formulir biodata mahasiswa fk unsri palembang

BIODATA MAHASISWA FK UNSRI PALEMBANG*)

DATA MAHASISWA

Nama lengkap Mohammad AdriansyahNama kecil (panggilan) AdriJenis kelamin Laki-LakiNIM lama NIM baru 04101401014 04084811416022Tempat & tanggal lahir Jakarta, 4 Agustus 1992Agama IslamAlamat e-mail mohammadadriansyah@yahoo.comNomor telefon & HP 0711352550 & 081285004212Golongan darah A

Alamat rumahJl. Ratna nomor 8, Palembang

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENJANG NAMA SEKOLAH NAMA KOTA THN LULUS01 TK TK Aisyah Bekasi 199802 SD Bani Saleh 1 Bekasi 200403 SMP SMP Negeri 1 Bekasi 200704 SMA SMA Negeri 1 Bekasi 2010

ORANGTUA

NO ORANGTUA A Y A H I B U01 Nama lengkap Muhammad Nirfan, S.E. Siti Aisyah, S.H, M.H02 Tpt & tgl lahir Palembang, 17 September 1962 Bogor, 10 November 196603 Pekerjaan Pegawai BUMN Jaksa04 Pendidikan S1 S2

05 Alamat Perumahan Pesona Depok Blok J nomor 11, Depok

RUMAH TANGGA

NO PERIHAL SUAMI / ISTERI A N A K01 Nama lengkap - -02 Tpt & tgl lahir - -03 Pekerjaan - -04 Pendidikan - -

05 Alamat-

kipaskipaskipas@yahoo.com

*) sm.vii/sm.viii/blok 17/blok 23/kkj/kks/psik Palembang,Mahasiswa ybs,