formulir lamaran - ihdn denpasar · web viewformulir lamaran program studi brahma widya tahun...
Post on 25-Apr-2018
230 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI BRAHMA WIDYA
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
No Pendaftaran :(Diisi oleh Petugas)
Alamat Kampus :Jl. Kenyiri, Nomor 57 Tatasan Denpasar
Telepon/Fax (0361) 232980
PPROGRAM PASCASARJANA INSTITUT HINDU DHARMA NEGERI DENPASAR
2013
Pas Foto Hitam putih Ukuran 4 x 6 (diisi
oleh pelamar)
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM STUDI BRAHMA WIDYA PASCASARJANA IHDN DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap (dengan gelar) : …………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………
6. Status Perkawinan : …………………………………………………
7. Alamat
a. Alamat Rumah : …………………………………………………
Telepon : …………………Fax/Email……………………
b. Alamat Kantor : …………………………………………………
Telepon : …………………Fax/Email……………………
c. Alamat Koresponden : …………………………………………………
Telepon : …………………Fax/Email……………………
Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon karyasiswa/mahasiswa
Program Studi Brahma Widya pada Program Pascasarjana IHD Negeri Denpasar Tahun
Akademik 2013/2014.
Program yang dipilih adalah : Brahma Widya
Bersama ini saya lampirkan surat/keterangan sebagai berikut (masing-masing rangkap
dua) :
No Surat/Keterangan Ada Tidak Ada
1 Bukti pembayaran pendaftaran sebesar Rp.300.000,00 dibayarkan langsung melali Bendahara Penerimaan SPP IHD Negeri Denpasar.
2 Salinan Ijazah Sarjana (S1) yang telah disahkan
3 Fotocopy transkrip nilai akademik yang telah disahkan
4 Riwayat Hidup, Pendidikan dan Pekerjaan (Form A)
5 Proyeksi Keinginan (Form B)
6 Portofolio Rencana Penelitian Tesis (Form C)
7 Melampirkan Data Akademik (Form D)
8 Surat Rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon (Form E)
9 Surat Keterangan Jaminan sanggup membiayai studi samapai selesai, baik dari lembaga sponsor maupun dari biaya sendiri (Form F dan G)
10 Surat ijin/tugas belajar dari lembaga sponsor/instansi (Form H)
11 Surat Pernyataan kesediaan memberikan sumbangan (Form I)
12 Amplop berperangko Kilat dengan alamat calon mahasiswa untuk pemberitahuan hasil seleksi
Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan oleh pengelola PPs IHDN Denpasar Program Studi Brahma Widya dalam mengadakan seleksi bagi pelamar.
………………, ……………………. Pelamar,
………………………………………NIP/NIK. …………………………...
FORM ARIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
A. RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : ……………………………..………………………..
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………..………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..………………………..
Agama : ……………………………..………………………..
Status Perkawinan : ……………………………..………………………..
Alamat Rumah : ……………………………..………………………..
a. Jalan : ……………………………..………………………..
b. Kelurahan/Desa : ……………………………..………………………..
c. Kecamatan : ……………………………..………………………..
d. Kabupaten/Kodya : ……………………………..………………………..
e. Propinsi : ……………………………..………………………..
f. Telepon : ……………………………..………………………..
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal Setelah SLTA
(Lampirkan salinan ijasah transkrip akademis yang sudah dilegalisir, rangkap 2)
No UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI NAMA DAN TEMPAT
JURUSAN TAHUN IJAZAHGELARMULAI SELESAI
2. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah
(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir / sertifikat rangkap 2)
NO NAMA DAN TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA
PENDIDIKAN
3. Penguasaan Bahasa Asing
NAMA BAHASA
LISAN TULISAN
MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS
B S K B S K B S K B S K
B = BAIK S = SEDANG K = KURANG
C. PEKERJAAN (INI MENURUT CALON)
1. Dosen Tetap :
Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : …………………………..
Menjabat jabatan structural/ketua la/ jurusan : (Ya/Tidak)
Jabatan fungsional : (Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)
2. Karyasiswa (bukan Dosen)
Jenis pekerjaan : ……………………………..………………………..
Jabatan Struktural : ……………………………………..………………..
Tahun mulai kerja di instansi tempat kerja : …………………………………
Alamat kantor : ……………………………….………………………
3. Kegiatan Lain yang pernah anda lakukan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Catatan : semua keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, dan pengelola PPs IHD
Negeri Denpasar dapat melakukan pengecekan bilamana perlu.
FORM B :PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Studi Brahma Widya di PPs IHD
Negeri Denpasar adalah sebagai berikut :
(Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan
kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S2) di IHDN Denpasar adalah:
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S2 IHDN Denpasar adalah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
FORM C :
PROTOFOLIO RENCANA PENELITIAN TESIS
Buatlah uraian ringkas mengenai rencana penelitian tesis yang akan saudara teliti
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh derajat magister (S2) yang relevan dengan
bidang konsentrasi yang ada di Program Studi Brahma Widya. Uraikan secara ringkas
tentang rencana penelitian (tesis) saudara sesuai dengan unsur-unsur berikut.
1. Rencana Judul Penelitian
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Tujuan Penelitian
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Manfaat Penelitian
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Cara Penelitian (Metode Penelitian)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Prediksi Temuan Hasil Penelitian
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
FORM D :
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1. Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1)
(Menurut format Almamater dan dilegalisir)
2. Sertifikasi pelatihan, seminar, lokakarya yang diperoleh
Nama Pelatihan/Seminar/
Lokakarya
Instansi Pemberi
Sertifikat/Piagam
Tahun
………………………….. …………………………………. …………….
………………………….. …………………………………. …………….
3. Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun
HASIL PENELITIAN
Judul Tahun Selesai
……………………………………………………
.
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
.....................................
……………………….
……………………….
……………………….
HASIL PENERBITAN
Judul Buku Tahun Terbit
……………………………………………………
……………………………………………………
………………………..
………………………..
Judul Artikel Tahun Terbit
……………………………………………………
……………………………………………………
………………………..
………………………..
4. Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun
Mata Kuliah Semester Tahun
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
…………………………… ……………………… ………………….
5. Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi
Jabatan Struktural Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur (R/K/D)
Pembantu R/K/D
Dekan
Pembantu Dekan
Ketua Jurusan
Sekretaris Jurusan
Ketua Lembaga/Pusat
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
…………………………………….
……………………………………
……………………………………
FORM E :
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI BRAHMA WIDYA
1. Nama Lengkap : --------------------------------------------------------
2. NIP/No. Yayasan : --------------------------------------------------------
3. Program Studi yang diikuti : --------------------------------------------------------
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai bawahan : Selama …………………….tahun
b. Sebagai mahasiswa : Selama …………………….tahun
c. Sebagai Kolega : Selama …………………….tahun
5. Berikan penilaian saudara menurut keadaan sebenarnya mengenai kemampuan-
kemampuan pelamar sepanjang pengetahuan Saudara seperti yang dikemukakan
di bawah ini, dengan memberikan tanda silang yang sesuai dengan penilaian
saudara, dan mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
Perhatian :Penilaian Kelayakan Akademik ini diisi oleh recommender dan pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam Amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang anda nilai
1. Kemampuan Berpikir (Khususnya Kemampuan membuat analisis dan sintesis)
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
3. Minat dan kebiasaan membaca4. Produktivitas kerja (dilihat dari
karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan).
5. Dedikasi terhadap pekerjaan atauProfesi
A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK
KRITERIASangat kurang
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Motivasi
Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
Disiplin
Tanggung jawab
Objektivitas/Inisiatif
Kreativitas
Kepercayaan pada diri sendiri
Penyesuaian diri
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL
D. Dalam Mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :
E. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar
6. Kecermatan dalam bekerja
7. Kesanggupan bekerja secara mandiri
1. Kesediaan bekerja sama
2. Kesediaan membantu
3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
4. Kejujuran
Berhasil dengan baik
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
Bersedia diminta pertimbangan
Tidak bersedia diminta pertimbangan
F. Pemberi rekomendasi :
Nama : ……………………………………..…………………..
Jabatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Tanda tangan pemberi rekomendasi
(…………………………………)
Catatan :Rekomendasi ini diisi oleh atasan langsung, apabila dari Instansi pemerintahRekomendasi ini harap dikirim langsung ke PPs IHD Negeri Denpasar, dengan amplop yang disediakan.
FORM F :SURAT PERNYATAAN CALON
DENGAN BIAYA INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
NIP : ………………………… (bagi PNS/Peg/DPK)
NIK : ………………………… (bagi PTS)
Menyatakan bahwa selama proses amaran Program Studi Brahma Widya di PPs Institut
Hindu Dharma Negeri Denpasar, saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan
S2 ditanggung oleh :
Nama Instansi/Sponsor : …………………………………………………
Alamat Instansi/Sponsor : …………………………………………………
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana IHD Negeri Denpasar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang menyatakan,
……………………………..
FORM G :SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA
DENGAN BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran
dan Pendidikan Program Studi Brahma Widya di PPs IHD Negeri Denpasar, saya
menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 ditanggung oleh ::
Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
NIP : ………………………… (bagi PNS/Peg/DPK)
NIK : ………………………… (bagi PTS)
Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai saya menyelesaikan studi S2 di Program
Studi Magister Ilmu Pendidikan Agama Hindu Program Studi Brahma Widya di PPs IHD
Negeri Denpasar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang menyatakan,
……………………………..
FORM H :SURAT PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANADENGAN BIAYA SENDIRI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan
bidang ilmu, saya menugaskan kepada :
1. Nama Lengkap : …………………………………………………
2. NIP/NIK : …………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
7. Tempat Kerja : …………………………………………………
8. Jabatan : …………………………………………………
Untuk mengikuti perkuliahan pada Program Studi Brahma Widya, sesuai Bidang
Konsentrasi yang ada di PPs IHD Negeri Denpasar..
Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
…………………,…………………
( ___________________________ )
NIP/NIK :
Catatan :
Pernyataan penugasan dapat dilengkapi setelah yang bersangkutan dinyatakan lulus dan melakukan pendaftaran
ulang
FORM I :SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN UNTUK BIAYA MATRIKULASI
DAN ORIENTASI PROGRAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
No. Pendaftaran : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program Studi
Brahma Widya PPs IHD Negeri Denpasar, maka selain membayar SPP yang ditentukan
oleh Ketua Program Studi Brahma Widya, saya bersedia memberi Sumbangan untuk
kegiatan matrikulasi dan orientasi program dengan besaran biaya Rp. 500.000 (Lima
Ratus Ribu Rupiah).
Sumbangan tersebut saya berikan untuk membantu program studi dalam
memberikan matrikulasi dan orientasi program terkait dengan mata kuliah tertentu,
mengingat tidak tersedianya dana yang bersumber dari DIP, DIK, DIK-S untuk
melaksanakan kegiatan yang dimaksud. Sumbangan tersebut akan saya bayar pada saat
mendaftar kembali setelah diterima sebahai mahasiswa Program Studi Brahma Widya.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………,…………………
Karyasiswa,
___________________________
(Nama terang dan tanda )
FORM J :SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN DANA PARTISIPASI PENDIDIKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
No. Pendaftaran : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program Studi
Brahma Widya PPs IHD Negeri Denpasar, maka selain membayar SPP yang ditentukan
oleh Ketua Program Studi Brahma Widya, saya bersedia memberi Sumbangan Dana
Partisipasi Pendidikan (SDPP) sebesar Rp. 1.000.000 (Satu juta rupiah) untuk kelancaran
belajar mengajar dengan besaran biaya ditetantukan kemudian.
Sumbangan Dana Partisipasi akan saya bayar setiap awal semester (bersamaan
dengan pembayaran SPP pada saat herregestrasi setiap semester).
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………,…………………
Karyasiswa,
___________________________
(Nama terang dan tanda )
Syarat tambahan mengumpulkan foto berwarna :
1. foto 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar
2. foto 4x 3 cm sebanyak 4 lembar
top related