formulir b

FORMULIR B

INVENTARISASI NAMA RUPABUMI UNSUR BUATAN(Gunakan huruf kapital)

No: (1) Tgl/Bln/Thn: ___/___/____

A. DATA ACUAN

I. WILAYAH II. DATA DASAR PENUNJANG1. Desa/Kel : (11) 1. No lembar peta : 2. Kecamatan : (12) 2. Nama lembar peta : 3. Kab/Kota : (13) 3. Jenis unsur : 4. Provinsi : 4. Kode unsur :

5. Nama Generik : (3)

B. DATA LAPANGAN

1. a. Nama yang digunakan : Penulisan : (4)Pengucapan : ______________________________________________________

b. Asal bahasa : ______________________________________________________c. Arti : ______________________________________________________

2. a. Nama lain yang digunakan : ______________________________________________________Penulisan : ______________________________________________________Pengucapan : ______________________________________________________

b. Asal bahasa : ______________________________________________________c. Arti : ______________________________________________________

3. Sejarah nama (jika ada) : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Apakah arti nama tersebut mempunyai hubungan harfiah dengan keadaan unsur? (ya/tidak)Jika ya, jelaskan : ______________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Nama yang digunakan sebelumnya :a. ___________________________________________ Tahun penggunaan : _______________b. ___________________________________________ Tahun penggunaan : _______________

6. Catatan lapangan (cara mencapai lokasi/permasalahan/penjelasan khusus lain : _______________________________________________________________________________________________

7. Narasumber/pemberi informasi : _____________________________________________________

C. PEKERJAAN DI KANTOR:

1. Nama yang direkomendasikan : _____________________________________________________2. Koordinat Titik Pusat/Awal : _____ ______’ _______” T _____ ______’ _______” U/S

Titik Akhir : _____ ______’ _______” T _____ ______’ _______” U/S3. Panjang : ________________________ Km4. Luas : ________________________ Km2/Ha5. Tinggi : ________________________ M dpal

Petugas Inventarisasi

1. 2.