fraktur clavicula sininstra

FRAKTUR KLAVIKULA

LAPORAN JAGA MALAM (8-9 DES 2015)

DAURI PRAYOGO & NINDYA LISTYANI

DEPARTEMAN ILMU BEDAH RSUD TARAKAN JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn.D

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 53 tahun

Alamat: Cipete, Jakarta Selatan

Datang ke RS tanggal 8/12/2015 pukul 21.50

PRIMARY SURVEY

A: Bebas, Stridor (-), Gurgling (-), Berbicara lancar

B: Spontan, Sesak (-), RR 20x/menit

C: Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,7°c, CRT < 2 detik

D: GCS 15

E: Tampak luka memar dan edema pada kelopak mata kiri

Tampak 1 buah luka lecet dikelilingi memar pada pelipis kiri

SECONDARY SURVEY

Anamnesis: Autoanamnesis

KU: Nyeri pada wajah kiri sesaat sebelum masuk rumah sakit

RPS: Pasien mengalami kecelakaan motor, pasien tiba-tiba oleng dan menyenggol

mobil di sebelahnya, helm yang dipakai pasien terlepas sehingga kepala pasien

terbentur trotoar. Pundak kiri pasien juga terbentur trotoar. Pasien sempat tidak sadar

dan muntah. Pasien tidak ingat kejadian kecelakaan. Tidak ada keterbatasan dalam

menggerakkan anggota tubuhnya. Pengelihatan pasien baik.

RPD&K: Tidak ada riwayat penyakit lain. Alergi obat (-).

PEMERIKSAAN FISIK

KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Kepala: Tampak 2 buah luka; 1 luka memar di kelopak mata kiri disertai edema, 1 luka lecet disertai memar di pelipis

kiri, krepitasi (-), battle sign (-)

Mata: Konjungtiv anemis (-/-), Pendarahan konjungtiv (-/-), Edema palpebral (+), Memar (+), Visus baik

Mulut: Faring tidak hiperemis, tidak ada sumbatan, tonsil T1-T1 tenang

Leher: KGB tidak membesar

Pundak: Tidak tampak adanya luka, teraba krepitasi pada tulang selangka kiri

Paru: SN Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung: BJ I-II murni regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) N

Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada keterbatasan ROM

STATUS LOKALIS

LOOK

Tampak 2 buah luka

- 1 buah luka lecet di daerah pelipis kiri, berukuran 1 x 0,5 cm, dikelilingi luka memar berukuran 3 x 5 cm

- 1 buah luka memar di kelopak mata kiri, edema (+), pendarahan konjungtiv (-)

STATUS LOKALIS

FEEL

Suhu lebih hangat dari sekitar

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (-)

MOVE

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Clavicula Sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen

TERAPI Asam mefenamat 3 x 500 mg

Pasien minta segera dipindahkan ke RSUD Fatmawati

WORKING DIAGNOSIS Fraktur komplit klavikula 1/3 medial

Vulnus excoriatum temporalis sinistra

Kontusio palpebra sinistra

TERIMA KASIH