format kosong data epupns 2015.doc
Post on 11-Jan-2016
64 Views
Preview:
TRANSCRIPT
NIP :
NO. KARPEG :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahhir : .............................................................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................................................
4. Agama : .............................................................................................
5. Status Kepegawaian : .............................................................................................
6. Jenis Kepegawaian : .............................................................................................
7. Golongan Ruang : .............................................................................................
8. Mulai menjadi Calon PNS / PNS
a. Tanggal dan Tahun : .............................................................................................
b. Nomor dan Tanggal SK Pengang
katan Pertama : .............................................................................................
c. Pejabat yang menandatangani SK : .............................................................................................
II. PENDIDIKAN UMUM DIDALAM DAN DILUAR NEGERI
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSANSTTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPATNAMA KEP. SEKOLAH
DIREKTUR/DEKAN
/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
III. RIWAYAT DIKLAT
1. Riwayat Diklat PIM.
NO NAMA DIKLAT TEMPATANGKATAN /
TAHUNLAMA PDDK
HARI/JAM
STTP
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
2. Riwayat Diklat TEKNIS
NO NAMA DIKLAT TEMPATANGKATAN /
TAHUNLAMA PDDK
HARI/JAMSTTP
NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
- - - - - - -
3. Riwayat Diklat Fungsional
NO NAMA DIKLAT TEMPATANGKATAN /
TAHUNLAMA PDDK
HARI/JAMSTTP
NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6 7
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat JABATAN/PEKERJAAN
NO. JABATAN/UNIT KERJAESELON
TMT
GOLRU TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN
NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
2. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO. PANGKATGOLRUANG TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN
NOMOR TANGGAL1 2 3 4 5 6
V. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NONAMA BINTANG/SATYA LANCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
1 2 3 4
- - - -
VI. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
- - - - -
VII. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI
WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH
NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUNPERAN DALAM SEMINAR/
LOKAKARYA/DISKUSI
1 2 3 4 5
- - - - -
VIII.KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
NO NAMA ISTERI/SUAMITEMPAT LAHIR TANGGAL
LAHIRTANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
-
2. Anak
NO NAMA ANAKJENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIRSEKOLAH /
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
-
-
-
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
-
-
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
- -
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMINTANGGAL LAHIR /
UMURPEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 5 6 7
IX. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
TANGGALPEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1
2
3 KETERANGA LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Banyuwangi,
Yang Membuat,
...............................................
NIP.
CATATAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan titnta hitam
2. Daftar isian ini harus disertakan data pendukungnya
a. Foto copy Ijazah pendidikan mulai terendah sampai terakhir
b. Foto copy semua diklat
c. Foto copy semua jabatan
d. Foto copy pangkat dari yang terendah sampai sekarang
e. Foto copy tanda jasa
3. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis diatas atau di
bawahnya dan diparaf
4. Kolom yang kosong diberi tanda -
top related