head injury

Krisna MurtiKrisna Murti

Departemen Bedah Departemen Bedah

RST SoepraoenRST Soepraoen

Curriculum VitaeCurriculum Vitae

Nama Nama : Krisna Murti , dr, Sp BS : Krisna Murti , dr, Sp BSPangkat Pangkat : Mayor CKM: Mayor CKMJabatan Jabatan :: - - Kainstal Kamar BedahKainstal Kamar Bedah

- Koordik FK UWK - RST- Koordik FK UWK - RSTTempat/ TGl Lahir Tempat/ TGl Lahir : Surakarta , 25 Juli 1970: Surakarta , 25 Juli 1970Agama Agama : Islam : Islam Status Status : K – : K – 22Alamat Alamat : Perum Dokter RST Supraun: Perum Dokter RST Supraun Jl. S. Supriadi No. 22 MalangJl. S. Supriadi No. 22 Malang

DIKUM : FK UNDIP 1996 ( Dokter umum)DIKUM : FK UNDIP 1996 ( Dokter umum)

FK UNPAD 2006 ( Spes Bedah Saraf)FK UNPAD 2006 ( Spes Bedah Saraf)

National Neuroscience Institute Singapore National Neuroscience Institute Singapore 20032003

Nagoya University Japan, advance training Nagoya University Japan, advance training 20062006

Berbagai kursus dan seminar DN dan LNBerbagai kursus dan seminar DN dan LN

DIKMIL : Sepamilsuk 1993DIKMIL : Sepamilsuk 1993

Sussarcab Kes 1998Sussarcab Kes 1998

Sussar selam militer 1998Sussar selam militer 1998

Selapa TNI – AD 2008Selapa TNI – AD 2008

Penugasan : Ops Timtim 1998 , Maluku 2000Penugasan : Ops Timtim 1998 , Maluku 2000

Contact : HP 081219040088Contact : HP 081219040088

EM : junor70@yahoo.comEM : junor70@yahoo.com

Pendahuluan (1)Pendahuluan (1)

Trauma kepala Trauma kepala kecacatan & kematian kecacatan & kematian

pd umur muda, sehat & produktif pd umur muda, sehat & produktif

Penyebab : KLL, bencana alam, kecelakaan Penyebab : KLL, bencana alam, kecelakaan

kerja & perkelahiankerja & perkelahian

U.S U.S Trauma kepala 80% : trauma lain Trauma kepala 80% : trauma lain

5% mati di TKP5% mati di TKP

Indonesia : ???Indonesia : ???

Pendahuluan (2)Pendahuluan (2)

Trauma Kepala : Ringan (75 - 80%), Sedang (10 Trauma Kepala : Ringan (75 - 80%), Sedang (10

%), Berat (10%)%), Berat (10%)

Manajemen penanganan Manajemen penanganan “TEAM WORK”“TEAM WORK”

DefinisiDefinisi

►TraumaTrauma kapitis = cedera otak = kapitis = cedera otak = head inj = traumatic brain injhead inj = traumatic brain inj

trauma mekanik kepala trauma mekanik kepala

langsung / tdk langsung yg langsung / tdk langsung yg

menyebabkan ggn fx neurologis menyebabkan ggn fx neurologis

(fisik, kognitif, psikososial) (fisik, kognitif, psikososial)

temporer / menetaptemporer / menetap

DefinisiDefinisi

► Injury : Segala sesuatu yang Injury : Segala sesuatu yang mengakibatkan gangguan mengakibatkan gangguan homeostasishomeostasis

Rxi inflamasiRxi inflamasi►Head Injury : Semua trauma yang Head Injury : Semua trauma yang

mengenai kepala dan mengenai kepala dan mengakibatkan manifestasi injurymengakibatkan manifestasi injury

KlasifikasiKlasifikasi11. . Lesi fokalLesi fokal

1.1 kontusio1.1 kontusio1.2 laserasi serebri1.2 laserasi serebri

2. Lesi diffus2. Lesi diffus2.1 Komosio2.1 Komosio2.2 DAI (Diffuse Axonal Injury)2.2 DAI (Diffuse Axonal Injury)

3. Lesi vascular 3. Lesi vascular 3.1 Lesi vasculer otak 3.1 Lesi vasculer otak

3.1.1 SAH3.1.1 SAH 3.1.3 IVH3.1.3 IVH3.1.2 ICH3.1.2 ICH

3.2 Lesi vaskuler diluar otak3.2 Lesi vaskuler diluar otak3.2.2 Subcutan hematom / Vulnus apertum3.2.2 Subcutan hematom / Vulnus apertum3.2.2 EDH3.2.2 EDH 3.2.3 SDH3.2.3 SDH

4. Lesi tulang cranial4. Lesi tulang cranial4.1 fraktur linier4.1 fraktur linier 4.1 Fraktur 4.1 Fraktur

comminutedcomminuted 4.2 fraktur depressed4.2 fraktur depressed 4.3 Fraktur 4.3 Fraktur basis cranibasis crani

KATEGORI TRAUMA KEPALAKATEGORI TRAUMA KEPALA

KategorKategorii

GCSGCS KlinisKlinis CTscanCTscan

NormalNormal 1515 Pingsan (-), defisit neurologis Pingsan (-), defisit neurologis (-)(-)

NormalNormal

Ringan Ringan 13-13-1515

Pingsan < 10 menit, defisit Pingsan < 10 menit, defisit neurologis (-)neurologis (-)

NormalNormal

SedangSedang 9-129-12 Pingsan > 10 menit – 6 jam, Pingsan > 10 menit – 6 jam, defisit neurologis (+) defisit neurologis (+)

AbnormAbnormalal

BeratBerat 3-83-8 Pingsan > 6 jam, defisit Pingsan > 6 jam, defisit neurologis (+) neurologis (+)

AbnormAbnormalal

Gasgow Coma Scale (GCS)Gasgow Coma Scale (GCS)1. Eye

Spontaneous 4 To speech 3 To pain 2 No response 1

2. Verbal Oriented 5 Confused conversation 4 Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 No response 1

3. Movement Obeys 6 Localizes 5 Withdraws 4 Abnormal flexion 3 Extensor response 2 No response 1

Score : E + V + M = 3 - 15

Normal CTNormal CT

EDEMAEDEMA

Macam Head InjuryMacam Head Injury

► 1. Focal Injury1. Focal Injury : :

Contusio Jaringan , scalp hematoma , Contusio Jaringan , scalp hematoma , vulnus laceratumvulnus laceratum

Fraktur tulang : linier , depressedFraktur tulang : linier , depressed Fraktur dasar tengkorakFraktur dasar tengkorak Perdarahan Intrakranial : EDH , SDH , ICH , Perdarahan Intrakranial : EDH , SDH , ICH ,

Kontusio CerebriKontusio Cerebri Mekanisme Focal Injury : Direct Impact / Mekanisme Focal Injury : Direct Impact /

Damage dan Akselerasi yang tinggiDamage dan Akselerasi yang tinggi

Linear fractureLinear fracture

Depressed fractureDepressed fracture

KLINISKLINIS Fraktur basis KraniFraktur basis Krani• Anterior :Anterior :

RhinorrheaRhinorrhea Raccon eye Raccon eye AnosmiaAnosmia

• Media :Media : OtorrheaOtorrhea Ggn N.VII & VIIIGgn N.VII & VIII

• Posterior :Posterior : Battle’s signBattle’s sign

Penunjang : - tes haloPenunjang : - tes halo

KLINISKLINIS1.1. E.D.HE.D.HKlinis :Klinis :

Lucid interval (+) acutLucid interval (+) acut Kesadaran menurunKesadaran menurun Tanda lateralisasi : hemiparese kontralateral, Tanda lateralisasi : hemiparese kontralateral,

pupil anisokor (midriasis ipsilateral)pupil anisokor (midriasis ipsilateral) R.P (+)R.P (+) Fraktur R/ temporal Fraktur R/ temporal

Penunjang :Penunjang :

CTsan hiperdens (perdarahan) antara skull -CTsan hiperdens (perdarahan) antara skull -

duramater, daerah temporal, & tampak bikonveksduramater, daerah temporal, & tampak bikonveks

Epidural hematoma (EDH)Epidural hematoma (EDH)

KLINISKLINIS2.2. S.D.HS.D.H

Klinis :Klinis : Lucid interval (acut, subacut, kronis)Lucid interval (acut, subacut, kronis) Sakit kepalaSakit kepala Kesadaran menurun Kesadaran menurun Tanda lateralisasiTanda lateralisasi Umur tua >>Umur tua >>

Penunjang :Penunjang :CTscan CTscan hiperdens antara hiperdens antara

duramater & araknoid, tampak spt bulan duramater & araknoid, tampak spt bulan sabitsabit

Subdural hematoma(SDH)Subdural hematoma(SDH)

Intra Ventrikel HematomaIntra Ventrikel Hematoma

Normal CTNormal CT

EDEMAEDEMA

KLINISKLINIS

3.3. S.A.HS.A.H

Klinis :Klinis : Nyeri kepalaNyeri kepala

Kaku kudukKaku kuduk

Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran

Penunjang :Penunjang :

CTscan CTscan hiperdens di ruang hiperdens di ruang

subarachnoid (antara araknoid & piamater) subarachnoid (antara araknoid & piamater)

KLINISKLINIS4.4. I.C.HI.C.H

Klinis :Klinis : Kesadaran menurunKesadaran menurun Klinis ~ tempat lesiKlinis ~ tempat lesi Tanda TIK Tanda TIK Umumnya mrp kelanjutan contusioUmumnya mrp kelanjutan contusio

Penunjang :Penunjang :

CTscan CTscan hiperdens mono/multiple di hiperdens mono/multiple di

jaringan cerebral o.k pecahnya jaringan cerebral o.k pecahnya

a.intraserebrala.intraserebral

Diffus Injury Diffus Injury

►2. Diffus Injury : 2. Diffus Injury : ► Immediate CommatoseImmediate Commatose► Mekanisme : Proses Akselerasi – Deselerasi dan Mekanisme : Proses Akselerasi – Deselerasi dan

rotatingrotating► Terjadi kerusakan pada sistem Aras di rostral Terjadi kerusakan pada sistem Aras di rostral

Pons dan Medulla Oblongata ec ; Kontusio atau Pons dan Medulla Oblongata ec ; Kontusio atau perdarahan atau infark akibat putusnya arteri perdarahan atau infark akibat putusnya arteri sirkumferens yang mendarahi.sirkumferens yang mendarahi.

► CT – Scan >> Lesi yang multipel , bilateral CT – Scan >> Lesi yang multipel , bilateral dapat berupa kontusio , SDH , ICH .dapat berupa kontusio , SDH , ICH .

► CT – Scan normal CT – Scan normal DAI ( diffuse aksonal DAI ( diffuse aksonal injury ) injury )

► Secondary Brain Injury :► Muncul bersamaan atau sesudah Head Injury► Memperberat Head injury yang terjadi ► Akibat penanganan tak optimal dan transfer

yang lama ► EG: Hipoksia , Hiper/hipotermia , Iskemia ,

Anemia, Shock► Efek : Edema Cerebri , Infark cerebri

Fokus Penanganan Cedera Fokus Penanganan Cedera KepalaKepala

► Menangani kegawatan dan StabilisasiMenangani kegawatan dan Stabilisasi► Mencegah terjadinya secondary brain Mencegah terjadinya secondary brain

injuryinjury

PENANGGULANGAN TRAUMA PENANGGULANGAN TRAUMA KAPITISKAPITIS

(Konsensus manajemen di UGD)(Konsensus manajemen di UGD)1.1. Survei Primer ~ identifikasi & tx “emergency”Survei Primer ~ identifikasi & tx “emergency”

~ minimalisasi 2~ minimalisasi 2ndnd injury injury

Life savingLife saving

StabilisasiStabilisasi

A – Airway : bebaskan & bersihkan jln nafasA – Airway : bebaskan & bersihkan jln nafas

B – Breathing : Pastikan pernafasan adequatB – Breathing : Pastikan pernafasan adequat

C – Circulation : Pertahankan tekanan darah C – Circulation : Pertahankan tekanan darah

D – Disability : Mengetahui lateralisasi & kondisi D – Disability : Mengetahui lateralisasi & kondisi

umumumum

PENANGGULANGAN TRAUMA KAPITISPENANGGULANGAN TRAUMA KAPITIS(Konsensus manajemen di UGD)(Konsensus manajemen di UGD)

2.2. Survei 2Survei 2ndnd ~ identifikasi & tx ~ identifikasi & tx underlying underlying

diseasedisease

- Anamnesa singkatAnamnesa singkat

- Pemeriksaan fisik Interna & neurologisPemeriksaan fisik Interna & neurologis

- Pemeriksaan penunjang imaging & laboratoriumPemeriksaan penunjang imaging & laboratorium

- Pengobatan Pengobatan underlying diseaseunderlying disease ~ C/ doker specialis ~ C/ doker specialis

yg yg bersangkutanbersangkutan

Survey PrimerSurvey Primer

1.1. Airway Airway • Bebaskan dan bersihkan jalan nafasBebaskan dan bersihkan jalan nafas

• Definitif Airway : Bila GCS < 9 Definitif Airway : Bila GCS < 9 Endotracheal Endotracheal

Tube , TrakeostomiTube , Trakeostomi

• Fiksasi leher (cervical colar) => curiga fraktur Fiksasi leher (cervical colar) => curiga fraktur

• Cegah aspirasi : Cegah aspirasi :

• kepala miring => hati2 fraktur cervicalkepala miring => hati2 fraktur cervical

• NGTNGT

Survey PrimerSurvey Primer

2.2. BreathingBreathing Oksigen Tinggi 5 – 10 ltr / menit => Oksigen Tinggi 5 – 10 ltr / menit =>

PCO2 25-35 , O2 > 92 %PCO2 25-35 , O2 > 92 %

3.3. CirculationCirculation• Pertahankan MAP > 90 mmHg Pertahankan MAP > 90 mmHg

CPP = MAP – TIK CPP = MAP – TIK (CPP >85 (CPP >85 15) 15)

• IVFD isotonik (NaCl 0,9%, RL) ~IVFD isotonik (NaCl 0,9%, RL) ~

30-4030-40 cc/kgBB/hr cc/kgBB/hr

Survey PrimerSurvey Primer

Survey primerSurvey primer

4.4. DisabilityDisability• Manajement kejang Manajement kejang

• Diazepam (10 mg i.v) & Fenitoin (10 mg/kgBB Diazepam (10 mg i.v) & Fenitoin (10 mg/kgBB

i.v), i.v),

• Cegah hiperpireksia/demam Cegah hiperpireksia/demam

• Stres ulcer ~ perdarahan lambungStres ulcer ~ perdarahan lambung• AHAH2 2 ( cimetidin, rantidin, famotidin (i.v))( cimetidin, rantidin, famotidin (i.v))

• Pasang kateter Pasang kateter => monitor produksi urine 24 => monitor produksi urine 24

jamjam

=> balance cairan & elektrolit=> balance cairan & elektrolit

Survey primerSurvey primer4. Disability• Pemeriksaan Mini - neurologi

• GCS• pupil anisokor (midriasis/miosis/normal)• Reflek cahaya • Motoris :

• Gerakan spontan & simetris?• Sikap : decerebrate / decorticate

Survei sekunderSurvei sekunder

1.1. AnamnesaAnamnesa

• Mekanisme KejadianMekanisme Kejadian

• Ggn kesadaran, interval lucidGgn kesadaran, interval lucid

• Keluhan TIK meningkat Keluhan TIK meningkat

(headache,vomit proyektil,mata kabur)(headache,vomit proyektil,mata kabur)

• Amnesia traumatika Amnesia traumatika

(retrograd/anterograd)(retrograd/anterograd)

Survei sekunderSurvei sekunder

2.2. Pemeriksaan Umum & NeurologisPemeriksaan Umum & Neurologis

• Kesadaran (GCS)Kesadaran (GCS)

• Vital sign ( TD, Nadi, RR, Temp)Vital sign ( TD, Nadi, RR, Temp)

• Meningeal sign ( KK, Brudzinsky I/II, Kernig)Meningeal sign ( KK, Brudzinsky I/II, Kernig)

• Fx luhur : Afasia +/-Fx luhur : Afasia +/-

• N.cranialis (RC, Ref kornea, Doll’s eye, tes N.cranialis (RC, Ref kornea, Doll’s eye, tes

kalorik, reflek muntah)kalorik, reflek muntah) tanda herniasi otak tanda herniasi otak

• Motoris, Sensorik, RP, RFMotoris, Sensorik, RP, RF

Survei sekunderSurvei sekunder

3.3. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang• Imaging : Imaging :

• Rontgen Kepala, leherRontgen Kepala, leher

• R/ lain ~ indikasiR/ lain ~ indikasi

• CTscan !!!CTscan !!!

• MRI MRI

• Laboratorium :Laboratorium :

• Hb, leuko, trombosit, PCV, hematokrit, Ur/Cr, Hb, leuko, trombosit, PCV, hematokrit, Ur/Cr, GDA, eletrolit, BGA, PT, aPTT, ULGDA, eletrolit, BGA, PT, aPTT, UL

• EKGEKG

Survei sekunderSurvei sekunder

4.4. Manajemen terapiManajemen terapi• Siapkan operasi pada pasien dg indikasiSiapkan operasi pada pasien dg indikasi

• Siapkan masuk ruang rawatSiapkan masuk ruang rawat

• Penanganan lukaPenanganan luka

• Terapi Terapi underlying diseaseunderlying disease

PENATALAKSANAAN LANJUTPENATALAKSANAAN LANJUT

► KASUS RINGANKASUS RINGAN CKR / penurunan kesadaran < 15 menitCKR / penurunan kesadaran < 15 menit Pemeriksaan status umum & neurologi NORMALPemeriksaan status umum & neurologi NORMAL Tanda TIK meningkat (-)Tanda TIK meningkat (-) Tanda fraktur basis crani (-)Tanda fraktur basis crani (-) Rontgen & CTscan kepala NORMALRontgen & CTscan kepala NORMALPasien PULANG stlh observasi Pasien PULANG stlh observasi 4 jam, dg KIE jika : 4 jam, dg KIE jika :

►Pasien cenderung mengantuk / pingsanPasien cenderung mengantuk / pingsan►Sakit kepala makin memberatSakit kepala makin memberat►Muntah proyektilMuntah proyektil►Defisit Neurologis : Kejang atau lumpuh separoDefisit Neurologis : Kejang atau lumpuh separo

maka maka pasien harus kembali ke RSpasien harus kembali ke RS

PENATALAKSANAAN LANJUTPENATALAKSANAAN LANJUT

► Indikasi KASUS RAWAT INAPIndikasi KASUS RAWAT INAP Riw penurunan kesadaran >5 menitRiw penurunan kesadaran >5 menit

Koma, perubahan mental, kejangKoma, perubahan mental, kejang

Defisit neurologi fokal/lateralisasi (+)Defisit neurologi fokal/lateralisasi (+)

Tanda TIK meningkat (+)Tanda TIK meningkat (+)

Tanda fraktur basis crani (+)Tanda fraktur basis crani (+)

Tdk ada yang mengawasi di rmh, Letak rmh Tdk ada yang mengawasi di rmh, Letak rmh

jauh, & Keluarga dg tingkat pemahaman jauh, & Keluarga dg tingkat pemahaman

rendahrendah

Contoh Kasus Contoh Kasus ►Tn Y/ 23th Tn Y/ 23th ►Post KLL sepeda motor vs mobil 2 Post KLL sepeda motor vs mobil 2

jam SMRSjam SMRS►Pingsan tdk pernah sadar, muntah Pingsan tdk pernah sadar, muntah

(+), kejang (+)(+), kejang (+)

Di RS :Di RS : GCS GCS 223223, pupil , pupil anisokoranisokor S>D, 5 S>D, 5

mm / 3 mm, mm / 3 mm, RCRC + +/+N. /+N. T= 160/90, N= 64x/minT= 160/90, N= 64x/min

Contoh Kasus Contoh Kasus

Planning Planning : Intubasi, CT Scan, Lab: Intubasi, CT Scan, Lab

Contoh Kasus Contoh Kasus Hasil CT scan pre operasi …..Hasil CT scan pre operasi …..

Contoh Kasus Contoh Kasus

Hasil CT scan pre operasi …..Hasil CT scan pre operasi …..

Tindakan :Tindakan :Trepanasi + Evakuasi EDH + SDH Trepanasi + Evakuasi EDH + SDH

TP(D) + dekompresi + ICP TP(D) + dekompresi + ICP MonitorMonitor

Diagnosa kerja :CKB + EDH TP(D) + SDH TP(D) + SAH +

Contusional Haemorrhage F (D) + Contusional Haemorrhage T (D/S)

Hasil CT scan kontrolHasil CT scan kontrol

Terima KasihTerima Kasih