pericardium, bronkus utama < 2 cm dari karina (belum mengenai karina).

Atelektasis atau obstruksi pneumonitis seluruh paru.

Nodul tumor terpisah di lobus yang sama.

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

T4 : tumor dengan ukuran sembarang

menginvasi:

mediastinum,jantung,pembuluh

darah besar, trakea, nervus rekuren

laryngeal, nervus esophagus, tulang

belakang, karina atau dengan nodul

tumor di ipsilateral lobus berbeda.

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

Kelenjar limfe regional (N)NO : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.N1 : metastase ke peribronkial ipsilateral dan atau hilus ipsilateral dan kelenjar intrapulmonal.N2 : metastase ke ipsilateral mediastinum dan atau kelenjar limfe subkarina.N3 : metastase ke mediastinum kontralateral,hilus kontralateral, kontralateral mediastinal, kontralateral hilar, ipsilateral atau kontralateral skapula atau kelenjar limfe supraklavikular

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

Metastase luas (M)

M0 : tidak ada metastase luas.

M1 : Metastase luas

M1a : nodul tumor terpisah di

kontralateral lobus : dengan

nodul pleura atau keganasan

pleura atau efusi pleura.

M1b : metastase luas ke organ lain

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

PenderajatanStadium IA :T1a-T1bNOMO

Stadium IB :T2aNOMO

Stadium IIA:T1a-T2aN1MO

:T2bNoMO

Stadium IIB:T2bN1MO

:T3NOMO

Penderajatan

Stadium IIIA :T1a-T3N2MO

T3N1MO

T4NO-N1MO

Stadium IIIB :T4N2MO

T1a-T4N3MO

Stadium IV :sembarang T,sembarang N

M1a atau M1b

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

TAMPILAN TAMPILAN SKALA SKALA

KARNOFSKIKARNOFSKISKALA SKALA

WHOWHOKETERANGANKETERANGAN

90 – 10090 – 100 00 Aktivitas nrmalAktivitas nrmal

70 – 8070 – 80 11 Ada keluhan tetapi masih aktif dan Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus sendridapat mengurus sendri

50 – 6050 – 60 22 Cukup aktif namun kadang-kadang Cukup aktif namun kadang-kadang memerlukan bantuanmemerlukan bantuan

30 – 4030 – 40 33 Kurang akti perlu perawatanKurang akti perlu perawatan

10 – 2010 – 20 44 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakitperlu rawat di rumah sakit

0 – 100 – 10 -- Tidak sadarTidak sadar

PILIHAN MODALITAS TERAPI

Jenis sel kanker

Stadium

Performance status (tampilan)

Faktor lain

Kewajiban dokter

Memilihkan dan menjelaskan modalitas terbaik bagi px saat itu meski keputusan akhir adalah hak pasien

Pembedahan: Stad I & II ”curable” Wedge resection, lobectomy, pneumectomy

Wedge resectionWedge resection

KEMOTERAPI

Farmakologi sitostatika

Alkylating agent

Antibiotic antineoplastics

Antimetabolites

Antineoplastic that alter hormon balance

Biological response modifiers

Miscellaneous antineoplastics

Alkylating agent (rest phase)

Alkil klasik:

Nitrogen mustards(Cyclophosphamide, Melphalan, Ifosfamide )

- G1

Alkylating-like / metal salt (cisplatin, carboplatin)

- G1

- berikatan dg adenin, guanin

Plant Alkaloids

Anti microtubule agent:

- Vinca alkaloids: Vincristine, Vinblastine and Vinorelbine.

- Taxanes ( fase M):  Paclitaxel and Docetaxel.

Topoisomerase inhibitors (fase G2):

- Podophyllotoxins: Etoposide and Tenisopide.

- Camptothecan analogs: Irinotecan and Topotecan

Antitumor Antibiotics ( multiple phases of the cell

cycle ) cell-cycle specific Anthracyclines:  Doxorubicin, Chromomycins: 

Miscellaneous:  Mitomycin and Bleomycin.

Antimetabolites

Folic acid antagonist:  Methotrexate.

Pyrimidine antagonist (fase S):  5-Fluorouracil, Gemcitabine.

Purine antagonist: 

Adenosine deaminase inhibitor: 

Indikasi kemoterapi

KPKSK

KPKBSK inoperable. Bisa dikombinasi dg radioterapi

Kemoterapi Adjuvan

Kemoterapi neoadjuvan

Kemoterapi

Semua staging (termsuk stad I, II yg tidak layak bedah) Syarat 2 terpenuhi

- fx hematopoetik, ginjal & hati - tampilan 2 skala WHO

Tujuan utama tatalaksana KPKBSK advanced adalah: Memperpanjang survivalMeningkatkan kualitas hidup – Mengurangi gejala paliatif – Manajemen efek samping akibat terapi

Standar rejimen berbasis platinum Kemoterapi minimal 2 siklus, penilaian subjektif dan objektif (foto toraks) untuk menentukan dapat dilanjutkan atau tidak. Penilaian objektif yang lebih baik dilakukan dengan CT-scan toraks setelah 3 siklus. Respons baik (complete, partial /Stable Disease) kemoterapi diteruskan hingga 4 – 6 x. Progresif: harus diganti

Radioterapi

Dapat pd semua staging Tampilan boleh > 2 Dosis 5.000 – 6.000 cGy pada tumor primer

Kombinasi kemoterapi dan radioterapi memberikan hasil lebih baik ( alternating/ konkuren/ sekuensial )

-Radio ± kemoterapi sbg tx kuratif yg potensial untuk stad I dan II pd kasus yg scr medis tdk dpt dioperasi tp tampilan dan life expectancy memungkinkan-

Therapeutic Options by StagePotential Options Prognosis*

Stage I • Surgery

• Radiation

• Adjuvant chemotherapy(stage Ib only)

• Generally best prognosis• Surgery may reveal more-

extensive disease than previously suspected

• Radiation is given to medically inoperable patients

• 5-year survival rate of 38%–67%

Stage II

• Surgery

• Radiation

• Adjuvant chemotherapy

• 5-year survival rate of 24%–55%

Stage

IIIA

• Surgery (selected cases)

• Chemotherapy combined with other modalities

• Surgery and radiation (selected cases)

• Radiation

• 5-year survival rate of 13%–23%

13%

10%

22%

Percent atPresentation†

•Based on both clinical and surgical-pathologic staging information.†Based on clinical staging information.

Therapeutic Options by StagePotential Options Prognosis*

Stage IIIB

• Radiation

• Chemotherapy with radiation

• Chemotherapy

• Chemotherapy and concurrent radiotherapy followed by resection

• 5-year survival rate of 5%

Stage IV • Chemotherapy

• Radiation for palliative relief of local tumor symptoms

• Best supportive care

• Poor prognosis with all treatments

• 5-year survival rate of 1%

Percent atPresentation

†

22%

32%

*Only clinical staging information available for stages IIIb and IV.

†Based on clinical staging information.

(cont)

0 2 4 6 8 10 12 14

1970s

1980s

1990s

2000s

BSC:2–5 months

Single-agent platinum:6–8 months

Platinum-based doublets:8–10 months

Median survival (months)

Chemotherapy combinations have

failed to substantially

improve median overall survival

(OS) beyond 8–10 months

Should We Try with More Innovative Approach ?

Therapeutic plateau has been reached; new chemotherapy combinations unlikely to further improve survival

BSC = best supportive careSchiller, et al. NEJM 2002Sandler, et al. NEJM 2006

BSC:2–5 months

Single-agent platinum:6–8 months

Platinum-based doublets:8–10 months

Median survival (months)

Schiller, et al. NEJM 2002Sandler, et al. NEJM 2006

0 2 4 6 8 10 12 14

2000s

1990s

1980s

1970s

Platinum-based doublet + Avastin12.3 months

Bevacizumab-based therapy is the first treatment to increase OS in non-squamous NSCLC

beyond 1 year

VEGF and EGFR representrational targets for anticancer therapy

Potential Targets in NSCLC

VEGF is the key mediator of tumour angiogenesisand is essential for tumour growth and metastasis

EGFR plays a vital role in the growthand progression of malignant tumours

Kemo terapi konvensionalTarget: Pembelahan sel → sel kanker maupun sel sehatRespons rate: Semua kasus 20 -30 %Siklus: max: 6 siklus. (4 siklus / stabil + 2)CYTOTOXIC

TERAPI TARGETTERAPI TARGET

Target: Sinyal transduction Sinyal transduction pathway dari proses karsinogenesis/pathway dari proses karsinogenesis/ pertumbuhan tumorpertumbuhan tumorRespons rate:semua kasus : 9-19%, plus 30% stable diseaseFaktor prediksi positif/ mutasi EGFR: >70%Jumlah siklus: penyakit kronikCYTOSTATIC

Monoclonal antibody trhdp VEGF

VEGF adalah regulator angiogenesis yg utama baik pd sel normal maupun sel ganas Multiplikasi sel ganas harus ditunjang nutrisi yg cukup → angiogenesis Bevacizumab (Avastin) Mencegah VEGF berikatan dg receptor

Kanker paru Karsinoma Sel Kecil

Limited

Extensive

Mudah metastasis

Kemoradioterapi

MANAJEMEN ENDOBRONKHIAL PADA KPBSK

Berbagai modalitas untuk keganasan rongga toraks terutama kanker paru dalam keadaan khusus dapat dilakukan dengan prosedur bronkoskopi terutama untuk mengatasi pendarahan dan obstruksi saluran napas

Stenting

Tx paliatif invasif minimal bg px dng obstruksi sal napas sentral pd Ca yg unresectable

Dpt dilakukan bersama pemberian laser

brachiterapy

meradiasi tumor intrabronkus

paliatif untuk menghilangkan simptom (perdarahan , obstruksi)

cryotherapy

teknik pembekuan untuk menghancurkan

jaringan yang tidak diinginkan

Photodynamic Therapy

Menyuntikkan photosensitizing agent IVZat diabsorbsi sel Ca. Jaringan Ca tsb diberi sinar khusus(red light) yg akan menghancurkan kanker.

TUMOR MEDIASTINUMTUMOR MEDIASTINUM

Dr Ana Rima SpPDr Ana Rima SpP

INSIDENSIINSIDENSI

Dapat terjadi pada siapa saja Dapat terjadi pada siapa saja (anak sampai dewasa)(anak sampai dewasa)

Dewasa : Dewasa : ± 75 % jinak± 75 % jinak

Anak-anak : Anak-anak : ± 40-50% ganas± 40-50% ganas

Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting :

Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vetebra torakal ke-5 dan bagian bawah sternumMediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di depan jantungMediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di belakang jantungMediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior

GEJALA DAN TANDA-TANDA GEJALA DAN TANDA-TANDA KLINISKLINIS

Lesi jinak Lesi jinak asimtomatis. asimtomatis.

Sebagian besar tumor Sebagian besar tumor mediastinum ditemukan saat foto mediastinum ditemukan saat foto toraks rutin (check up)toraks rutin (check up)

GEJALA-GEJALA TUMOR MEDIASTINUMGEJALA-GEJALA TUMOR MEDIASTINUMJINAK DAN GANAS (N= 101)JINAK DAN GANAS (N= 101)

JinakJinak GanasGanas

1.1. Sakit dadaSakit dada 3434 5858

2.2. BatukBatuk 2828 5050

3.3. Sesak nafasSesak nafas 2222 3030

4.4. Batuk darahBatuk darah 1212 1010

5.5. Gangguan menelanGangguan menelan 7 7 1515

6.6. Berat badan turunBerat badan turun 5 5 3737

7.7. Suara serakSuara serak 2 2 1212

FREKUENSI JENIS-JENIS FREKUENSI JENIS-JENIS HISTOPATOLOGI TUMOR MEDIASTINUMHISTOPATOLOGI TUMOR MEDIASTINUM

1.1. Tumor neurogenikTumor neurogenik 21%21%2.2. TimomaTimoma 19%19%3.3. LimfomaLimfoma 12%12%4.4. Germ cell tumorGerm cell tumor 10%10%5.5. Kanker primerKanker primer 4% 4%6.6. Tumor mesenkimalTumor mesenkimal 6% 6%7.7. Tumor endokrinTumor endokrin 7% 7%8.8. Lain-lainLain-lain 3% 3%9.9. KistaKista 18%18%

DATA RS PERSAHABATANDATA RS PERSAHABATANTAHUN 1970-1990TAHUN 1970-1990

(n=137)(n=137)

Teratoma Teratoma = 44 (32%)= 44 (32%)

TimomaTimoma = 33 ( 24%)= 33 ( 24%)

Tumor neurogenikTumor neurogenik = 11 (8%)= 11 (8%)

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Foto toraks PA dan lateralFoto toraks PA dan lateral

CT- scan /MRICT- scan /MRI

Bronkoskopi, mediastinokopi, esofagoskopi, Bronkoskopi, mediastinokopi, esofagoskopi, torakoskopi diagnostiktorakoskopi diagnostik

TTNA/FNABTTNA/FNAB

EkokardiagrafiEkokardiagrafi

Angiografi (untuk deteksi aneurisma)Angiografi (untuk deteksi aneurisma)

EsofagografiEsofagografi

Tumor MediastinumTumor Mediastinum

TUMOR PARU

TUMOR MEDIASTINUM

TUMOR PARU

Tumor MediastinumTumor MediastinumGanasGanas

Tumor MediastinumTumor Mediastinum

KOMPLIKASI TTB/FNAB PADA TUMOR MEDIASTINUM

Komplikasi

Batuk darah 2 (2,3 %)

Pneumotoraks13 (15,4 %)

TERAPI

TIROID + PARATIROID

KANKER PRIMER

KISTA

TUMOR NEUROGENIK

TUMOR P.DARAH/ LIMFE

OPERASI

OPERASI

OPERASI

OPERASI

OPERASI

Ajuvan Radioterapi+ Kemoterapi

TERAPI

TIMOMA

LIMFOMA

TERATOMA

SEMINOMA

KARSINOID

OPERASI

KEMOTERAPI

OPERASI

KEMOTERAPI

OPERASIAjuvan radioterapi

+ Kemoterapi

Neoajuvan kemoterapi

RADIOTERAPI

RADIOTERAPI

Kemo+radio tx