FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PADJADJARANFACULTY OF MEDICINE UNIVERSITAS PADJADJARANKOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEPOB/12/KEPK-FKUP

Berlaku mulai:

30 Juli 2014

12. Telaah AmandemenRevisi ke-1

LAMPIRAN 1

FL/01-12

FORMULIR PENERIMAAN AMANDEMEN PROTOKOL

Diisi oleh PenelitiNo. Persetujuan Etik (Ethical Approval):

No. Protokol*)

Tanggal Persetujuan Etik (Ethical Approval):Tanggal Pengajuan Amandemen:

Judul Penelitian:

Peneliti Utama Utama:

Telp. Kantor/Fax.: Telp. Rumah:

HP.: e-mail:

AlasanAmandemen: (termasuk penjelasan risiko jika tidak dilakukan amandemen dan risiko jika dilakukan amandemen)

Nama & Tandatangan Peneliti Utama:

Tanggal:

Diisioleh KEPKNama & Tandatangan Staf Sekretariat:

Tanggal:

Jenis Telaah Amandemen:

( Expedited (perubahan kecil)

( Full board (amandemen berisiko terhadap subyek)

Nama & Tandatangan Ketua KEPK-FK Unpad:

Tanggal:

Kesimpulan rapat :

( Menyetujui amandemen tanpa perubahan

( Perlu perbaikan/perubahan amandemen/dokumen Persetujuan Setelah Penjelasan

( Tidak menyetujui amandemen

Alasan:

Nama & Tandatangan Ketua KEPK-FK Unpad:

Tanggal

POB KEPK-FK UNPAD 2014