formulir isian ptk dapodik.xlsx
Post on 26-Dec-2015
94 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR ISIAN DATA PTK SMP NEGERI 6 SURABAYA - TP. 2014/2015(MOHON DIISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK)
1 . Nama Lengkap : ..........................................................................................................2 . NIK : ..........................................................................................................3 . Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan4 . Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................5 . Nama Ibu Kandung : ..........................................................................................................6 . Alamat
a. Jalan : ..........................................................................................................b. RT : ..........................................................................................................c. RW : ..........................................................................................................d. Dusun : ..........................................................................................................e. Desa/Kelurahan : ..........................................................................................................f. Kecamatan : ..........................................................................................................g. Kode Pos : ..........................................................................................................
7 . Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghuchu Lainnya
8 . Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda9 . Nama Suami/Istri : ..........................................................................................................
10 . NIP Suami/Istri : ..........................................................................................................11 . Pekerjaan Suami/Istri : PNS/TNI/POLRI Petani Wirausaha Sudah Meninggal
Karyawan Swasta Peternak Buruh LainnyaPedagang Wiraswasta Pensiunan
12 . NPWP : ..........................................................................................................13 . Kewarganegaraan : Indonesia Asing
14 . Status Kepegawaian : PNS PNS Diperbantukan PNS DepagGTY/PTY GTT/PTT Propinsi GTT/PTT Kota/KabupatenGuru Bantu Pusat Guru Honor Sekolah Tenaga Honor SekolahLainnya
15 . NIP : ..........................................................................................................16 . NIY/NIGK : ..........................................................................................................17 . NUPTK : ..........................................................................................................18 . Jenis PTK : Guru Kelas Pengawas Mata Pelajaran
Guru Mata Pelajaran Pengawas BidangGuru BK Tenaga Administrasi SekolahGuru Inklusi Guru PendampingPengawas Satuan Pendidikan Guru MagangPengawas PLB Lainnya
19 . No. SK Pengangkatan : ..........................................................................................................20 . TMT Pengangkatan : ..........................................................................................................21 . Lembaga Pengangkat : Pemerintah Pusat Ketua Yayasan Lainnya
Pemerintah Propinsi Kepala SekolahPemerintah Kab/Kota Komite Sekolah
22 . No. SK CPNS : ..........................................................................................................23 . TMT CPNS : ..........................................................................................................24 . TMT PNS : ..........................................................................................................25 . Pangkat/Golongan : I/a II/a III/a IV/a IV/e
I/b II/b III/b IV/bI/c II/c III/c IV/cI/d II/d III/d IV/d
26 . Sumber Gaji : APBN Yayasan LainnyaAPBD Propinsi SekolahAPBD Kab/Kota Lembaga Donor
27 . Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak
28 . Keahlian Laboratorium : Lab. IPA Lab. Fisika Lab. BahasaLab. Biologi Lab. Kimia Lab. Komputer
29 . No. Telp. Rumah : ..........................................................................................................30 . No. HP : ..........................................................................................................31 . E-mail : ..........................................................................................................
DATA RINCIANAK
NO NAMA ANAK STATUS JENJANG SEKOLAH NISN KELAMIN (L/P) TEMPAT LAHIR TGL LAHIR THN MASUK
Ket : STATUS diisi AK (Anak Kandung)/ AA (Anak Angkat)/ AT (Anak Tiri)
BEASISWANO JENIS BEASISWA KETERANGAN TAHUN MULAI TAHUN AKHIR MASIH MENERIMA
Ket : JENIS BEASISWA diisi Prestasi/Pendidikan/Unggulan/Ikatan Dinas/Peningkatan Karir
BUKUNO JUDUL BUKU TAHUN PENERBIT
DIKLATNO JENIS DIKLAT NAMA PENYELENGGARA TAHUN PERAN TINGKAT WAKTU (JAM)
Ket : JENIS DIKLAT diisi dengan Diklat Prajabatan/Pratugas/Penjenjangan/Manajemen/Teknis Profesi Kependidikan/Teknis Program Kependidikan/Teknis Umum Adm dan Manajemen
Diklat Fungsional Kependidikan/Diklat Fungsional Non Kependidikan/Bimtek PTK SD Satu Atasp/Bimtek PTK SMP Satu Atap/Bimtek PTK SMA Satu Atap
KARYA TULISNO JUDUL TAHUN PEMBUATAN PUBLIKASI KETERANGAN
KESEJAHTERAANNO JENIS KESEJAHTERAAN NAMA PENYELENGGARA DARI TAHUN SAMPAI TAHUN STATUS
Ket : 1). JENIS KESEJAHTERAAN diisi dengan Asuransi Kesejahteraan/Dana Pensiun/Jamkesmas/Jamsostek/Lainnya 2). STATUS diisi dengan Masih Aktif/Tidak Aktif
TUNJANGAN
NO JENIS TUNJANGAN NAMA TUNJANGAN INSTANSI SUMBER DANA DARI SAMPAI NOMINAL STATUSTAHUN TAHUN (Rp)
Ket : JENIS TUNJANGAN diisi dengan Tunjangan Profesi Guru/Anak/Suami Istri/Beras/Umum PNS/Khusus Guru dan Dosen/Medis/Pegawai Non PNS/Hari Tua/ Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik/Guru Daerah Khusus/Fungsional Non PNS/Pendidikan dan Layanan Khusus
TUGAS TAMBAHANNO JABATAN PTK JAM/MINGGU NOMOR SK TMT TAMBAHAN TST TAMBAHAN
Ket : JABATAN PTK diisi dengan Kepala Sekolah/PLT Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah/Kepala Perpustakaan/Tenaga Perpustakaan/Kepala Laboratorium
PENGHARGAANNO TINGKAT PENGHARGAAN JENIS PENGHARGAAN NAMA TAHUN INSTANSI
Ket : TINGKAT PENGHARGAAN diisi dengan Sekolah/Kecamatan/Kab Kota/Propinsi/Nasional/Internasional/Lainnya; JENIS PENGHARGAAN diisi dengan Satyalencana/Lainnya
NILAI TESTNO JENIS TEST NAMA PENYELENGGARA TAHUN SKOR
Ket : JENIS TEST diisi dengan TOEFL/TOEIC/UKBI/TPA/Lainnya
RIWAYAT GAJI BERKALA
NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT KGB MASA KERJA GAJI POKOKTHN BLN
Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e
RIWAYAT JABATAN STRUKTURALNO JABATAN PTK SK STRUKTURAL TMT JABATAN
Ket : JABATAN PTK diisi dengan Guru/Kepala Tenaga Administrasi/Tenaga Administrasi/Tenaga Laboratorium/Laboran/Pengawas/Bendahara/Pustakawan/ Pesuruh/Penjaga Sekolah/Tutor Kesetaraan/Pamong Belajar/TLD/Pengelola PKBM/Pendidik PAUD/Penilik/Instruktur Khusus/Tutor Paket A/Tutor Paket B Tutor Paket C/Kepala Laboratorium (Non Guru)/Kepala Perpustakaan (Non Guru)/Tutor Keaksaraan/Pengelola Kursus/Pengelola Keaksaraan/Pengelola PAUD/ Pengelola Kesetaraan/Pengelola TBM
RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT PANGKAT MASA KERJATHN BLN
Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NO BIDANG STUDI JENJANG GELARSATUAN PENDIDIKAN FORMAL FAKULTAS
KEPENDIDIKAN TAHUN TAHUN NIM MASIH SEMSTR IPKPENDIDIKAN AKADEMIK (YA/TIDAK) MASUK LULUS KULIAH
RIWAYAT SERTIFIKASI
NO JENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKAT BIDANG STUDI NRG NOMOR PESERTA
Ket : JENIS SERTIFIKASI diisi dengan Sertifikat Pendidik (PSPL)/Portofolio (PF)/Pendidikan dan Pel Prof (PLPG)/Lainnya Guru/Lainnya Kepala Sekolah/Lainnya Laboran/Lainnya
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONALNO JABATAN FUNGSIONAL SK JABFUNG TMT JABATAN
Ket : JABATAN FUNGSIONAL diisi dengan Guru Pertama/Guru Muda/Guru Madya/Guru Utama
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Mengetahui:
SURABAYA, .......................................PTK,
(............................................................................)NIP.
THN SERTIFIKAT
FORMULIR ISIAN DATA PTK UPTD SMP NEGERI 2 PAPAR KAB. KEDIRI - TP. 2013/2014(MOHON DIISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK)
1 . Nama Lengkap : HARIS SETIAWAN, S.Kom2 . NIK : 35061214058100043 . Jenis Kelamin : X Laki-laki Perempuan4 . Tempat, Tgl. Lahir : NGANJUK, 14-05-19815 . Nama Ibu Kandung : SUTINAH6 . Alamat
a. Jalan : ..........................................................................................................b. RT : 003c. RW : 004d. Dusun : ..........................................................................................................e. Desa/Kelurahan : PUTIHf. Kecamatan : KEC. GAMPENGREJO KAB. KEDIRIg. Kode Pos : 64182
7 . Agama : X Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghuchu Lainnya
8 . Status Perkawinan : X Kawin Belum Kawin Janda/Duda9 . Nama Suami/Istri : VENY KRISTIANI
10 . NIP Suami/Istri : ..........................................................................................................11 . Pekerjaan Suami/Istri : PNS/TNI/POLRI Petani Wirausaha Sudah Meninggal
Karyawan Swasta Peternak Buruh X LainnyaPedagang Wiraswasta Pensiunan
12 . NPWP : 54235167865500013 . Kewarganegaraan : X Indonesia Asing
14 . Status Kepegawaian : X PNS PNS Diperbantukan PNS DepagGTY/PTY GTT/PTT Propinsi GTT/PTT Kota/KabupatenGuru Bantu Pusat Guru Honor Sekolah Tenaga Honor SekolahLainnya
15 . NIP : 19810514 201101 1 01016 . NIY/NIGK : ..........................................................................................................17 . NUPTK : 484675966120001218 . Jenis PTK : Guru Kelas Pengawas Mata Pelajaran
X Guru Mata Pelajaran Pengawas BidangGuru BK Tenaga Administrasi SekolahGuru Inklusi Guru PendampingPengawas Satuan Pendidikan Guru MagangPengawas PLB Lainnya
19 . No. SK Pengangkatan : 188.45/137/418.32/201120 . TMT Pengangkatan : 01/01/201121 . Lembaga Pengangkat : Pemerintah Pusat Ketua Yayasan Lainnya
Pemerintah Propinsi Kepala SekolahX Pemerintah Kab/Kota Komite Sekolah
22 . No. SK CPNS : 188.45/137/418.32/201123 . TMT CPNS : 01/01/201124 . TMT PNS : 01/10/201225 . Pangkat/Golongan : I/a II/a X III/a IV/a IV/e
I/b II/b III/b IV/bI/c II/c III/c IV/cI/d II/d III/d IV/d
26 . Sumber Gaji : X APBN Yayasan LainnyaAPBD Propinsi SekolahAPBD Kab/Kota Lembaga Donor
27 . Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya X Tidak
28 . Keahlian Laboratorium : Lab. IPA Lab. Fisika Lab. BahasaLab. Biologi Lab. Kimia Lab. Komputer
29 . No. Telp. Rumah : ..........................................................................................................30 . No. HP : 08125235589931 . E-mail :
DATA RINCIANAK
NO NAMA ANAK STATUS JENJANG SEKOLAH NISN KELAMIN (L/P) TEMPAT LAHIR TGL LAHIR THN MASUK1 GRACESHITA CAHYA KIRANA AK TK P KEDIRI 12/28/2007 20122 FERDINAND SETIA WIGUNA AK L KEDIRI 10/11/2011
Ket : STATUS diisi AK (Anak Kandung)/ AA (Anak Angkat)/ AT (Anak Tiri)
BEASISWANO JENIS BEASISWA KETERANGAN TAHUN MULAI TAHUN AKHIR MASIH MENERIMA
1 PENDIDIKAN 2012 2013 TIDAK
hariss.inkediri@gmail.com
Ket : JENIS BEASISWA diisi Prestasi/Pendidikan/Unggulan/Ikatan Dinas/Peningkatan Karir
BUKUNO JUDUL BUKU TAHUN PENERBIT
DIKLATNO JENIS DIKLAT NAMA PENYELENGGARA TAHUN PERAN TINGKAT WAKTU (JAM)
1 DIKLAT PRAJABATAN DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN PROP. JATIM 2012 PESERTA PROPINSI 360III PROP. JATIM TAHUN 2012
Ket : JENIS DIKLAT diisi dengan Diklat Prajabatan/Pratugas/Penjenjangan/Manajemen/Teknis Profesi Kependidikan/Teknis Program Kependidikan/Teknis Umum Adm dan Manajemen
Diklat Fungsional Kependidikan/Diklat Fungsional Non Kependidikan/Bimtek PTK SD Satu Atasp/Bimtek PTK SMP Satu Atap/Bimtek PTK SMA Satu Atap
KARYA TULISNO JUDUL TAHUN PEMBUATAN PUBLIKASI KETERANGAN
KESEJAHTERAANNO JENIS KESEJAHTERAAN NAMA PENYELENGGARA DARI TAHUN SAMPAI TAHUN STATUS
1 JAMSOSTEK JAMSOSTEK PT. ASKES 2011 AKTIF
Ket : 1). JENIS KESEJAHTERAAN diisi dengan Asuransi Kesejahteraan/Dana Pensiun/Jamkesmas/Jamsostek/Lainnya 2). STATUS diisi dengan Masih Aktif/Tidak Aktif
TUNJANGAN
NO JENIS TUNJANGAN NAMA TUNJANGAN INSTANSI SUMBER DANA DARI SAMPAI NOMINAL STATUSTAHUN TAHUN (Rp)
1 TUNJ. PROFESI GURU TUNJ. FUNGSIONAL PEMKAB. KEDIRI APBN 2011 250,000 MSH TRIMA
2 TUNJ. ISTRI TUNJ. KELUARGA PEMKAB. KEDIRI APBN 2011 100,000 MSH TRIMA
3 TUNJ. ANAK TUNJ. KELUARGA PEMKAB. KEDIRI APBN 2011 150,000 MSH TRIMA
4 TUNJ. BERAS TUNJ. MAMIN PEMKAB. KEDIRI APBD KAB.KOTA 2011 75,000 MSH TRIMA
Ket : JENIS TUNJANGAN diisi dengan Tunjangan Profesi Guru/Anak/Suami Istri/Beras/Umum PNS/Khusus Guru dan Dosen/Medis/Pegawai Non PNS/Hari Tua/ Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik/Guru Daerah Khusus/Fungsional Non PNS/Pendidikan dan Layanan Khusus
TUGAS TAMBAHANNO JABATAN PTK JAM/MINGGU NOMOR SK TMT TAMBAHAN TST TAMBAHAN
Ket : JABATAN PTK diisi dengan Kepala Sekolah/PLT Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah/Kepala Perpustakaan/Tenaga Perpustakaan/Kepala Laboratorium
PENGHARGAANNO TINGKAT PENGHARGAAN JENIS PENGHARGAAN NAMA TAHUN INSTANSI
Ket : TINGKAT PENGHARGAAN diisi dengan Sekolah/Kecamatan/Kab Kota/Propinsi/Nasional/Internasional/Lainnya; JENIS PENGHARGAAN diisi dengan Satyalencana/Lainnya
NILAI TESTNO JENIS TEST NAMA PENYELENGGARA TAHUN SKOR
Ket : JENIS TEST diisi dengan TOEFL/TOEIC/UKBI/TPA/Lainnya
RIWAYAT GAJI BERKALA
NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT KGB MASA KERJA GAJI POKOKTHN BLN
1 III/a 822.3/2859/418.47/2012 12/3/2012 1/1/2013 2 0 2,125,700
Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e
RIWAYAT JABATAN STRUKTURALNO JABATAN PTK SK STRUKTURAL TMT JABATAN
1 GURU 188.45/137/418.32/2011 01/01/2011
Ket : JABATAN PTK diisi dengan Guru/Kepala Tenaga Administrasi/Tenaga Administrasi/Tenaga Laboratorium/Laboran/Pengawas/Bendahara/Pustakawan/ Pesuruh/Penjaga Sekolah/Tutor Kesetaraan/Pamong Belajar/TLD/Pengelola PKBM/Pendidik PAUD/Penilik/Instruktur Khusus/Tutor Paket A/Tutor Paket B Tutor Paket C/Kepala Laboratorium (Non Guru)/Kepala Perpustakaan (Non Guru)/Tutor Keaksaraan/Pengelola Kursus/Pengelola Keaksaraan/Pengelola PAUD/ Pengelola Kesetaraan/Pengelola TBM
RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TGL SK TMT PANGKAT MASA KERJATHN BLN
1 III/a 188.45/137/418.32/2011 3/23/2011 1/1/2011 0 02 III/a 821.1/268/418.64/2012 9/28/2012 10/1/2012 1 9
Ket : PANGKAT GOLONGAN diisi dengan I.a/I.b/I.c/I.d/II.a/II.b/II.c/II.d/II.Ia/III.b/III.c/III.d/IV.a/IV.b/IV.c/IV.d/IV.e
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NO BIDANG STUDI JENJANG GELARSATUAN PENDIDIKAN FORMAL FAKULTAS
KEPENDIDIKAN TAHUN TAHUN NIM MASIH SEMSTR IPKPENDIDIKAN AKADEMIK (YA/TIDAK) MASUK LULUS KULIAH
1 SD SDI ALHUDA KDR 1988 19942 SMP SMPN 1 KOTA KEDIRI 1994 19973 MEKANIK UMUM SMK SMK KARTANEGARA 1997 20004 SIST. INFORMASI S1 S.Kom STMIK KADIRI KDR INFORMATIKA 2002 2009 3,075 AKTA-IV STAIN KEDIRI TARBIYAH YA 2009 2010 3,31
RIWAYAT SERTIFIKASI
NO JENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKAT BIDANG STUDI NRG NOMOR PESERTA
Ket : JENIS SERTIFIKASI diisi dengan Sertifikat Pendidik (PSPL)/Portofolio (PF)/Pendidikan dan Pel Prof (PLPG)/Lainnya Guru/Lainnya Kepala Sekolah/Lainnya Laboran/Lainnya
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONALNO JABATAN FUNGSIONAL SK JABFUNG TMT JABATAN
1 GURU MADYA/III.a 821.1/268/418.64/2012 10/1/20122 GURU PERTAMA/III.a 821.1/3356/418.64/2012 12/27/2012
Ket : JABATAN FUNGSIONAL diisi dengan Guru Pertama/Guru Muda/Guru Madya/Guru Utama
PAPAR, .......................................PTK,
(............................................................................)NIP.
THN SERTIFIKAT
top related