hipertensi dalam kehamilan-okt 2015

10/22/2015

1

Hipertensi

dalam

Kehamilan

Aditiawarman

Divisi Kedokteran Feto Maternal

Bagian/SMF Obstetri Ginekologi

FK UNAIR / RSU Dr. Sutomo Surabaya

10/22/2015

2

10/22/2015

3

10/22/2015

4

10/22/2015

5

• Kuliah dasar Hipertensi dalam

kehamilan ~ Prof M Dikman

Angsar,SpOG-K thn. 2006, 2007,

2008

• Ilmu Kebidanan – Sarwono

Prawirohardjo

• Williams Obstetrics

Pendahuluan

• Hipertensi dalam kehamilan

merupakan istilah umum dari

4 klasifikasi penyakit dengan

gejala hipertensi saat

kehamilan, baik yang diderita

sebelum hamil atau akibat

kehamilan tersebut.

10/22/2015

6

Terminologi yang sering ditulis

• Hipertensi dalam kehamilan

• Preeclampsia – eclampsia

• Pregnancy Induced

hypertension

• Hypertensive disorder in

pregnancy

• EPH-Gestosis

Klasifikasi

1. Hipertensi gestasional

2. Preeklamsia-Eklamsia

3. Hipertensi kronik

4. Hipertensi kronik dengan

superimposed preeklamsia

10/22/2015

7

Skala masalah

• Kematian maternal: – Merupakan salah satu TRIAD kematian

maternal

• Perdarahan,

• Infeksi

• Preeklamsia

– Kematian maternal 1 – 2 % dari seluruh

preeklamsia

– Kematian maternal RS dr Sutomo • Preeklamsia =75%

• Perdarahan= 6,25%

• Infeksi=18,75%

• Risiko

– Eklamsia 0,036 -1.08 %

– HELLP

• Etiologi belum jelas

10/22/2015

8

Insiden

• 1991: 3,7 %

• 1991-1997: 16%

• Wanita Negro > 3,1 kali lipat

10/22/2015

9

Prevalensi Eklamsia

• USA 1979 - 1986 : 0,056 %

• Thailand 1967 - 1974 : 0,216%

• Singapura 1985 : 0,12%

• Inggris : 0,036 - 0,072%

• Surabaya 1990 - 1992 : 1,02%

• Surabaya 2000 – 2001 : 1,08%

• Palembang 1989 - 1990 : 2,03%

• Surabaya 2008 :

Pembahasan

A. Definisi

B. Faktor risiko

C. Patofisiologi

D. Perubahan pada organ

E. Pencegahan

F. Aspek klinis

G. Sindroma HELLP

H. Hipertensi Khronis

10/22/2015

10

Definisi-definisi

1. Hipertensi

2. Proteinuria

3. Edema

4. Hipertensi gestasional

5. Preeklamsia

6. Eklamsia

7. Hipertensi kronik dengan

superimposed preeklamsia

8. Hipertensi kronik

Hipertensi adalah

• Tekanan darah sistolik ≥140 dan

diastolik ≥ 90 mm Hg.

• Pengukuran tekanan darah

sekurang kurangnya 2 kali selang

4 jam

• Kenaikan sistolik ≥ 30 mm Hg dan

diastolik ≥ 15 mm Hg tidak dipakai

lagi

10/22/2015

11

Proteiuria adalah

• Adanya ≥ 300 mg protein

dalam urine selama 24 jam

• Atau perkiraan protein

sesaat yang sesuai dengan

24 jam

• Atau ratio proein/creatine 0.3

• Bila metode pemeriksaan

lain tidak tersedia, sama

dengan 1+ dipstick

Edema adalah

• Edema tungkai tidak merupakan

parameter preeklamsia, kecuali

anasarka

• Perlu dipertimbangkan risiko

preeklamsia pada pasien dengan

edema anasarka atau kenaikan

berat >0.57 kg/minggu.

10/22/2015

12

Gambaran klinis berat pada

preeklamsia bila dijumpai

• Sistolik ≥ 160 mm Hg atau

diastolik 110 mm Hg diukur 2 kali

interval 4 jam dan dalam istirahat

• Thrombositopenia ( platelet ≤

100.000/mcL)

• Gangguan fungsi liver (naik 2

kali lipat), nyeri epigastrium

kanan yg tidak hilang dengan

pemberian obart

• Fungsi renal terganggu (s-

creatine >1.1 mg/dL atau s-

creatie naik dua kali lipat)

• Edema pulmonum

• Gangguan SSP atau

gangguan visus.

• Proteinuria masif ( >5

gram/dL) tidak masuk

kriteria.

10/22/2015

13

Hipertensi

Gestasional adalah • Hipertensi yang timbul setelah

usia kehamilan 20 minggu

• Tanpa disertai proteiuria atau

pertanda systemik lain

• Hipertensi hilang setelah 3

bulan pascapersalinan

Hipertensi kronik

adalah • Hipertensi yang timbul sebelum

umur kehamilan 20 minggu atau

hipertensi yang pertama kali

didiagnosis setelah usia

kehamilan 20 minggu dan

kondisi hipertensi tersebut

menetap sampai 12 minggu

pasca persalinan.

10/22/2015

14

Hipertensi kronik dengan

superimposed preeklamsia

• Hipertensi kronik disertai tanda

tanda preeklamsia atau

hipertensi kronik disertai

proteiuria.

Preeklamsia adalah

• Hipertensi yang timbul setelah

20 minggu disertai atau tanpa

disertai dengan proteiuria.

10/22/2015

15

• Bila tidak disertai proteinuria,

diagnosis ditegakkan dengan

tambahan tanda:

– Thrombocytopenia

– Fungsi liver

– Gangguan fungsi ginjal

– Edema paru

– Gangguan cerebral

Eklamsia adalah

• Preeklamsia yang disertai

dengan kejang kejang dan/atau

koma

10/22/2015

16

Etiologi/hipotesis

• Sampai saat ini belum jelas ~ disease

of theories

• Hamil ~ plasenta

• Pada manusia

• Wanita kemungkinan menjadi

hipertensi dalam kehamilan

– Terpapar oleh villi chorionik pertama kali

– Terpapar villi chorionik yang besar (

Gemelli atau molla hidatidosa)

– Riwayat penyakit vaskular

– Secara genetik mempunyai predisposisi

untuk menjadi hipertensi dalam kehamilan

10/22/2015

17

Teori teori:

– Teori invasi trophoblast

abnormal

– Teori intoleransi imunologi

– Teori maladaptasi maternal

terhadap perubahan

kardiovaskular dan inflamasi

– Teori defisiensi diet

– Teori Genetik

10/22/2015

18

Faktor risiko

• Primigravida/Primipaternity Risk Ratio

=3:1

• Hiperplasentosis 4:1

• Umur ekstrim 3:1

• Riwayat keluarga dengan preeklamsia

5:1

• Penyakit ginjal 20:1

• Hipertensi kronik 10:1

• Obesitas 2.7:1

• Etnik (Negro) 1.5: 1

Implantasi normal

10/22/2015

19

10/22/2015

20

Patogenesis

• Vasospasme

• Aktivasi sel endothelial

10/22/2015

21

Remodeling

Invasi trophoblast pada

kehamilan normal dan

preeklamsia

10/22/2015

22

10/22/2015

23

Struktur Endothel

Patofisiologi

• Sistem Kardiovaskular

• Hematologi dan koagulasi

• Volume darah

• Ginjal

• Liver

• Perfusi utero plasental

10/22/2015

24

Sindroma

Intra Cerebral Hematome

pada eklamsia

10/22/2015

25

Edema pada

ekstrimitas

Trombos pada

plasenta

10/22/2015

26

Atherosis pada

plasenta

Hematoma sub

kapsula

10/22/2015

27

Gigitan lidah pada

eklamsia

ASPEK

KLINIS

10/22/2015

28

Aspek klinis • Akut

• Dapat timbul antepartum, intra partum

dan post partum

• Gejalanya dapat preeklamsia ringan

maupun berat

• Gambaran gejala klinis bervariasi luas

• Gejala hipertensi dan proteinuria

sering tidak dirasakan penderita

• Bila ada gejala : nyeri kepala,

gangguan visual, nyeri epigastrium

penyakitnya sudah lanjut

Preeklamsia

10/22/2015

29

Definisi:

– Suatu sindroma spesifik

kehamilan dengan

menurunnya perfusi organ

yang berakibat terjadinya

vasospasme pembuluh darah

dan aktivasi endotel

Diagnosis

• Hipertensi : sistolik/diastolik ≥

140/90 mm Hg

• Kriteria kenaikan sistolik ≥ 30

mmg dan kenaikan diatolik ≥ 15

mm Hg tidak lagi digunakan

• Dapat memberi gejala

Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam

atau ≥ 1+ dipstick atau

tanpaproeinuria

• Edema lokal tidak lagi

dimasukkan kriteria.

• Edema generalisata:

10/22/2015

30

Managemen

• Rawat jalan

– Banyak beristirahat ( tirah

baring miring sehingga aliran

darah )

– Tidak ada restriksi garam

– Diit cukup protein karbohidrat

– Tidak perlu diuretikim

– Roboransia

• Rawat inap:

– Kriteria:

• Bila tidak ada perbaikan tekanan darah

dalam 2 minggu

• Adanya satu atau lebih gejala

preeklamsia berat

• Tindakan

– Kesejahteraan janin: USG untuk

evaluasi pertumbuhan janin dan

evaluasi jumlah cairan amnion,

Doppler dan NST 2 kali/minggu

– Konsultasi ke Bagian mata, jantung

10/22/2015

31

• Tindakan terhadap

kehamilan

– Kehamilan < 37 minggu bila

tekanan darah mencapai

normotensif ditunggu

sampai 37 minggu

– Kehamilan = 37 minggu

lahirkan

– Dapat persalinan spontan.

Preeklamsia dengan

gambaran klinis berat

10/22/2015

32

Definisi

• Tekanan sistolik ≥ 160 mm

Hg dan distolik ≥ 110 mm Hg

• Preeklamsia dengan

gambaran klinis berat

Preeklamsia disertai

gambaran klinis berat

• Tekanan sistolik ≥ 160 mm Hg dan distolik ≥

110 mm Hg dan tidak menurun meskipun

dirawat inap

• Oligouria ( < 500 cc/24 jam)

• Gangguan visus dan serebral

• Nyeri epigastrium

• Edema paru dan sianosis

• Hemolisis mikroangiopatik

• Trombositopenia berat < 100.000 sel/ mm3

atau penurunan cepat jumlah trombosit

• Gangguan fungsi hepar

• Sindroma HELLP

10/22/2015

33

Menurut saat gejala klinis

muncul, prognosis dan

etiopathogenesis ibu dan

janin

• Early onset preeklamsia

• Late Onset Preeklamsia

• Diduga Early dan Late onset

merupakan 2 bentuk

Preeklamsia yang berbeda

Early onset

• Biasanya berhubungan

dengan

• IUGR

• Doppler arteri uterina

abnormal

• Outcome ibu dan bayi

kurang baik

10/22/2015

34

Late Onset

• Gambaran klinis ibu ringan

• Janin biasanya tidak terkena

pengaruh

• Outcome perinatal baik

Pembagian Preeklamsia

klinis berat • Preeklamsia berat tanpa impending

eklamsia

• Preeklamsia berat dengan impending

eklamsia

– Impending eklamsia adalah

preeklamsia berat disertai dengan

gejala subjektif berupa

• Nyeri kepala hebat

• Gangguan visus

• Muntah

• Nyeri epigastrium

• Kenaikan progresif tekanan

darah

10/22/2015

35

Managemen

• Monitoring penderita

• Penanganan umum

– Penyakitnya

– Kehamilannya

• Aktif

• Konservatif

• Penangan penyulit

– Ibu

– Janin

Pengobatan

medikamentosa • Preeklamsia berat harus

masuk rumah sakit untuk

rawat inap

• Monitor cairan karena risiko

edema paru dan oligouria

• Pemberian obat anti kejang

– Magnesium Sulfat

– Diazepam

– Difenilhidantoin

10/22/2015

36

MgSO4

• Sebagai obat penghambat

kadar Asetilkolin pada serat

saraf dengan menghambat

transmisi neuro muskular

10/22/2015

37

Cara pemberian

• Loading dose/initial dose

– 4 gram/iv (MgSO4 20%)

selama 15 menit, selanjutnya

10 gram/im (MgSO4 40%)

• Maintenance dose:

– 5 gram/im (MgSO4 40%) tiap

6 jam

– atau

– 1 gram/iv-drip/jam (MgSO4

40%) –pakai pump

10/22/2015

38

Syarat pemberian

• Refleks patella + kuat

• Frekuensi napas > 16

kali/menit dan tidak ada

gejala distress napas

• Tersedia antidotum berupa

Kalsium Glukonas 10% 1

gram suntikkan iv

perlahan selama 3 menit.

Penghentian

pemberian MgSO4 • Ada tanda intoksikasi

• Setelah 24 jam pasca

persalinan atau > 24 jam

setelah kejang terakhir

10/22/2015

39

Dosis terapetik

MgSO4

Dosis terapetik 4-7 mEq/L 4,8-8,4 mg/dL

Hilangnya refleks

tendon

10 12

Terhentinya

pernapasan

15 18

Terhentinya jantung >30 >36

Pemberian MgSO4 menurunkan risiko kematian ibu

Pada 50% penderita mengalami efek flushes ( rasa panas)

Diuretikum

• Tidak perlu untuk semua

kasus

• Diberikan pada edema paru

• Jenis: Furosemida

10/22/2015

40

Antihipertensi

• Diberikan bila tekanan darah

160/110 mm Hg.

• Diturunkan bertahap 25%

• Jenis:

– Calcium blocker agent:

Nifedipin, Nicardipin,

Ditildiazem

– Serotonin receptor antagonist:

Ketanserin

– Beta blocker: Methyl Dopa

• Diberikan per enteral bila

hipertensi > 180/110 mm Hg

10/22/2015

41

Glukokortikoid

• Diberikan untuk pematangan

paru janin 28-34 minggu

• Diberikan pada penderita

HELLP syndrome

Preeklamsia berat

Penanganan aktip

• Kehamilan segera diakhiri

• Dilakukan bersamaan

dengan pengobatan

medikamentosa

10/22/2015

42

Indikasi Ibu

• Usia kehamilan ≥34 minggu

• Ada tanda Impending

Eclampsia

• Kegagalan terapi

konservatip: gambaran klinis

dan laboratorium memburuk

• Solusio plasenta

• Timbul onset persalinan,

ketuban pecah atau

perdarahan

Indikasi Janin

• Ada tanda fetal distress

• Ada IUGR

• NST non-reaktip dengan

BPP abnormal

• Oligohidramnion

10/22/2015

43

Laboratorium

• Adanya HELLP syndrome

Preeklamsia klinis

beratpenanganan konservatif

• Kehamilan diteruskan

– Preterm

– Tidak ada impending

eclampsia

• Diberikan medikamentosa

• MgSO4 diberikan hanya intra

muskular

• Evaluasi 24 jam

10/22/2015

44

Penyulit ibu

• SSP: Perdarahan, trombosis,

edema, encefalopati, edema

retina, ablatio dan kebutaan

• GIT/Hepatik: subcapsular

hematoma, ruptura

• Ginjal: GGA, Nekrosis

• Hematologik: DIC,

trombositopenia

• Kardiopulmonar: edema, arrest,

Ischemia

• Lain: ascites, edema, hipertensi

krisi

Penyulit Janin

• IUGR

• IUFD

• Solusio

• Prematuritas

• Perdarahan intra ventrikular

• NEC

• Cerebral palsy

• Sepsis

10/22/2015

45

Eklamsia

Gambaran klinik

• Akut

• Kejang general

• Koma

• Timbul: ante, intra atau

postnatal

• Pada postnatal umumnya

24 jam pertama persalinan

• Ada gejala prodoma.

10/22/2015

46

Kejang pada

eklamsia • Harus dipikirkan oleh karena

penyakit lain

• Eklamsia selalu didahului

preeklamsia

• Kejang dimulai dengan kejang

tonik dari otot muka kemudian

kontraksi otot tubuh, berkisar

15-30 detik

• Kejang klonik, dimulai dari

rahang dan otot tubuh

• Penilaian: Glasgow-Pittsburg

Coma Scoring System

Perawatan eklamsia

• Dasar:

– Supportif stabilisasi fungsi

vital ABC

– Mencegah kejang

– Mengatasi hipoksia

– Mengendalikan tekanan darah

– Melahirkan bayi

10/22/2015

47

Tujuan perawatan

• Menghentikan kejang

• Mengatasi penyulit

• Stabilisasi ibu

• Melahirkan bayi

Obat anti kejang

• MgSO4 sama seperti

pemberian pada preeklamsia

berat

• Tiopenthal

• Diazepam dosis tinggi

10/22/2015

48

Perawatan obstetrik

• Diakhiri

• Saat yang tepat stabil

hemodinamik dan stabil

metabolisme

Prognosis

• Segera setelah persalinan

mulai membaik

• Diuresis 12 jam

pascasalin

• Tekanan darah normal

dalam beberapa jam

10/22/2015

49

Sindroma HELLP

Definisi

• H: Hemolysis

• EL: Elevated Liver Enzyme

• LP: Low Platelet Count

10/22/2015

50

Diagnosis

• Tanda awal: malaise, lemah,

nyeri kepala, mual, muntah

(mirip infeksi virus)

• Tanda preeklamsia

• Tanda hemolisis: kenaikan LDH,

AST, Bilirubin direct

• Tanda kerusakan endothel:

kenaikan ALT, AST, LDH

• Trombositopenia: jumlah <

150.000/ml

• Catatan: keluhan nyeri di

kuadran kanan atas abdomen

Klasifikasi HELLP

Mississippi • Klas 1:

– Trombosit ≤ 50.000/ml

– LDH ≥ 600 IU/L

– AST dan atau ALT ≥ 40 IU/L

• Klas 2: – Trombosit > 50.000/ml-100.000 /ml

– LDH ≥ 600 IU/L

– AST dan atau ALT ≥ 40 IU/L

• Klas 3: – Trombosit > 100.000/ml - 50.000/ml

– LDH ≥ 600 IU/L

– AST dan atau ALT ≥ 40 IU/L

10/22/2015

51

Diagnosis banding

• Trombotik angiopati

• Gangguan fibrinogen :

Accute fatty liver of

pregnancy, hipovolemia

berat, sepsis

• Kelainan jaringan ikat: SLE

• Kelainan ginjal primer

Terapi

medikamentosa • Monitor trombosit tiap 12 jam

• Dexamethasone

• Pemberian

transfusintrombosit bila <

50.000/ml

10/22/2015

52

Terapi obstetric

• Aktip, tanpa memandang

usia kehamilan

• Per vaginam atau per

abdominam

Kematian ibu dan

janin • Kematian ibu 24%

• Penyebab:

– gagal jantung paru

– Gangguan pembekuan

– Perdarahan otak

– Ruptur hepar

– Gagal organ multiple

• Kematian perinatal ~

prematuritas

10/22/2015

53

Hipertensi Kronik

Definisi

• Hipertensi yang didapat

sebelum timbulnya

kehamilan

• Didapat tekanan darah

sistolik > 140 mm Hg atau

diastolik > 90 mm Hg

sebelum 20 minggu

10/22/2015

54

Etiologi

• Primer (idiopatik) ~ 90%

• Sekunder ( ginjal, vaskular,

kolagen, endokrin) ~ 10%

Karakteristik

• Usia relatip tua (>35 tahun)

• Tekanan darah sangat tinggi

• Multipara

• Ada kelainan ginjal, jantung,

DM

• Obesitas

• Konsumsi obat2

antihipertensi

• Hipertensi menetap pasca

persalinan

10/22/2015

55

Dampak pada ibu

• Bila terkendali dengan

monoterapi baik

• Salah satu penyulit:

– Solusio ( 2-3 kali lipat)

– Superimposed preeclampsia

Dampak pada janin

• IUGR

• Prematuritas

• IUGR berbanding langsung

dengan derajat hipertensi

10/22/2015

56

Pemeriksaan

• ECG

• Mata

• Fungsi Ginjal

• Fungsi Hepar

• Hemoglobin

• Hematokrit

• Trombosit

Pemeriksaan janin

• USG (biometri & lingkungan

janin)

• NST

• Profil biofisik

10/22/2015

57

Pengelolaan

• Tujuan: Meminimalkan

dampak obat antihipertensi

(ibu dan janin) .

• Menghindari dari CVA,

Infark, disfungsi jantung dan

ginjal

Obat antihipertensi

• Alpha Metil Dopa

• Calcium blocker agent :

Nifedipine

• Diuretikum: tidak diberikan

10/22/2015

58

Evaluasi janin

• USG

• NST

Sikap terhadap

kehamilan • Bila tekanan terkendali

teruskan sampai aterm

• Bila komplikasi terminasi

10/22/2015

59

Terima kasih