hemos fkg reg 08

Hemostasis Hemostasis : : adalah adalah proses penghentian proses penghentian

perdarahanperdarahan secara spontan, secara spontan, dari pembuluh darah yang dari pembuluh darah yang mengalami kerusakanmengalami kerusakan dan dan

menjaga supaya menjaga supaya darah tetap cairdarah tetap cair di dalam pembuluh darahdi dalam pembuluh darah

DefinisiDefinisi

Komponen hemostasisKomponen hemostasis

Terdiri dari Terdiri dari ::• Pembuluh darahPembuluh darah• TrombositTrombosit• Faktor-faktor pembekuan Faktor-faktor pembekuan

(protein koagulasi)(protein koagulasi)

Normal Hemostasis

•Rapid

•Localized

Hemostasis terdiri dari 2 tahap :

• Hemostasis Primer

Trombosit beradhesi pada kolagen dinding pembuluh darah

• Hemostasis Sekunder

Aktivasi enzimatik protein koagulasi untuk memproduksi fibrin dari fibrinogen

Stabilisasi clot yang terbentuk pada tahap hemostasis primer

Pembuluh DarahPembuluh Darah

Sel endotelSel endotel Membran basalisMembran basalis

EritrositEritrosit TrombositTrombosit LeukositLeukosit

MikrosirkulasMikrosirkulasii

KapilerKapiler VenaVenaArteriolaArteriola

ArteriArteri VenulaVenula

- Berotot tebalBerotot tebal

- KenyalKenyal

- Rusak : Rusak : trauma trauma

beratberat

- HalusHalus

- Mudah rusakMudah rusak

- TipisTipis

- Rusak : Rusak : trauma trauma

ringanringan

Peranan pembuluh darahPeranan pembuluh darah

• VasokonstriksiVasokonstriksi

• Memulai proses hemostasis Memulai proses hemostasis lainnya lainnya

1. 1. VasokonstriksiVasokonstriksi

Refleks : mengurangi aliran darahRefleks : mengurangi aliran darahLokal : pelepasan bahan2 kimia Lokal : pelepasan bahan2 kimia

Serotonin (5 hidroksi triptamin/5 HT)Serotonin (5 hidroksi triptamin/5 HT)EpinefrinEpinefrinTromboksan A2 (TxA2)Tromboksan A2 (TxA2)

2.2. Memulai proses hemostasis lainnyaMemulai proses hemostasis lainnya

TrombositTrombosit : penonjolan kolagen : penonjolan kolagen adhesi adhesi agregasi agregasiKoagulasiKoagulasi : :

Intrinsik : F XII Intrinsik : F XII FXIIa FXIIaEkstrinsik : dilepaskannya F III Ekstrinsik : dilepaskannya F III (tromboplastin jaringan)(tromboplastin jaringan)

TrombosTrombositit

Disk-shaped “cells”produced in the megakaryocytes ofthe bone marrow

Mature Platelet

Megakaryocyte

BoneMarrow

TrombositTrombosit

• Jumlah: 150.000-400.000/mm3Jumlah: 150.000-400.000/mm3• Tidak berintiTidak berinti• Diameter 2-3 μDiameter 2-3 μ• Umur Umur ++ 10 hari 10 hari• 1 megakariosit menghasilkan 1 megakariosit menghasilkan

3.000-4.000 trombosit3.000-4.000 trombosit• Pembentukannya dipengaruhi Pembentukannya dipengaruhi

hormon trombopoietin (ginjal)hormon trombopoietin (ginjal)

Fungsi trombositFungsi trombosit

1. 1. AdhesiAdhesi2. 2. AgregasiAgregasi3. 3. ReReakaksi pelepasan si pelepasan (release reaction)(release reaction)

Agregasi

Koagulasi

Shape Change Release

P’bentukanFibrin

A

B

C

3 detik

10 detik

5 menit

ADPRelease

Adhesi

Adhesi trombositAdhesi trombosit

• Perlekatan trombosit dgn benda Perlekatan trombosit dgn benda asing (non endotel), biasanya asing (non endotel), biasanya dengan kolagen.dengan kolagen.

• Memerlukan bantuan FVIII von Memerlukan bantuan FVIII von Willebrand dan fibrinogen.Willebrand dan fibrinogen.

Agregasi TrombositAgregasi Trombosit

Pembentukan sumbat trombosit :Pembentukan sumbat trombosit :

1.1. Agregasi primer Agregasi primer reversibel reversibel

2.2. Agregasi sekunder Agregasi sekunder ireversibelireversibel

Perdarahan mikrosirkulasi Perdarahan mikrosirkulasi sumbat trombosit (tidak stabil)sumbat trombosit (tidak stabil)

Perdarahan pembuluh darah yg lebih besarPerdarahan pembuluh darah yg lebih besar sumbat hemostasis (stabil)sumbat hemostasis (stabil)

Factor IFactor I FibrinogenFibrinogenFactor IIFactor II ProthrombinProthrombinFactor IIIFactor III Tissue ThromboplastinTissue ThromboplastinFactor IVFactor IV Calcium IonsCalcium IonsFactor VFactor V Labile Factor, ProaccelerinLabile Factor, ProaccelerinFactor VIIFactor VII Stable Factor, ProconvertinStable Factor, ProconvertinFactor VIIIFactor VIII Antihemophilic FactorAntihemophilic FactorFactor IXFactor IX Christmas FactorChristmas FactorFactor XFactor X Stuart-Prower FactorStuart-Prower FactorFactor XIFactor XI Plasma Thromboplastin Plasma Thromboplastin Antecedent (PTA)Antecedent (PTA)Factor XIIFactor XII Hageman FactorHageman FactorFactor XIIIFactor XIII Fibrin Stabilizing FactorFibrin Stabilizing Factor

Faktor PembekuanFaktor Pembekuan

INHIBITOR KOAGULASIINHIBITOR KOAGULASIINHIBITOR KOAGULASIINHIBITOR KOAGULASI

- ANTI THROMBIN III- ANTI THROMBIN III - PROTEIN C- PROTEIN C

AT III BLOCK AT III : XIIa, XI a, IX a, Xa, IIaAT III BLOCK AT III : XIIa, XI a, IX a, Xa, IIa

PROTEIN C BLOCK : VIII : C, VaPROTEIN C BLOCK : VIII : C, Va

Ada pertanyaan ???Ada pertanyaan ???

Fibrinolysis

Activators

Plasminogen Plasmin

Fibrinogen Fibrin

Degradation Products

R.E.S.

SISTEM FIBRINOLISIS SISTEM FIBRINOLISIS SISTEM FIBRINOLISIS SISTEM FIBRINOLISIS

ENDOTHELIUMENDOTHELIUM

ACTIVATORACTIVATOR JARINGAN LAINJARINGAN LAINPLASMAPLASMA

- F XIIa- F XIIa

- KALLIKREIN- KALLIKREINFIBRINFIBRIN

FORMATIONFORMATION

BOUNDBOUND

PLASMINOGENPLASMINOGEN

(FIBRIN)(FIBRIN)

PLASMINOGENPLASMINOGEN

BOUNDBOUND

PLASMINPLASMIN

(FIBRIN)(FIBRIN)

““PHYSIOLOGIC”PHYSIOLOGIC”

PROTEOLYSISPROTEOLYSIS

(FIBRINOLYSIS)(FIBRINOLYSIS)

FREEFREE

PLASMINPLASMIN

(PLASMA(PLASMA))

““PATHOLOGIC”PATHOLOGIC”

PROTEOLYSISPROTEOLYSIS

(FIBRINOLYSIS)(FIBRINOLYSIS)

INHIBITORINHIBITORANTIPLASMINANTIPLASMIN

(PLASMA)(PLASMA)

FREEFREE

PLASMINOGENPLASMINOGEN

(PLASMA(PLASMA))

SISTEMSISTEM

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

SISTEMSISTEM

KOAGULASIKOAGULASI

- - αα2 ANTI PLASMIN2 ANTI PLASMIN

- - αα2 MACROGLOBULIN2 MACROGLOBULIN

- - αα1 ANTI TRIPSIN1 ANTI TRIPSIN

Kelainan HemostasisKelainan Hemostasis

1.1. Kelainan pembuluh darah Kelainan pembuluh darah (vaskuler)(vaskuler)

2.2. Kelainan trombositKelainan trombosit

3.3. Kelainan faktor pembekuan Kelainan faktor pembekuan (faktor koagulasi)(faktor koagulasi)

Kelainan VaskulerKelainan Vaskuler

• Perdarahan ringanPerdarahan ringan• Petekie, ekimosisPetekie, ekimosis• Perdarahan membran mukosa <Perdarahan membran mukosa <• Perdarahan organ/otot <<Perdarahan organ/otot <<• Tes khusus (-)Tes khusus (-)• Kongenital dan didapatKongenital dan didapat

Perbandingan kelainan protein koagulasi Perbandingan kelainan protein koagulasi dengan kelainan trombosit atau vaskuler.dengan kelainan trombosit atau vaskuler.

Kelainan Koagulasi Kelainan trombosit atau vaskuler

Hemartrosis dan hematoma yg dalam pd otot

Khas Jarang

Perdarahan yg lama Khas Jarang

Perdarahan dr luka superfisial

Jarang Selalu, bisa hebat

Petekie Jarang Khas

Ekimosis Sering, biasanya tunggal dan besar

Sering, biasanya multipel dan besar

Epistaksis, melena Predominan Srg menyebabkan perdarahan hebat

Hematuria Sering Jarang

Pemeriksaan Hemostasis

• Pemeriksaan skrining hemostasis• Monitoring pengobatan antikoagulan• Disseminated Intravascular Coagulation• Thrombophilia• Inhibitor (Lupus Anticoagulant, Anti

Phospholipid Antibody)

Tujuan :

Pemeriksaan Hemostasis

1. Tourniquete Test (Rumple Leede)

2. Bleeding Time/Waktu perdarahan

3. Clot Retraction/Retraksi pembekuan

4. Platelet Count/Hitung trombosit

5. Clotting Time/Waktu pembekuan

6. PT (Prothrombin Time)

7. APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

8. TT (Thrombin Time)

9. Euglobulin Clot Lysis Time

10. D=Dimer

-Vascular & Platelet-Platelet-Coagulation factors-Fibrinolysis

Tourniquete Test= Capillary Resistance Test.

= Rumpel Leede Test= Hess’s Test

Prinsip :Menilai resistensi kapiler terhadap tekanan.

Pada individu sehat, kapiler pada lengan resisten terhadap tekanan 100 mm Hg. Jika tidak resisten maka akan ruptur dan menimbulkan perdarahan berupa petechiae.

Tujuan

• Mengevaluasi resistensi kapiler

Alat-alat:• Sphygmomanometer• Stethoscope• Stopwatch• Marker

TOURNIQUET TESTTOURNIQUET TEST

5 cm

5 cm

SYSTOLICSYSTOLIC

DIASTOLICDIASTOLIC

5 min

100 mmHg

Tunggu 5 min

petechiae

Interpretasi

• Normal : < 10 petechiae

• > 10 petechiae abnormal,

Dapat disebabkan oleh :– Resistensi kapiler meningkat

- Jumlah trombosit menurun

BLEEDING TIME (Metode Duke)

• Prinsip :

Kulit di incisi, lalu perdarahan yang terjadi ditempelkan pada kertas saring, dan diukur lamanya perdarahan.

• Tujuan :

Menilai kemampuan trombosit dan vaskuler untuk membentuk sumbat trombosit (platelet plug)

Alat-alat

• Blood lancet.• Kapas alkohol (70%).• Kertas saring (berbentuk bulat).• Stop watch

BLEEDING TIME BLEEDING TIME BLEEDING TIME BLEEDING TIME

Kertassaring 5 mm

1. Metode DUKE (cuping telinga)

VASCULARVASCULAR PLATELETPLATELET

setiap 30 detik

Interpretasi

• Banyaknya perdarahan yang terjadi dibagi 2. Hasil pembagian merupakan waktu perdarahan dan dinyatakan dalam menit.

• Normal : 1-3 menit

RETRAKSI BEKUAN

Prinsip• When whole blood is allowed to clot

spontaneously, the initial coagulum is composed of all elements of the blood.

• With time the coagulum reduces in mass, and fluid serum is expressed from the clot, and its volume stated in %.

• This is due to an action of platelets on the fibrin network.

Bahan pemeriksaan :5 ml darah vena

Peralatan:

1. Peralatan untuk phlebotomy.2. Tabung berskala.3. Stick (lidi)4. Setrifuse

AGREGASI TROMBOSITAGREGASI TROMBOSITAGREGASI TROMBOSITAGREGASI TROMBOSIT

PPP = PLATELET POOR PLASMA (3000 RPM)PRP = PLATELET RICH PLASMA (1500 RPM)

0

2

4

6

8

ADP 10 µM SPD

KONTROL

TA

OP

TIC

AL

DE

NS

ITY

PL

AT

EL

ET

RIC

H P

LA

SM

A0

2

4

6

8

ADP 1 µM

SPD

KONTROL

TA

0

2

4

6

8

EPINEPHRINE 5 µM

SPD

KONTROL

TA

0

2

4

6

8

COLLAGEN 1/100

SPD

KONTROL

TA

0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10PRP : 0.1 CC WAKTU (MENIT)

PADA PENYAKIT VON WILLBRAND AGREGASI TERHADAP RISTOCETIN NEGATIF SEDANGKAN TERHADAP ADP, COLLAGEN, EPINEPHRIN ARE POSITIVESPD = STORAGE POOL DISEASETA = THROMBASTHENIA

Hemocytometer

Platelet Count (manual)

BEDSIDE CLOTTING TIME

Prinsip :• Waktu yang dibutuhkan sejak darah

menempel pada kaca objek sampai terbentuknya benang-benang fibrin pada suhu kamar.

Bahan pemeriksaan :• Darah kapiler

Peralatan

1. Kaca objek.

2. Stopwatch.

3. Needle.

4. Blood lancet steril.

5. Kapas alkohol.

IntrinsicIntrinsic

SystemSystem

ExtrinsicExtrinsic

SystemSystem

XII (surface contact)XII (surface contact)

XI, IX, VII & CaXI, IX, VII & Ca++++

III (tissue extract)III (tissue extract)

VIII & CaVIII & Ca++++

Common pathCommon pathX,V,CaX,V,Ca++

++

ThromboplastinThromboplastin

ProthrombinProthrombin ThrombinThrombin

Fibrin (s)Fibrin (s)FibrinogenFibrinogen

Fibrin (i)Fibrin (i)

11

3322

Pemeriksaan Koagulasi

PT

APTT

TT

• Manual

• Automatic (Coagulometer)

Coagulometer

Prothrombin Time (PT)

• Pemeriksaan skrining untuk melihat kelainan koagulasi pada jalur ekstrinsik dan jalur bersama (faktors II, VII, V, X).

Prinsip :Prinsip :

Mengukur lamanya terbentuk bekuan Mengukur lamanya terbentuk bekuan dalam plasma dengan adanya dalam plasma dengan adanya tromboplastin dalam jumlah optimaltromboplastin dalam jumlah optimal

• Bahan pemeriksaan :– Plasma pasien (+ sodium citrate= 9:1) – Plasma kontrol

Normal : 11-13 detik

INR (International Normalized

Ratio)

• INR = { -----------}

PTpat

PTn

ISI

Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)

• Pemeriksaan skrining kelainan koagulasi pada jalur intrinsik dan jalur bersama (factors XII, XI, IX, VIII, X, V and II).

Prinsip :Prinsip :

Mengukur lamanya terbentuk bekuan Mengukur lamanya terbentuk bekuan dalam plasma tanpa penambahan dalam plasma tanpa penambahan tromboplastin.tromboplastin.

• Bahan pemeriksaan :– Plasma pasien (+ sodium citrate= 9:1) – Plasma kontrol

• Normal < 35 detik

Tes Subtitusi(Mixing Study)

• APTT

• Untuk memeriksa faktor defisiensi (kwalitatif)

• Reagen yang ditambahkan :– Adsorbed Plasma (terdiri dari faktor : I, V, VIII,

XI, XII).– Aged Serum (terdiri dari faktor : VII, IX, X, XI,

XII).

SUBSTITUTION TESTSUBSTITUTION TESTSUBSTITUTION TESTSUBSTITUTION TEST

FACTORDEFICIENT

XII

PTT

A

P T

N

TT

N

NP

C

AP

C

AS

C

XI A N N C C C

IX A N N C UC C

VIII A N N C C UC

X A A N C C

V A A N C C UC

VII N A - - - -

II A A N C UC UC

I A A A C C UC

UC

HEPARIN OR INHIBITOR RESEMBLE

HEPARINA A A UC - -

PTT - PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME NP - NORMAL PLASMAPT - PROTHROMBIN TIME AP - ADSORBED PLASMATT - THROMBIN TIME AS - AGED SERUM

A = ABNORMALN = NORMALC = CONTROLUC= UNCONTROL

Pemeriksaan faktor (Kwantitatif)

- Pemeriksaan faktor: VIII,IX, von Willebrand, dll

- Prinsip : Imunoassay

- Stabilitas Reagen : Terbatas

Thrombin Time (TT)

• Tujuan :Menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin.

Prinsip :Mengukur lamanya terbentuk bekuan bila ke dalam plasma sebelumnya ditambahkan thrombin

• Secara klinis TT memanjang– Konsentrasi fibrinogen yang rendah – Adanya disfungsi fibrinogen– Adanya inhibitor seperti heparin dan FDP

• Bahan pemeriksaan :– Plasma pasien (+ sodium citrate= 9:1) – Plasma kontro

• Intrepretasi:

Normal : 15-20 detik

Abnormal jika terdapat perbedaan antara plasma pasien dan plasma kontrol > 10 detik.

PT

aPTT

TT

D-dimer

N : < 0,5 ug/ml

Konv ke SI = N x 1

SI : <0,5 mg/L

Thromboelastography

• Dapat digunakan untuk skrining dan kontrol terapi• Pemeriksaan mudah dan cepat.

Rotasi gerakan pin dipindahkan melalui transduser mekanik-elektrikal ke electrical sign

pd layar monitor komputer

PRINSIP PEMERIKSAAN

NILAI TEG POLA (PATTERN)T E G

gambar 27 . Pola trombelastografi pada defek hemostasis ( frans Coetzee, 1981 )

Normal

Hemofilia

Trombositopenia

Hiperfibrinolisis

Hiperkoagulasi

r = normalk = normal m.a. = normal

r = memanjangk = memanjangm.a. =mengecil / normal

r = normalk = normal/memanjangm.a. =mengecil

r = normalk = normal/memanjangm.a. = normal/mengecil Secara teratur cepat mengecil

r = pendekk = pendekm.a. = bigger

Interfering faktor pada pemeriksaan hemostasis

Pra analitik :- Antikoagulan : sodium sitrat 0,109 M

1 : 9 (darah)- Hitung trombosit : EDTA- Tabung plastik / tabung gelas yang dilapisi silikon- Spuit- Pengambilan darah : tabung ke 2- Pemeriksaan > 4 jam : plasma dalam

freezer

Ada pertanyaan ???Ada pertanyaan ???