formulir pendaftaran peserta sertifikasi · pdf file17 tugas tambahan : kepala madrasah wakil...
Post on 08-Feb-2018
245 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORM 2
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) :
1 Nama lengkap (sesuai ijazah) :
2 Gelar akademik :
3 Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………. , / /
4 Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
5 Nama gadis ibu kandung :
6 NIP (bagi PNS) :
7 NUPTK (harus diisi) :
8 Nama SEKOLAH SATMINKAL :
9 Alama SEKOLAH SATMINKAL
a Jalan, RT/RW :
b Kelurahan :
c Kecamatan :
d Kabuaten/Kota (coret yang tidak sesuai) :
e Telepon/Faksimili :
10 Pendidikan Terakhir
a SLTA, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama SLTA
b D-1, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT
c D-2, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT
d D-3, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT
e S-1, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT
f S-2, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT
g S-3, Jurusan ……………………………………… : Lulus Tahun Nama PT
h Akta yang dimiliki ………………………………. : II III IV
11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / /
12 Menjadi Guru pada SATMINKAL : Mulai / /
13 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /
14 Diangkat PNS : Mulai / /
15 Golongan pangkat sekarang : /
16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS Pemda
Non PNS
17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya
18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah lain
19 Alamat rumah (sesuai KTP)
a Jalan :
b Kelurahan :
c Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai) :
d Telepon :
e Email :
Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Guru/Calon Peserta
Kasi PAIS Kepala Sekolah ………………………………………………………….
Kantor Kemenag………………………………………. ………………………………………………………….
(……………………………………………..) (……………………………………………..) (……………………………………………..)
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa
data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI
BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013
Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!PERHATIAN!
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………...……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
top related