formulir pendaftaran putra putri bugar 2014
Post on 06-Apr-2016
219 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN PUTRA-PUTRI BUGAR INDONESIA
TAHUN 2014 Jakarta, 13 Desember 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA : L/P
PROVINSI: :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Email :
Telepon/HP : Fax:
Pendidikan :
:
Prestasi :
:
Aktivitas Organisasi :
Mendaftar sebagai peserta :
KATEGORI PELAJAR/MAHASISWA PUTRA, Usia 16 s.d. 23 tahun
KATEGORI PELAJAR/MAHASISWI PUTRI, Usia 16 s.d. 23 tahun
KATEGORI UMUM PUTRA, Usia 24 s.d. 35 tahun
KATEGORI UMUM PUTRI, Usia 24 s.d. 35 tahun
Catatan: Peserta wajib melampirkan fotokopi Identitas setiap peserta saat daftar ulang.
Pendaftaran paling lambat Selasa, 1 Desember 2014
Jakarta, 2014
Penanggung jawab peserta, Penerima, Nama Jelas Nama Jelas
TANDA TERIMA
PEMILIHAN PUTRA-PUTRI BUGAR INDONESIA
TAHUN 2014
NAMA :
PROVINSI :
KATEGORI :
Jakarta, __________________ 2014 Penerima,
_____________________________
(tanda terima wajib dibawa – valid hanya jika distempel FORMI) Info: Sekretariat FORMI 021 5799 4005, Aning: 08161470188, Lily Karmel : 0816844845
A
B
C
D
top related