it - transient ischaemic attack - aws

Transient Ischemic Attack

(Serangan Iskemik sementara)

Dr. Alwi Shahab, SP S (K)

Microsoft clip art

Setelah selesai perkuliahan diharapkan pelajar mampu mengetahui :1. Pengertian TIA2. Patologi dan patofisiologi TIA3. Faktor – faktor resiko penyebab TIA4. Gambaran klinis TIA5. Cara mendiagnosa TIA6. Diagnosa banding TIA7. Pengobatan TIA8. Komplikasi dari TIA9. Prognosis TIA

Microsoft clip art

© 2010, American Heart Association. All rights reserved.

DEFINISI

• Definisi Lama: TIA dikatakan sebagai setiap peristiwa iskemik fokal serebral dengan gejala yang berlangsung kurang dari 24 jam.

• Pengertian TIA berbasis jaringan dkatakan lebih baik dari pengertian berbasis waktu, sehingga pada tahun 2002 pengertian TIA berubah menjadi :20

Episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan oleh iskemia otak fokal atau retina, dengan gejala klinis biasanya berlangsung kurang dari satu jam, dan tanpa ditemukan bukti infark akut.

20.Albers GW et al., N Engl J Med. 2002;347(21):1713-1716.

PATOFISIOLOGI

• Patofisiologi dari TIA dan stroke iskemik pada prinsipnya adalah SAMA.

• Perbedaannya hanya pada defisit neurologis yang sementara pada TIA, dan menetap pada stroke

• Kondisi TIA adalah keadaan klinis yang jauh lebih baik untuk dilakukan intervensi dan pencegahan timbulnya stroke

PATOLOGI TIA

“Area penumbra tanpa infark di area sentral.” (Porth, 2009)

– Penumbra berarti “halo.” • Selama proses stroke yang biasanya ada inti pusat atau zona infark.

Daerah ini dikelilingi oleh jaringan yang iskemik atau area sel yang miskin perfusi yang disebut penumbra.

• TIDAK ada infark sel yang terjadi selama TIA!

Microsoft clip art

PATOFISIOLOGI TIA– Area penumbra di otak mendapatkan suplai pembuluh darah

kolateral dari pembuluh darah yang masih sehat yang ada di sekitarnya. Dukungan pembuluh darah tersebut akan memberikan perfusi tambahan pada penumbra.

– Daerah iskemik otak mengalami 'kegagalan listrik' sementara selama TIA, menyebabkan defisit neurologis. Karena perfusi cepat dipulihkan, struktur sel otak dipertahankan dan kerusakan permanen tidak terjadi.

Stroke Center (n.d.) Used by permission.

Ischemic area

PATOFISIOLOGI

• Jadi TIA dapat dikatakan sebagai salah satu tipe dari serangan otak dimana sel-sel pada area penumbra selamat dari kerusakan

• Kelangsungan hidup pembuluh Cerebral tergantung pada pengembalian sirkulasi TEPAT WAKTU yang sukses dan memadai ke daerah iskemik.

Untuk kembali diingat:TIA = area penumbra tanpa infark di sentral.

Faktor Resiko TIA = Faktor Resiko Stroke Iskemik

Adapted from Sacco RL. Neurology 1998;51(suppl 3):S27-S30.

Hipertensi Atrial fibrillasi Merokok Hypercholesterolemia Konsumsi alkohol Stenosis arteri karotis Diabetes mellitus

Tidak dapatdimodifikasi

Dapat dimodifikasi (dirubah)

Usia Jenis Kelamin RAS Herediter

Faktor Resiko pada usia muda

• Gangguan pembekuan arah• Migren• Konsumsi pil kontrasepsi• Penyalahgunaan obat• Diseksi arteri• Kelainan pembuluh darah• Penyakit Autoimmune (lupus)

Gambaran Klinis stroke = TIA

GEJALA KLINIS TIA• Gejala Klinis TIA persis sama engan gejala klinis Stroke• TIA tetap dianggap sebagai situasi emergensi

• Manifestasi spesifik TIA ditentukan oleh ...– Area otak yang dikenai – Area jaringan otak yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut

(miskin kolateral atau tidak)– Adekuatnya pembuluh darah kolateral (Porth, 2009)

=TIA SYMPTOMS = AN EMERGENCY!

Microsoft clip art

Microsoft clip art

Clinical features:

Clinical features:

GEJALA KLINIS TIA

Gejala TIA selalu terjadi secara mendadak, fokal dan biasanya unilateral (satu sisi).(Porth, 2009)

Gejala TIA (Porth, 2009)

– Kelemahan pada wajah, lengan dan tungkai (tersering)

– Mati rasa sesisi tubuh• Parasthesia

– Kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami.• Aphasia • Dysarthria

GEJALA KLINIS TIA.....

– Kesulitan melihat pada satu atau kedua mata. • Amaurosis fugax• Hemianopia

– Kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi• Ataxia

– . Sakit kepala parah dengan tidak diketahui penyebabnya

• Cephalgia

DIAGNOSIS TIA• Evaluasi diagnostik harus bertujuan untuk …

• Menentukan adanya perdarahan atau iskemia

• Identifikasi mekanisme stroke atau TIA (penyebab)

• Mengkarakterisasi keparahan defisit klinis

• Mencari adanya faktor risiko. (Porth, 2009)

Microsoft clip art

DIAGNOSIS TIA3. Pemeriksaan Imaging (RADIOLOGIS).

• BRAIN IMAGING – Melihat adakah infark pada otak

– CT Scan kepala– Pemeriksaan ini lebih dapat menyingkirkan adanya perdarahan otak.

– INGAT: PASIEN TIA TIDAK MEMILIKI KELAINAN PADA GAMBARAN CT SCAN KEPALA

– Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala –Dapat lebih jeli melihat adanya area iskemik atau infark di atak dibanding CT scan kepala

Microsoft clip art

DIAGNOSIS TIA• VASCULAR IMAGING – mengidentifikasi anatomi dan

proses patologis dari pembuluh darah yang terkait. (Porth 2009)

– CT Angiography (CTA):

– Magnetic Resonance Angiography (MRA):

– Catheter based “conventional” angiography :

– Ultrasonography :» Duplex Ultrasonography: Menilai bifurkasi arteri carotis» Transcranial Doppler: penilaian terhadap kecepatan aliran

dalam sirkulasi serebral.

Microsoft clip art

© 2010, American Heart Association. All rights reserved.

REKOMENDASI KELAS I

1. Pasien dengan TIA sebaiknya menjalani evaluasi neuroimaging dalam waktu 24 jam onset gejala. MRI,, adalah pencitraan otak modalitas diagnostik disukai. Jika MRI tidak tersedia, CT SCAN kepala harus dilakukan (Kelas I, Tingkat Bukti B).

 2. Pencitraan noninvasif pembuluh cervicocephalic

harus dilakukan secara rutin sebagai bagian dari evaluasi pasien yang diduga TIA (Kelas I, Tingkat Bukti A).

© 2010, American Heart Association. All rights reserved.

Rekomendasi kelas II

1. Penilaian awal dari pembuluh darah ekstrakranial dapat melibatkan salah satu dari berikut: USG karotis / TCD, MRA atau CTA, tergantung pada ketersediaan alat, dan karakteristik pasien (Kelas IIa, Tingkat Bukti B).

2. Elektrokardiografi harus dilakukan sesegera mungkin setelah TIA (Kelas I, Tingkat Bukti B). Monitoring jantung berkepanjangan (telemetri rawat inap atau monitor Holter) berguna pada pasien dengan etiologi tidak jelas setelah pencitraan otak awal dan elektrokardiografi (Kelas IIa, Tingkat Bukti B).

DIAGNOSA BANDING TIA

• Menyingkirkan penyebab lain dari kelemahan atau perubahan status mental:– Hypoglycemia – Trauma (Trauma kepala))– Tumor (onset perlahan)– Kejang (paralisis setelah kejang / todd paralysis)– STROKE !!

DIAGNOSA BANDING...

• Syncope• Dizziness• Drop attacks• Transient global amnesia (TGA)

TATA LAKSANA TIA

Evaluasi dan intervensi yang cepat adalah kuncinya.

• Kebanyakan pasien TIA harus di rawat untuk evaluasi diagnositik dan tatalaksana (atau unit observasi);

• EVALUASI DIAGNOSA PADA TIA DAN STROKE SAMA

PARAMETER YANG DIPANTAU• Tekanan Darah

– Umumnya tinggi dan labil untuk beberapa hari pertama, Stabilitas adalah penting

– Gula darah, gula darah yang tinggi terkadang disebabkan respon stress (hiperglikemia reaktif)

– Kontrol gula darah berkorelasi dengan keluaran yang baik

PARAMETER YANG DIPANTAU• Temperature

– Peningkatan suhu menyebabkan peningkatan kebutuhan metabolik

– Irama jantung dan frekuensi– Resiko aritmia dan infark

miokard

Monitoring Parameters

• Pemeriksaan neurologis– Tingkat kesadaran– Fungsi kognitif– Fisik neurologis

• oksigenasi• cairan• Antisipasi komplikasi

EVALUASI TIA

• Pemeriksaan– CT Scan kepala atau MRI– Darah rutin, darah kimia,

faktor koagulasi– EKG dan monitor jantung

• Pemeriksaan selanjutnya– Carotid imaging– ECHO– TCD

© 2010, American Heart Association. All rights reserved.

CLASS II RECOMMENDATIONS

3. Echocardiography (atau TTE) adalah masuk akal dalam evaluasi pasien yang diduga TIA, terutama ketika pasien tidak memiliki penyebab yang diidentifikasi oleh unsur-unsur lain dari work up (Kelas IIa, Tingkat Bukti B). TEE berguna dalam mengidentifikasi paten foramen ovale, lengkungan aorta aterosklerosis, dan penyakit katup dan wajar bila identifikasi kondisi ini akan mengubah manajemen (Kelas IIa, Tingkat Bukti B).

4. Tes darah rutin (hitung darah lengkap, panel kimia, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, dan lipid puasa) wajar dalam evaluasi pasien yang diduga TIA (Kelas IIa, Tingkat Bukti B).

Siapa yang harus di rawat inap?

• Siapapun tanpa pemeriksaan sebelumnya / TIA baru / diduga memiliki etiologi baru.

• Diduga mengenai pembuluh darah besar (anterior atau posterior)

• lacunar / pembuluh darah kecil, jika tidak ada pemeriksaan sebelumnya ( Tenang sebelum badai).

• TIA berulang.

ABCD2 Score• Age 60 or older 1 point• Blood pressure >140/90 1 point• Clinical

- kelemahan unilateral 2 points- gangguan bicara 1 point

• Duration- 60 menit atau lebih 2 points- kurang dari 60 menit 1 point

• Diabetes 1 point

Resiko stroke pada TIA menggunakan ABCD2 SCORE

resiko stroke dalam 2 hari

ABCD2 SCORE STROKE RISK

0 - 1 0%

2 - 3 1.3%

4 - 5 4.1%

6 - 7 8.1%

ABCD2 Score

• Skor 4 atau lebih– rawat inap (resiko stroke sedang-berat).

• Skor memprediksi risiko sama di antara semua latar belakang etnis.

• Prediksi yang paling baik pada hari ke 2, 7, and 90 resiko stroke dibanding skor yang lain

Pengobatan TIA

• Pengobatan TIA difokuskan pada pencegahan TIA maupun stroke berulang dan komplikasi medis lainnya

– “Resiko terjadinya stroke sangat tinggi pada minggu pertama setelah TIA.” (Porth, 2009, p. 1324)

– pemberian awal antiplatelet dalam banyak kasus adalah standar pengobatan

– Pilihan pengobatan TIA : (Porth, 2009)

• ASPIRIN- merupakan pilihan / lini pertama dosis 325 mg/hari• TICLOPIDINE• CLOPIDOGREL • CAROTID ENDARDECTOMY

Pengobatan awal of TIA/Stroke - Atrial Fib

CHADS2

Score

Risk Level Stroke Rate (%/y)

Treatment

0 Low 1 ASA (aspilet)

1-2 Intermediate 1.5 - 2.5 ASA or Warfarin

3 High 5 Warfarin

JAMA 2003;290:2685 and AHA/ASA Primary Stroke Prevention Guideline, 2006ASA = acetylsalicylic acid

Prognosis TIA

Johnston SC, et al. JAMA. 2000;284:2901 2906.

RecurrentTIA

Cardiac Event

Stroke Death

Ev

ent

Ra

te

12.7%

2.6% 2.6%

10.5%

5% in

48 h

• age > 60 years

• diabetes mellitus

• duration of episode greater than 10 min

• weakness and speech impairment with the episode

Independent risk factors for stroke within 90 days

after TIA:

Cumulative Risk of Stroke

Post-TIA (%)

4 – 8

12 – 13

24 – 29

30 days

1 year

5 years

Post-Stroke (%)

3 – 10

5 – 14

25 – 40

Sacco. Neurology. 1997;49(suppl 4):S39.Feinberg et al. Stroke. 1994;25:1320.

Let’s review what you’ve learned in this tutorial.

• The pathophysiology of a TIA.• The clinical implications of a TIA.• How a TIA is diagnosed.• Common treatments for a TIA.• The risk factors of a TIA. • TIA prevention.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

A TIA is a ___________blockage (clot) that occurs in a focal part of the brain.

permanent

FALSE TIA symptoms resolve once the

blood flow returns to the

cerebral artery that is affected.

partial

FALSEThe blockage is complete, but

does not remain long enough to cause permanent brain damage.

transient

TRUETIA symptoms “come and go”.

They resolve once blood flow is restored to the area of the brain

affected.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

Focal ischemic cerebral neurological deficits (TIAs) usually last less than ______.

24 – 48 hrs

FALSENot quite, this is a little too

long. Symptoms last less than 24 hrs.

1 week

FALSEThis is too long for TIA

symptoms. Stroke symptoms may last this long.

1 – 2hrs

TRUETIA symptoms last less than

24hrs, usually less than 1 to 2 hrs.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

The most common manifestation of a TIAis______. This symptoms usually presents unilaterally.

Dysarthria

FALSESorry, this is not the most common TIA symptom. It

means to have slurred speech.

Weakness

TRUEUnilateral weakness to the face & arm, and sometimes leg is the

most common TIA symptom.

Hemanopia

FALSEGood try, but this is not the

most common symptom of a TIA. It means to have lost ½ of

your visual field.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

The manifestations of a TIA are _________ in onset and usually ___________ in presentation.

Progressive/Bilateral

FALSESorry, TIA symptoms are rapid in

onset and usually affect only one side of the body. This symptom would require

additional testing.

Sudden/ Unilateral

TRUEThis is correct! TIA symptoms

due occur suddenly and usually affect one side if the body.

Slow/generalized

FALSENot quite, remember that TIA

symptoms occur rapidly and are unilateral in nature.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

What is the INITIAL diagnostic imaging test that would be completed when Mr. G arrives to the ER with his symptoms to provide a differential diagnosis?

MRI of the brain

FALSEMRI is a superior test for

diagnosing ischemic lesions in the brain, but it is not a fast

test. The CT scan of the head will quickly provide a differential diagnosis (stroke vs TIA). Time

is brain function!

CT of the head without contrast

TRUEThe CT of the head will quickly differentiate between a stroke and a TIA. This will help direct

the patient’s plan of care.

Duplex ultrasonography

FALSEThis is a fast noninvasive test

that will provide information to the patency of the carotid

arteries and the blood flow to the brain. This will assist in

possible surgical options if a large blockage presents. This is

not the initial imaging that would be completed.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

• Mr. G’s CT of his head was NEGATIVE. It has now been 35 minutes since he has arrived to the ED. His stroke symptoms have resolved. His BP is lower at 145/76, rate 78 after taking his Lisinopril 40mg which he is prescribed daily. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS = TIA.

• What other medication will they most likely add to his daily medication regime? He reports no adverse reactions to any medications.

Clopidogrel

FALSETrue, this medication can be

used to treat recurrent TIAs, but this is not a first line medication

for TIA prevention.

Aspirin

TRUEOne adult Aspirin/day is the

most common first line medication for preventing

future TIAs.

Ticlopidine

FALSEThis medication is a first line

drug for TIA prevention, but it is usually reserved for those who are unable to tolerate aspirin.

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

• What is Mr. G’s most predominant modifiable stroke/TIA risk factor?

Hyperlipidemia

FALSETrue, this a modifiable stroke risk factor, but not the most

predominant for Mr. G.

African American

FALSEAfrican Americans do have

higher incidence of stroke vs. Caucasians, but this is not a

modifiable risk factor.

Hypertension

TRUEHTN is a powerful determinant of stroke/TIA risk. Mr. G’s BP is

elevated and he hasn’t taken his HTN meds for 1 week. You must

discuss with him the importance of medication

compliance in preventing future TIAs or strokes!

Microsoft clip art

REVIEW QUESTION

• What will be the most effective PREVENTATIVE measure Mr. G can do to prevent future TIAs or strokes.

Exercise

FALSETrue, this is a great preventative

measure, but not the most effective for Mr. G at this time.

Take his BP everyday

FALSEAlthough this action will allow

for better HTN monitoring, it unfortunately will not prevent

future TIAs/ strokes.

Medication compliance

TRUEMr. G’s BP was elevated and he hadn’t taken his HTN meds for 1 week. He may have prevented his TIA had he been taking his

meds.

Microsoft clip art