formulir telaah amandemen rev juli 2014
Post on 12-Dec-2015
214 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PADJADJARANFACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS PADJADJARANKOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEPOB/12/KEPK-FKUP
Berlaku mulai:
30 Juli 2014
12. Telaah AmandemenRevisi ke-1
LAMPIRAN 1
FL/01-12
FORMULIR PENERIMAAN AMANDEMEN PROTOKOL
Diisi oleh PenelitiNo. Persetujuan Etik (Ethical Approval):
No. Protokol*)
Tanggal Persetujuan Etik (Ethical Approval):Tanggal Pengajuan Amandemen:
Judul Penelitian:
Peneliti Utama Utama:
Telp. Kantor/Fax.: Telp. Rumah:
HP.: e-mail:
AlasanAmandemen: (termasuk penjelasan risiko jika tidak dilakukan amandemen dan risiko jika dilakukan amandemen)
Nama & Tandatangan Peneliti Utama:
Tanggal:
Diisioleh KEPKNama & Tandatangan Staf Sekretariat:
Tanggal:
Jenis Telaah Amandemen:
( Expedited (perubahan kecil)
( Full board (amandemen berisiko terhadap subyek)
Nama & Tandatangan Ketua KEPK-FK Unpad:
Tanggal:
Kesimpulan rapat :
( Menyetujui amandemen tanpa perubahan
( Perlu perbaikan/perubahan amandemen/dokumen Persetujuan Setelah Penjelasan
( Tidak menyetujui amandemen
Alasan:
Nama & Tandatangan Ketua KEPK-FK Unpad:
Tanggal
POB KEPK-FK UNPAD 2014
top related