jurnal sliding scale
Post on 01-Feb-2016
181 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Journal Reading
Sliding-Scale versus Basal-Bolus Insulin in the Management of Severe or Acute Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Patients: A
Retrospective Study
Disusun Oleh :
Wiwing Marisya, S.Ked
110.2011.294
Pembimbing :
dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM
Referat ini diajukan sebagai salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik
bagian ilmu penyakit dalam pada
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA CILEGON
Juli 2015
Sliding-Scale versus Basal-Bolus Insulin in the Management of Severe or Acute Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Patients: A
Retrospective Study
Abtrak
Regimen insulin Sliding-scale dan basal-bolus dua pilihan yang tersedia untuk
pengobatan hiperglikemia akut atau berat pada pasien diabetes mellitus tipe 2.
Meskipun penggunaannya tidak dianjurkan, terapi sliding scale insulin masih
digunakan secara luas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan
kontrol glikemik yang dicapai dengan menggunakan rejimen sliding scale atau
basal-bolus untuk pengelolaan hiperglikemia akut atau berat pada pasien dengan
diabetes tipe 2 dan menganalisis faktor yang terkait dengan jenis terapi insulin
yang digunakan dalam manajemen hiperglikemia akut atau berat. Penelitian
retrospektif ini dilakukan dengan menggunakan catatan medis pasien dengan
hiperglikemia akut atau berat dirawat di sebuah rumah sakit di Malaysia dari
Januari 2008 sampai Desember 2012. Sebanyak 202 pasien dan 247 penerimaan
dimasukkan. Pasien yang diobati dengan regimen insulin basal bolus mencapai
glukosa darah puasa (GDP) yang lebih rendah (10.8±2.3 vs 11.6±3.5 mmol / L; p
= 0,028) dan rata-rata kadar glukosa seluruh hiperglikemia akut ataupun berat
(12.3±1.9 vs 12.8±2.2; p = 0,021 ) dibandingkan dengan regimen insulin sliding-
scale. Diabetic ketoacidosis (p = 0,043), penyakit kardiovaskuler (p = 0,005),
eksaserbasi akut asma bronkial (p = 0.010), dan penggunaan kortikosteroid (p =
0,037) dan loop diuretik (p = 0,016) secara signifikan terkait dengan jenis regimen
insulin digunakan. Kesimpulannya, pasien diabetes tipe 2 dengan hiperglikemia
akut dan berat mencapai kontrol glikemik yang lebih baik dengan rejimen basal-
bolus daripada dengan insulin sliding scale, dan faktor yang terkait dengan
regimen insulin digunakan dapat diidentifikasi.
Pengantar
Diabetes mellitus adalah gangguan kesehatan global yang signifikan.
Diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) menjadi gangguan kesehatan lebih umum di
hampir setiap penduduk, terhitung sekitar 90% dari semua kasus diabetes pada
2
orang dewasa di Malaysia pada tahun 2008 [1]. Berat atau akut hiperglikemia
merupakan manifestasi akut diabetes yang umum terjadi pada pasien DMT2,
membutuhkan perawatan intensif dan rawat inap [2]. Menurut sebuah studi kohort
prospektif, penyebab masuk ke rumah sakit pada pasien DMT2 dengan
hiperglikemia termasuk diabetic ketoacidosis (DKA), stase hiperglikemia
hiperosmolar dan infeksi serius [3]. Selain itu, penggunaan obat secara bersamaan
mengubah darah glukosa seperti kortikosteroid, antipsikotik dan diuretik
cenderung memperburuk hiperglikemia berat atau akut dengan meningkatkan
glukoneogenesis hepatik serta mengganggu penyerapan glukosa perifer [2].
Meskipun pilihan pengobatan yang tersedia untuk hiperglikemia berat atau
akut pada pasien DMT2, kontrol glikemik pada populasi ini tetap suboptimal [4].
Hal ini sebagian disebabkan oleh penggunaan terus menerus pada regimen insulin
sliding-scale untuk mengelola hiperglikemia berat atau akut, meskipun banyak
pedoman pengobatan [5], merekomendasikan terhadap penggunaannya. Selain itu,
ada terbatas data lokal dan global pada tingkat kontrol glikemik yang dicapai pada
pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat atau akut berdasarkan jenis regimen
insulin digunakan. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk
mengidentifikasi pendekatan pengobatan dan pencapaian kontrol glikemik pada
pasien DMT2 rumah sakit dengan hiperglikemia berat atau akut. Tujuan khusus
adalah dua: (1) untuk membandingkan kontrol glikemik dicapai dengan
menggunakan sliding skala (actrapid atau basal-bolus (actrapid dan Insulatard)
rejimen untuk pengelolaan hiperglikemia berat atau akut pada pasien T2DM, dan
(2) untuk menganalisis faktor yang terkait dengan jenis terapi insulin yang
digunakan dalam pengelolaan hiperglikemia berat atau akut.
Metodologi
Studi Populasi
Penelitian retrospektif ini terdiri dari pasien DMT2 dengan hiperglikemia
berat atau akut dirawat di University of Malaya Medical Centre (UMMC),
prinsipal 1000 tempat tidur rumah sakit pendidikan di Kuala Lumpur, Malaysia,
dari Januari 2008 sampai Desember 2012. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan
Deklarasi Helsinki dan telah disetujui oleh komite etika medis dari UMMC
3
(nomor referensi 956,32). Panitia dibebaskan kebutuhan izin tertulis dari peserta.
Nomor pendaftaran 1167 pasien dengan DMT2 menurut International
Classification of Diseases statistik dan terkait Kesehatan Masalah 10 Revisi (ICD-
10) Kode E11.0-E11.9 diidentifikasi melalui Sistem Informasi Rumah Sakit. Dari
1.167 pasien, catatan medis untuk 602 pasien berhasil ditelusuri. Menggunakan
metode yang mudah sampling, 202 pasien yang memenuhi kriteria inklusi (lihat di
bawah) dilibatkan dalam penelitian ini. Sebuah gambaran dari metodologi
penelitian ditunjukkan pada Gambar 1.
Kriteria inklusi
1. Pasien DMT2 dewasa atau berusia > 18 tahun
2. Dirawat di rumah sakit dengan hiperglikemia berat atau akut dengan kadar
glukosa darah lebih 13,9 mmol / L.
3. Mengaku unit medis umum
4. Diobati hanya dengan insulin selama rawat inap
Kriteria eksklusi
1. Pasien dengan jenis diabetes mellitus yang lain
2. Pasien dengan data yang tidak lengkap
4
Figure 1. Flow chart of methodology. ICD-10 = International Statistical Classification of Diseases and Related Problems 10th Revision; UMMC =University of Malaya Medical Clinic
Pengumpulan Data
Data pasien berikut dikumpulkan:
i. Karakteristik demografi (usia, jenis kelamin, etnis, dan indeks massa
tubuh [BMI]).
ii. Komorbiditas.
iii. Penggunaan obat bersamaan;
iv. Kadar glukosa darah pada masuk dan seluruh fase hiperglikemia berat
atau akut; dan
5
v. Hasil laboratorium dan parameter pemantauan lainnya sebagaimana
tercantum dalam catatan kasus.
Penilaian Kontrol Glikemik
Pasien dipantau untuk mengevaluasi kontrol glikemik seluruh fase
hiperglikemia berat atau akut. Penilaian kontrol glikemik didasarkan pada
pembacaan glukosa diukur selama pengobatan. Target glikemik didefinisikan
menurut American Association Diabetes (ADA) rekomendasi (American Diabetes
Association, 2013), yaitu, glukosa plasma puasa, 7,0 mmol / L; pra makan
glukosa plasma dan glukosa darah secara keseluruhan, 10 mmol / L.
Teknik statistik
Data dikumpulkan dan dianalisis menggunakan IBM SPSS Statistik Versi
20,0 (Armonk, New York, USA). Kolmogorov Smirnov digunakan untuk menguji
normalitas data kontinu. Biasanya data terdistribusi dinyatakan sebagai rata-rata 6
standar deviasi sedangkan data yang tidak terdistribusi normal dinyatakan sebagai
median (kisaran interkuartil). Data kontinyu dinyatakan sebagai standar deviasi
rata-rata sementara data kategori yang dinyatakan sebagai persentase. Hubungan
antara variabel kategori diperiksa menggunakan uji Pearson Chi Square, dengan
koreksi Continuity dan penyesuaian Fisher bila diperlukan. T test digunakan
untuk mengevaluasi perbedaan berarti antara kelompok data kontinu. Signifikansi
ditetapkan pada (p, 0,05). Ukuran sampel minimum dihitung dengan
menggunakan Epi InfoTM Versi Program 7.0 (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, Atlanta, USA). Minimal 108 pasien yang diperlukan untuk
mendeteksi perbedaan minimal 1 mmol / L, power of betha = 0,8 dan tingkat
kepercayaan 95%.
Hasil
Karakteristik demografi
Sebanyak 202 pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat atau akut yang
masuk dilibatkan dalam penelitian ini dari total 247 penerimaan rumah sakit.
pasien perempuan lebih banyak daripada pasien laki-laki, dan etnis yang paling
6
umum adalah Melayu (42,6%), diikuti oleh India (38,6%), Cina (17,3%) dan lain-
lain (1,5%). Sebanyak 73,8% dan 26,2% dari populasi penelitian adalah
nonelderly (≥ 18 tahun) dan lanjut usia (≥ 65 tahun), masing-masing. Data yang
tersedia di BMI untuk 28,7% dari pasien, 12,9% di antaranya memiliki BMI
dalam rentang normal, diikuti oleh pra-obesitas (7,9%), obesitas (5,9%) dan berat
badan (2%) (lihat Tabel 1).
Karakteristik klinis
Karakteristik klinis pasien ditunjukkan pada Tabel 2. Dari 202 pasien,
lebih dari 50% dari pasien dirawat di rumah sakit untuk ≤ 7 hari, dengan
menginap minimal 2 hari. Durasi rata-rata dari 247 penerimaan adalah 7.9±6.3
hari. Kadar glukosa darah pada masuk terdistribusi secara normal dengan rata-rata
24.4±9.3 mmol/L. Hampir setengah dari pasien (48,5%) yang dirawat di rumah
sakit dengan tingkat glukosa darah ±22.3 mmol/L, dengan maksimum 65,3
7
mmol/L. Secara keseluruhan, berarti hemoglobin (Hb)A1c adalah 11,7% ±62,6%
(104 mmol/mol 62±8,4 mmol/mol). Penyebab paling umum dari hiperglikemia
berat atau akut di antara pasien yang dirawat adalah infeksi, akuntansi untuk
44,9% dari penerimaan, diikuti oleh DKA (13,4%), diabetes sekunder yang tidak
terkontrol untuk non-kepatuhan (13,4%), dan penyakit kardiovaskular (13%).
Sebagian besar pasien (72,5%) memiliki lebih dari satu komorbiditas; hanya
27,5% dari pasien tidak memiliki penyakit penyerta. Hipertensi adalah
komorbiditas yang paling sering dilaporkan dalam 61,9% dari pasien, diikuti oleh
penyakit jantung iskemik (18,8%) dan gangguan ginjal (16,8%).
Regimen insulin Digunakan selama hiperglikemia berat atau akut
Penerimaan dievaluasi berdasarkan regimen insulin digunakan untuk
mengelola hiperglikemia berat atau akut. Sebanyak 338 kasus dievaluasi untuk
digunakan insulin. Insulin Sliding-scale dan insulin basal-bolus digunakan di 53%
dan 47% dari penerimaan masing-masing.
Glikemik Pengendalian dicapai dengan Regimen insulin
Tabel 3 menunjukkan tingkat kontrol glikemik dicapai dengan setiap
rejimen. Dari 338 kasus, 159 dirawat menggunakan insulin basal-bolus, dan 179
kasus dirawat menggunakan insulin sliding-scale. Pasien yang diobati dengan
regimen insulin basal-bolus mencapai glukosa darah puasa yang lebih rendah
(10.8±2.3 vs 11.6±3.5 mmol/L; p = 0,028) dan rata-rata kadar glukosa (12.3±1.9
vs 12.8±2.2; p = 0.021) seluruh hiperglikemia berat atau akut dibandingkan
dengan regimen insulin sliding-scale.
Faktor Terkait dengan Manajemen Hyperglycemia berat atau akut
Penyebab berat atau akut Hyperglycemia. DKA, penyakit jantung, dan
eksaserbasi akut asma bronkial secara signifikan terkait dengan regimen insulin
digunakan (Tabel 4). Penggunaan insulin sliding skala (67,3%) adalah lebih
umum daripada insulin basal-bolus (32,7%) di antara pasien dengan DKA.
Sebaliknya, jika dibandingkan dengan insulin sliding skala, insulin basal-bolus
yang lebih sering digunakan dalam mengelola hiperglikemia parah atau akut
8
sekunder untuk penyakit kardiovaskular dan eksaserbasi akut asma bronkial (15
dan 6 kasus, masing-masing).
Penggunaan Obat bersamaan selama Hyperglycemia berat atau akut
Mengenai penggunaan bersamaan obat, kortikosteroid (p = 0,037), dan
loop diuretik (p = 0,016) tampaknya secara signifikan berhubungan dengan basal-
bolus dan regimen insulin sliding-skala (Tabel 5). Gambar 2 menunjukkan
rejimen dosis umum kortikosteroid diberikan selama tahap hiperglikemia berat
atau akut dikelompokkan berdasarkan regimen insulin (15 kasus menggunakan
insulin basal-bolus dan 6 kasus menggunakan insulin sliding skala). Oral
prednisolon 30 mg adalah yang paling umum regimen dosis kortikosteroid antara
kasus insulin sliding-skala dan basal-bolus insulin diobati, terdiri 66,7% dan
53,3% dari kasus, masing-masing. Faktor tidak terkait dengan Pengelolaan
Hiperglikemia berat atau akut, Faktor-faktor yang tidak memiliki hubungan yang
signifikan dengan manajemen hiperglikemia berat atau akut ditunjukkan pada
Tabel 6-8.
Diskusi
Karakteristik demografi
Dari 202 pasien, mayoritas adalah perempuan. Melayu tertinggi, diikuti
oleh pasien India. Perbedaan yang diamati dalam distribusi etnis mungkin
disebabkan kriteria inklusi ketat penelitian ini, hanya pasien DMT2 dengan
hiperglikemia berat atau akut yang masuk dianggap untuk analisis. Proporsi
pasien obesitas dan pra-obesitas lebih tinggi pada penelitian yang dilakukan oleh
Zaman Huri et al. [3], di mana 46,2% dan 37,2% dari pasien obesitas dan pra-
obesitas, masing-masing. Namun, hal ini berbeda dengan penelitian ini di mana,
di 28,7% dari populasi penelitian untuk data tersedia, 12,9% dari populasi
penelitian memiliki BMI dalam rentang normal, dan 7,9% dan 5,9% digolongkan
sebagai pre -obese dan obesitas, masing-masing.
9
Karakteristik klinis
Durasi rata-rata 247 penerimaan rumah sakit adalah 7,9 hari, mirip dengan
yang di penelitian retrospektif yang melibatkan pasien DMT2 yang 71,5% pasien
tinggal di rumah sakit selama ± tujuh hari dan 9,5% yang dirawat di rumah sakit
selama ±15 hari [3] . Data HbA1c yang tersedia untuk 45,5% dari pasien dalam
penelitian kami. Nilai HbA1c rata-rata adalah 11,7% (104 mmol / mol). Namun,
HbA1c rata-rata 7,7% (61 mmol / mol) dilaporkan dalam studi oleh Umpierrez et
al. [6]. The HbA1c yang lebih tinggi dalam penelitian ini mencerminkan kontrol
glikemik yang buruk antara subyek studi dan mungkin terkait dengan
perkembangan hiperglikemia berat atau akut yang mengarah ke rumah sakit.
Penyebab paling hiperglikemia berat atau akut dalam penelitian ini adalah infeksi,
yang terdiri 44,9% dari penerimaan. Alasan lain untuk masuk termasuk DKA,
diabetes yang tidak terkontrol sekunder untuk ketidakpatuhan, dan penyakit
kardiovaskular. Penyakit jantung dan non-kepatuhan terhadap obat diabetes
ditemukan untuk menjadi umum di antara 156 pasien, terdiri dari 7,1% dan 8,3%
dari kasus, masing-masing.
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa 72,5% dari pasien yang diteliti
memiliki lebih dari satu komorbiditas, hipertensi yang paling umum (61,9%),
diikuti oleh penyakit jantung iskemik (18,8%) dan gangguan ginjal (16,8%).
Zaman Huri et al. [3] melaporkan pola yang sama, di mana hipertensi adalah
komorbiditas yang paling umum (82,7%), diikuti oleh gangguan ginjal (39,7%)
dan penyakit jantung iskemik (27,5%). Regimen insulin Digunakan selama
Hyperglycemia berat atau akut.
Dalam penelitian ini, penggunaan sliding skala regimen insulin adalah
umum di antara populasi penelitian. Dari 338 kasus, 53% melibatkan penggunaan
sliding skala regimen insulin, meskipun penggunaannya tidak direkomendasikan
oleh ADA dan jurnal yang diterbitkan [5,7,8,9]. Penggunaan sliding-skala
regimen insulin tidak disarankan karena hanya berusaha untuk mengobati
hiperglikemia berat atau akut setelah itu telah terjadi [10]. Menurut sebuah studi
yang diterbitkan lokal, 12% dan 83% dari pasien yang dirawat diobati dengan
10
insulin sliding-skala memiliki setidaknya satu episode hipoglikemia dan
hiperglikemia, masing-masing [7].
Kontrol glikemik dicapai dengan Regimen insulin Dalam penelitian ini,
dosis insulin berarti digunakan dalam regimen insulin sliding skala rendah
(3.14±0.9 unit / jam), yang mungkin disebabkan oleh algoritma titrasi insulin
digunakan, dimana insulin diberikan pada setiap jam. Di sisi lain, lebih tinggi
berarti dosis insulin (12.51±5.5 unit) dicapai dengan regimen insulin basal-bolus.
Hal ini terutama karena pada pasien bolus diobati basal unit insulin dihitung
berdasarkan berat badan pasien dan disesuaikan dengan tepat berdasarkan kadar
glukosa darah di seluruh rumah sakit. Hasil penelitian ini juga menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam kasus hipoglikemia (didefinisikan sebagai
glukosa darah, 3,3 mmol / L) antara insulin basal-bolus dan regimen insulin
sliding-skala (p = 0,005). Penggunaan insulin sliding-scale dan insulin basal-bolus
menghasilkan 10,1% dan 2,5% kasus hipoglikemia, masing-masing.
Temuan ini mungkin berhubungan dengan fakta bahwa insulin sliding
skala yang digunakan di lebih dari penerimaan insulin basal-bolus dalam
penelitian ini populasi; jumlah pembacaan glukosa darah di mana sliding skala
regimen insulin digunakan adalah dua kali lipat dari bolus basal insulin.
Faktor Terkait dengan Manajemen Hyperglycemia berat atau akut
Penyebab berat atau akut Hyperglycemia. Penelitian ini menunjukkan
hubungan yang signifikan antara DKA dan penggunaan regimen insulin sepanjang
fase hiperglikemia berat atau akut (p = 0,043), dengan DKA lebih sering terjadi
pada kasus-kasus di mana insulin geser skala digunakan. Penggunaan insulin
sliding skala tetap umum digunakan antara pasien DKA, meskipun rekomendasi
mendesak penghentian nya [5].
Sebaliknya, penyakit kardiovaskular juga bermakna dikaitkan dengan
regimen insulin digunakan (p = 0,005), tetapi jumlah kasus penyakit
kardiovaskular yang insulin basal-bolus digunakan adalah sekitar dua kali lipat
dari insulin sliding-skala. Sebuah studi yang berfokus pada penyakit jantung
melaporkan bahwa kontrol yang ketat dari preprandial dan postprandial
11
hiperglikemia mengakibatkan pengurangan penyakit kardiovaskular antara pasien
DMT2 [11]. Dengan demikian, pengobatan hiperglikemia berat atau akut
sekunder untuk penyakit kardiovaskular dengan regimen insulin basal-bolus
wajar, di mana dosis bolus diberikan untuk mengontrol kenaikan berlebihan kadar
glukosa darah postprandial.
6 pasien dirawat dengan hiperglikemia sekunder atau disebabkan oleh
eksaserbasi akut asma bronkial. Semua diperlakukan dengan insulin basal-bolus.
Perkembangan hiperglikemia berat atau akut setelah serangan asma akut bisa
karena peningkatan hormon stres seperti kortisol dan katekolamin [12]. Menurut
Dungan et al. [13], sebuah basal-bolus regimen insulin subkutan adalah
pendekatan yang lebih baik daripada insulin sliding-skala untuk mencapai kontrol
glikemik yang efektif dalam stres hiperglikemia berikut penyakit akut, yang mirip
dengan temuan yang dilaporkan [8].
Penggunaan Obat selama Tahap Hiperglikemia yang berat atau akut
Penggunaan obat kelas-kelas tertentu termasuk kortikosteroid (p = 0,037),
dan loop diuretik (p = 0,016) ternyata memiliki pengaruh yang signifikan terhadap
manajemen hiperglikemia berat atau akut.
Kortikosteroid digunakan secara luas di rumah sakit dan dikenal untuk
memprovokasi hiperglikemia baru-onset pada pasien non-diabetes atau
memperburuk hiperglikemia berat yang tidak terkontrol pada pasien dengan
diabetes [14]. Perkembangan hiperglikemia berat atau akut yang dihasilkan dari
pemberian kortikosteroid terjadi terutama karena penurunan sekresi insulin dan
sensitivitas insulin [15]. Dalam penelitian ini, yang paling umum regimen dosis
kortikosteroid temui adalah oral prednisolon 30 mg diberikan sekali sehari.
Selanjutnya, hubungan yang signifikan diamati antara penggunaan diuretik
loop dan penggunaan regimen insulin basal-bolus (p = 0,016). Sebuah studi
terbaru oleh Zaman Huri et al. [3] mengungkapkan bahwa penggunaan diuretik
loop ditemukan memiliki hubungan yang signifikan dengan resistensi insulin pada
pasien DMT2 selama hiperglikemia berat atau akut. Penelitian ini melaporkan
12
bahwa lebih banyak pasien yang menerima diuretik loop yang resisten insulin (26
pasien) dibandingkan dengan mereka yang sensitif insulin (19 pasien).
Para penulis menyimpulkan bahwa ini mungkin menunjukkan bahwa
diuretik loop dapat meningkatkan resistensi insulin pada pasien DMT2 selama
hiperglikemia berat atau akut [3]. Keterbatasan penelitian ini berkaitan dengan
sifat retrospektif, dimana penilaian kontrol glikemik pada pasien yang diteliti
hanya didasarkan pada data yang tersedia dalam catatan medis. Sebuah kondisi
pasien selama tahap hiperglikemia berat atau akut tidak dapat dinilai, dan itu tidak
mungkin untuk menyelidiki lebih lanjut keputusan pada pendekatan yang diambil
oleh dokter mengenai kontrol glikemik.
Kesimpulan
Penggunaan rejimen insulin silding skala antara pasien DMT2 dengan
hiperglikemia berat atau akut dirawat di institusi kami adalah umum. Selain itu,
kami menemukan bahwa DKA, penyakit kardiovaskular dan eksaserbasi akut
asma bronkial ternyata memiliki hubungan yang signifikan dengan regimen
insulin yang digunakan dalam kontrol glikemik. Beberapa obat bersamaan,
termasuk kortikosteroid, dan loop diuretik juga ditemukan secara signifikan
berhubungan dengan regimen insulin digunakan.
Secara keseluruhan, penelitian ini mengungkapkan bahwa kadar glukosa
darah dicapai dengan regimen insulin basal-bolus dibandingkan dengan insulin
geser-skala dalam populasi yang diteliti. Identifikasi faktor yang terkait dengan
regimen insulin yang digunakan dalam mengelola hiperglikemia berat atau akut
dapat berkontribusi terhadap pencapaian kontrol optimal glikemik pada pasien
DMT2. Saat kurangnya penelitian yang diterbitkan pada faktor-faktor yang terkait
dengan pengelolaan hiperglikemia berat atau akut, dan penyelidikan lebih lanjut
dari ini dibenarkan.
13
top related