format c-1 google drive

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :Tanggal rekam/edit dataPuskesmas :KABTahun :2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLB

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

Januari 1 120502215001

2 120501115001

3 120501715002

4 120501414001

5 120500215001

6 120500215002

7 120501415002

8 120501115002

9 120502215002

10 120501115003

11 120501115004

12 120501115005

13 120500815001

14 120500515001

15 120501715003

16 120501715004

17 120501615001

18 120501115006

19 120500115001

20 120501014001

21 120501915001

22 120501915002

23 120501915003

24 120501915004

25 120501915005

26 120501915006

27 120501915007

28 120501915008

29 120501915009

30 120502115001

31 120502115002

JAN 32 120500215001

JAN 33 120501715001

34 120501715002

35 120501715003

36 120501715004

37 120501715005

38 120501715006

39 120501715007

40 120501715008

JANUARI 41 120501615005

JANUARI 42 120501615006

JANUARI 43 120501615007

JANUARI 44 120502515002

JANUARI 45 120502515003

JAN 46 120501815002

JAN 47 120501815003

FEBRUARI 1 120500115003

FEBRUARI 2 120500315002

FEBRUARI 3 120500615001

FEBRUARI 4 120500615002

FEBRUARI 5 120500615003

FEBRUARI 6 120500615004

FEBRUARI 7 120500615005

FEBRUARI 8 120500615006

FEB 9 120500715001

FEBRUARI 10 120500515002

FEBRUARI 11 120501415003

FEBRUARI 12 120501115008

FEBRUARI 13 120501115009

FEBRUARI 14 120501115010

FEBRUARI 15 120501115011

FEBRUARI 16 120501115012

FEBRUARI 17 120501215001

FEBRUARI 18 120501414002

FEBRUARI 19 120501315001

FEBRUARI 20 120501615002

FEBRUARI 21 120501615003

FEBRUARI 22 120501815001

FEBRUARI 23 120501915010

FEBRUARI 24 120501915011

FEBRUARI 25 120501915012

FEBRUARI 26 120501915013

FEBRUARI 27 120501915014

FEBRUARI 28 120502315001

FEBRUARI 29 120502415001

FEBRUARI 30 120502115003

MARET 31 120500115004

MARET 32 120500215003

Maret 0 120500715002

MARET 1 120500515004

MARET 2 120501415004

MARET 3 120501115013

4 120501115014

5 120501115015

6 120501115016

maret 7 120502515004

8 120502515005

MARET 9 120501415003

MARET 4 120501415004

8 120501615004

9 120501615008

MARET 10 120501815004

MARET 1 120501915015

2 120501915016

3 120501915017

MARET 120501915019

MARET 1 120502015001

2 120502015002

MARET

MARET

MARET 3 120502115004

Maret 4 120502215003

MARET 5 120502315002

6 120502315003

7 120502315004

8 120502315005

maret 9 120502415002

10 120502415003

11 120502415004

April 12 120501815005

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

Ragil Saputra

AISYAH QORRY

AIRWAN HARYADI

HIROMI

RINDI NATASYA

AGUS SWARNO

ALIV ZIDAN

MUH ZEIN ALMA

NAJWA BAHIRA

ALAELATUL IZZA

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

ERNA EKAWATI

BASARUDIN

FAIZAL MIFTANUDIN

SUHARYANTO

ANDRE MIKO

SUPRIHADI

BINTANG ARKA

LEVI YANTHO

Yohanes setiawan Purba Ny. Supartinah

SRI WIDATI PARMATO WIYONO

HANI FARIDA NURWAHID / SHOHIR

ANISA MAULIDIA NURWAHID / SHOHIR

IBNU HIBAN MARGONO / BARIYAT

TAUFIK DWI NUGRAHA SARDI / YAMINAH

DANANG DWI KUSHARYANTDANANG DWI KUSH KALAKIJO 07/03 TRIHARJO

TRI ASTUTI PAIBAN / PAINAH

ANANDA SUPAID / SRI AHYUNI

TUKINAH SUHARJO

Pr .Baleasri 09/46 Balecatur Gamping

Modinan sambilegi, Maguwoharjo,DepokKLEPU BENER 01/01 KARANGSARI, KEBUMEN / BERAN LOR RT05 RW 22 TRIDADI SLEMANDUKUH RT05 RW 29 TRIDADI SLEMAN

JOGOKERTEN 02/13 , DOMISILI TEMULAWAK 11/38

SIDOREJO 02/20 CATURHARJO SLEMAN

GABUGAN 05/15 PANDOWOHARJO

KLEBEN 01/24 PANDOWOHARJO

KEPITU TRIMULTO, DOMISILI SIDOREJO CATURHARJO SLEMAN

ANDRI NUGROHO BUDIONO / TUKIYAH

SIDIQ AGUNG SUNARDI

KEVIN RADITYA UTAMA Bp. UTAMI, NY. SRI LE JENENGAN SUMBERREJO

Muh Fadhil Gatama* (diambil RSKA 45)

AIRWAN HARYADI

ANDRE MIKO

SUPRIHADI

UMAR MTS BABADAN BARU

ANAS MTS BABADAN BARU

YOGI MTS BABADAN BARU

AYUDYA MTS BABADAN BARU

LIA ALVIANA MTSN BABADAN BARU

AURORA KYLA KUSPRIYONO TRI HARYATI

AGHNAZA KELANDRA PRASETYA PUGUH PRASETYO

ARFAIZ AKBAR PRAMADANA BANU ARIF W

MOH. FACHRY AL MAHDALY FAKHRUL ZAIN

YULI HERIANI BERT ARINANDO (SUAMI)

ACHILLES TRISNA NASAID EVAND YOHANSA

KARANGTANJUNG 02/12 PANDOWOHARJO

KARANG METHIKAN RT 2 BANYUREJO

Dukuh IV RT 02/08 Sidomoyo

JAMBUSARI INDAH JL. JAMBU AIR X10 MIDOMARTANI NGEMPLAK SLEMAN DIY

PERUM ATMAJAYA BLOK B1 / 4A NGEMPLAK SLEMAN

NGLINGGAN RT 05/53 WEDOMARTANI NGEMPLAK SLEMAN DIY

KOMP. POLRI GOWOK BLOK E1 211 DEPOK SLEMAN

JALAN PANDEGA SATYA NO 26 D-1 KALIURANG

BENDOSARI RT 04/16 SARIHARJO NGAGLIK SLEMAN YK

MUH HANIF ABBAD PUTUT SUPRIYADI

Pujianti Bejo rianto

IQBAL HABIBI NURMAN TAUFIK SENTUL SIDOAGUNG

TAKIA ROMI PELANI

KHUZAIFA ALI SAPUTRA ROMI PELANI

AMIRATUN SOLICHA ROMI PELANI

MARWANTI ROMI PELANI

AINI IRVIANISA ANGGRAINI DULJANI

HUSEN dr.FADLI

GENTA SUKARNO JAGALAN RT04 MARGODADI

RISKY FARDAN SAPUTRA MARSIYONO GAMPLONG 3 SB RAHAYU

Kristina Suminarsih (diambil Pleret)** Maguwoharjo

FATIN AQILA EKAWATI

Aulia Hasna Khalilah Sendowo no 40 Sleman

Emanuel CC

Noviana

Parikesit

PERUM SUKOHARJO INDAH BLOK C-26 SUKOHARJO NGAGLIK SLEMAN

Mancasan 01/25 Ambarketawang Gamping

PANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJOPANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJOPANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJOPANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJO

JARAKAN SENDANG REJO MINGGIR

PANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJO

RISKA MARETA

PANDEAN 2 GG KANTIL NO 16 CC

Fallah Aulia Ruzan

NY. KHALIFAH NUR B (IBU HAMNY. SITI WAHIDAH

AN. IVANKA DEWA

YOPI AGUSTIAN FEBRINAYATI

RENA SUPARDI

Erto Ari Wibowo

MAHATMA JENAR W

EKA NURHAYATI SAMUN / JUMINI

FIRDA ANAZIYAH DENGGUNG 01 / 01 TRIDADI

RINGGA INDRA KUSUMA

ABIAN SHAHZADA EGA.S JUMIRAN / RIYANTI

Yehezkiel Dimas

Nathan arsavin Mujiman/Ana dwi astu

SUNARDI

Widiati Tanjungsari

NURYONO SAPUTRO

Faiz Nur Hasanah SIGIT SURYANTO

FATIHAH N FATHAN BETAAN SUMBERRAHAYU

DUKUHSARI PURWOMARTANI

SUNGGINGAN PERENG PRAMBANAN

PRM CANDI GEBANG EE14 WEDO

MALANGREJO WEDOMARTANI

WIBISONO HERU S / MAHMUDAH

PANGUKAN RT04 RW 10 TRIDADI SLEMAN

SANGGRAHAN 01/22 CATURHARJO

EDY SUHANI / WARSIATI

SARWOKO / DWI ASTUTI

KLONCOMAN PANDOWOHARJO

MURANGAN VIII, RT 04 RW 27 TRIHARJO

Plagrak, Wukirsari, cangkringan

BANJAR PONDOKREJO TEMPEL

DAVID DWI BANYUMENENG RT 12 RW 04 BANYURADEN

GONDANGAN RT 06 RW 14, MARGOMULYO

Andi Maguwoharjo

Larasati Sekar A SRI WANTI DABAG RT 01/26 CONCAT

Erian Junanda HERI KUNARTO SENGKAN RT 05/09 CONCAT

KHIRAN SUWARNO

RAENAD AQILA SUGIYANTO KAYEN RT 04/44 CONCAT

Monica Eva Sari WALPEN SIPAYUNG

Sukemi Purwaningsih

WIJIONO BENDAN,TIRTOMARTANI

NIA KARENINA NN

TALENTA RAHMA M. JUNI POKOH WEDOMARTANI

GALIH RANGGA ALBARIKO WIDIYANTO

Rohadi JETIS SURUH DONOHAQRJO

NOVILA NEYSA CHOIRURIFA

YASMIN JIHAN KIRANA

AMINAH SUGIYONO

ENANG PURNAMA NGEMPLAK CATURHARJO

TRI NUR BAETI SUKRI

NIRMALA PARAMITA YADI NGEPOS LUMBUNG REJO

WIDORO RT 05/25 NGROPOH, CONCAT

BABARSARI TAMBAK BAYAN CT

FITRIANA HARINI

JL RAYA BOGEM 175 TAMANMARTANI KALASAN SLEMAN

PRM CANDI GEBANG BARU NO 10 WEDO

MARJONO / SUPRIYATUN

SANGGRAHAN 03/23 CATURHARJO

EKO MARYANTO/' RINI WAHYUNINGSIH

MURANGAN VII 02/24, TRIHARJO

TEMULAWAK, 05/37, TRIHARJO

KROMODANGSAN, LUMBUNGREJO

ANITA SARYANTO PISANGAN, SUBEREJO

Isduwi Ida Haryani Bp. Muhadiyanto Becici Wonokerto Turi

Simdhy YAYASAN AULIA KATEN HARJO BINANGUN

MUH. AZKA ANJAR TURGO GEDE HARJO

APRIYANI WANMEN DEMEN,PAKEMBINANGUN

Azka Aurellio

Zaqi putra praditya Sofian

Davina R Gandung

Anita Putri Sokiman-Hartini

Aurelia Azaah Putri Q Anang Heri P Panggungsari 8/23 no 161

Turgogedhe Harjobinangun

Watuadeg, Wukirsari, Cangkringan

Ngepringan, Wukirsari, Cangkringan

Plagrak, Wukirsari, cangkringan

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI

UMUR

TAHUN

8 9 10 11 12

Sleman (Turi)7.00

DEPOK 2

NGAGLIK 119 TH

KALASAN4

GAMPING 229

GAMPING 244 TH

Depok 13 TH

Depok 27 TH

TURI

Depok 2

Depok 2

Depok 224 TH

MLATI 114 TH

MOYUDAN18 TH

NGAGLIK 116 TH

NGAGLIK 165 TH

NGEMPLAK 21

DEPOK 27 TH

Gamping 1 Gamping21

Depok 1 Depok34

SLEMAN SLEMAN23

SLEMAN SLEMAN9

SLEMAN SLEMAN3

SLEMAN SLEMAN1

SLEMAN SLEMAN 35.00

SLEMAN SLEMAN24

SLEMAN SLEMAN8

SLEMAN SLEMAN54.00

SLEMAN SLEMAN14

TEMPEL II TEMPEL20

TEMPEL II TEMPEL5

GODEAN 1 GODEAN1

NGAGLIK 119 TH

NGAGLIK 116 TH

NGAGLIK 165 TH

NGAGLIK 114.00

NGAGLIK 114.00

NGAGLIK 115.00

NGAGLIK 112.00

NGAGLIK 115.00

NGEMPLAK7

NGEMPLAK2

NGEMPLAK5

DEPOK4

DEPOK30

NGAGLIK

NGAGLIK5

Gamping 1 Gamping26.00

GODEAN 1 GODEAN1.00

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR15

MINGGIR MINGGIR15

MINGGIR MINGGIR5

MINGGIR MINGGIR5

SEYEGAN14.00

MOYUDAN MOYUDAN

26

DEPOK 21

DEPOK 2

DEPOK 221

13

berbah berbah4.00

KALASAN KALASAN22

PRAMBANAN PRAMBANAN

NGEMPLAK 25.00

NGEMPLAK 2 NGEMPLAK11.00

NGAGLIK 2 NGAGLIK

SLEMAN SLEMAN9

SLEMAN SLEMAN11

SLEMAN SLEMAN3

SLEMAN SLEMAN5

SLEMAN SLEMAN0

PAKEM PAKEM6.00

Cangkringan cangkringan4

2.00

Gamping 1 Gamping22.00

GAMPING 2

SEYEGAN SEYEGAN10.00

MOYUDAN MOYUDAN18.00

Depok 1 Depok23

DEPOK 2 DEPOK1

DEPOK 2 DEPOK21

DEPOK 2 DEPOK2

DEPOK 2 DEPOK

DEPOK 320.00

DEPOK 351.00

KALASAN KALASAN35.00

KALASAN KALASAN18.00

NGEMPLAK 2 NGEMPLAK6.00

NGEMPLAK 3 NGEMPLAK28.00

NGAGLIK 2 NGAGLIK48

SLEMAN SLEMAN2

SLEMAN SLEMAN2

SLEMAN SLEMAN67

SLEMAN46.00

TEMPEL I TEMPEL26.00

TEMPEL I TEMPEL

TEMPEL II TEMPEL7.00

TURI TURI7.00

PAKEM PAKEM

PAKEM PAKEM1.00

PAKEM PAKEM14.00

Pakem Pakem

Cangkringan cangkringan3

Cangkringan cangkringan1.5

Cangkringan cangkringan3.00

NGAGLIK 2 Ngaglik10.00

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

UMUR TANGGAL MULAI

BULAN SAKIT Rash

13 14 15 16 17 18 19L

3 Jan 2015 5 Jan 2015

4 BL P 01/2/2015 1/6/2015

L 11/6/2014 1/7/2014

P 11/9/2015 1/12/2015

P 11/14/2015 1/14/2015

L 11/12/2015 1/15/2015

L1 kali 1/13/2015 1/14/2015

LTT 1/12/2015 1/14/2015

6 BL P1/13/2015 1/16/2015

5 TH PBELUM 11 Jan 2015 14 Jan 2015

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI CAMPAK

YANG DITERIMA SEBELUM

SAKIT

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

35 TH PTT 14 Jan 2015 18 Jan 2015

LTT 1/18/2015 1/20/2015

LTT 16 Jan 2015 16 Jan 2015

LTH 2002 21 Jan 2015 26 Jan 2015

L Tidak TahuLUPA 24 Jan 2015 25 Jan 2015

L 1TT 25 Jan 2015 26 Jan 2015

1 L 1### 23 Jan 2015 26 Jan 2015

L Tidak TahuLUPA 23 Jan 2015 27 Jan 2015

LBln April 19 1/3/2015 1/4/2015

P 11/8/2014 1/9/2014 1/9/2014

1 P 1SAAT USIA 9 1/4/2015 1/5/2015 1/5/2015

8 P 2BIAS 2014 5 Jan 2015 6 Jan 2015 6 Jan 2015

9 L 011 Jan 2015 13 Jan 2015 13 Jan 2015

6 L 1UMUR 9 BL 1/18/2015 1/20/2015 1/21/2015

1 L 1

UMUR 9 BL ### 30 Jan 2015 1/26/20153.00 P 1

UMUR 9 BL Jan 8, 2015 Jan 25, 2015 1/26/2015

10.00 L 1UMUR 9 BL 25 Jan 2015 26 Jan 2015 26 Jan 2015

0 P 1UMUR 9 BL 26 Jan 2015 27 Jan 2015 1/27/2015

10.00 L 1UMUR 9 BL 29 Jan 2015 30 Jan 2015 31 Jan 2015

3.00 L LengkapLUPA 6 Jan 2015 9 Jan 2015 10 Jan 2015

6 L LengkapLUPA 1/24/2015 1/27/2015 1/28/2015

L Tidak TahuLUPA 1/15/2015 1/16/2015

L 16 Jan 2014 7 Jan 2014

L Tidak TahuLUPA 24 Jan 2015 25 Jan 2015

L 1TT 25 Jan 2015 26 Jan 2015

L 1BIAS 25 Jan 2015 26 Jan 2015

L Tidak Tahu22 Jan 2015 27 Jan 2015

L 1BIAS 19 Jan 2015 23 Jan 2015

L 2BIAS 22 Jan 2015 26 Jan 2015

P 1BIAS 29 Jan 2015 30 Jan 2015

P Tidak Tahu03/01/2015 04/01/2015 04/01/2015

L19/07/2014 02/01/2015 04/01/2015 04/01/2015

L22/01/2015 26/01/2015 26/01/2015

L18/01/2015 21/01/2015 21/01/2015

P30/01/2015 31/01/2015 31/01/2015

10 L17/02/2015 07/01/2015 12/01/2015 12/01/2015

L27/12/2014 01/01/2015 01/01/2015

Plupa 7 Feb 2015 11 Feb 2015

9.00 L 218 BLN 28 Feb 2015 27 Feb 2015

11 P 0BLM ### ###

8 L 0BLM ### ###

P 2BIAS SD ### ###

P Tidak Tahu### ###

6 L 1### ###

6 L 1### ###

P 115 Feb 2015 15 Feb 2015

8.00 L 0BLM WKT 7 Feb 2015 10 Feb 2015

L1 Feb 2015 1 Feb 2015

9.00 P 211/1/2014 ### ### ###

8.00 P 0BELUM ### ###

L Tidak Tahu### ###

P### ### ###

### ###

10.00 L Tidak Tahu7 Feb 2015 10 Feb 2015

P Tidak TahuTDK INGAT 28 Jan 2015 2 Feb 2015 3 Feb 2015

11 P### 9 Feb 2015 12 Feb 2015 14 Feb 2014

L 1### ###

P 22004 25 Feb 2015 26 Feb 2015

22 Feb 2015 22 Feb 2015

7 L 101 FEB 15 02 FEB 15 4'02 FEB 15

2 P 205 JAN 15 06 JAN 15 06 JAN 15

10 P 108 FEB 15 09 FEB 15 10 FEB 15

2 L 109 FEB 15 11 FEB 15 13 FEB 15

5 L 024 FEB 15 26 FEB 15 26 FEB 15

L 122 Feb 2015 23 Feb 2015 24 Feb 2015

L 1lupa 14/02/2015 16/02/2015 16/02/2016

P21 Feb 2015 26 Feb 2015

P### 27 Mar 2015

7.00 L 0BLM WKTNY 8 Mar 2015 9 Mar 2015

P 2SD ### 26 Mar 2015

P2003 ### 30 Mar 2015

SAAT BIAS 2014

BELUM CUKUP UMUR

L Tidak Tahu### 17 Mar 2015

6.00 P 1BAYI ### 8 March 2015 ###

L 2SD ### 9 March 2015 ###

P 1BAYI ### 3/16/2015 3/19/2015

10.00 L 13/1/2015 21/03/2015 3/25/2015 3/30/2015

P### 5 March 2015

P Tidak Tahu15maret ### April

P Tidak Tahu13 Mart 201 13 Mart 15 18 Mart 15

P Tidak Tahu17 TAHUN Y 3/27/2015 3/28/2015 3/31/2015

P 15/12/2009 6 Mar 2015 6 Mar 2015

L 0LUPA 3/14/2015 3/17/2015 3/17/2015

L4 Mar 2015 4 Mar 2015

P 12 MARET 15 4 MARET15 4 MARET 15

3 L 115 MARET 1517 MARET15 18MARET 15

3 P Tidak Tahu25 MARET 1527 MARET15 27MARET 15

L Tidak Tahu### 10 Mar 2015

L Tidak TahuLUPA ### 14 Mar 2015

### 18 Mar 2015

SAAT UMUR 9 BL

SAAT UMUR 9 BL

P 1SD ### 24 Mar 2015

P 215 SEPT 201 ### 3/30/2015 ###

7.00 P 0### 15 Mar 2015

7.00 L 19 BLN ### 24 Mar 2015

P 2SD ### 27 Mar 2015

8.00 L3/17/2015 3/18/2015

L 2LUPA 22/03/2015 24/03/2015 25/03/2015

P 1### 23/03/2015 26/03/2015 27/03/2015

P 2LUPA 25/03/2015 28/03/2015 28/03/2015

LUPA 4/12/2015

Belum

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

SERUM URIN IgM Rubella Isolasi Virus

20 21 22 23 24 25

1/8/2015Negatif Negatif

1/6/2015Negatif Negatif

1/8/2014Negatif Positif

1/13/2015Negatif Negatif

1/14/2015Negatif Negatif

1/15/2015Negatif Negatif

1/16/2015Negatif Negatif

1/19/2015Positive ND

1/19/2015Negatif Negatif

16 Jan 2015Negatif Negatif

TANGGAL PELACAKAN

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

1/20/2015Negatif Negatif

1/21/2015Negatif Negatif

19 Jan 2015Negatif Positif

26 Jan 2015Negatif Negatif

26 Jan 2015Negative Equivocal

28 Jan 2015Negative Negative

29 Jan 2015Negative Negative

28 Jan 2015Positive ND

tdk mau diambil

1/10/2014 1/10/2014Negatif Negatif

1/5/2015 1/5/2015Negatif Negatif

6 Jan 2015 6 Jan 2015Negatif Negatif

13 Jan 2015 13 Jan 2015Negatif Negatif

1/21/2015 1/21/2015Negatif Equivocal

1/26/2015 26 Jan 2015 Negatif Negatif

1/26/2015 1/26/2015Negatif Negatif

26 Jan 2015 26 Jan 2015Negatif Negatif

1/28/2015 30 Jan 2015

1/31/2015 31 Jan 2015

10 Jan 2015 10 Jan 2015Negatif Negatif

1/28/2015 TIDAK MAU DIAMBIL

1/19/2015Negatif Negatif

8 Jan 2014Negatif Positif

26 Jan 2015Negative Equivocal

28 Jan 2015Negative Negative

30 Jan 2015Negatif Negatif

30 Jan 2015Negatif Negatif

30 Jan 2015Negatif Negatif

30 Jan 2015Negatif Negatif

30 Jan 2015Negatif Negatif

22/01/2015Positif

Tdk mau diambil

28 Feb 2015Negatif Negatif

tidak diambil

###Negatif Negatif

###Negatif Negatif

###Negatif Negatif

###Negatif Negatif

###Negatif Negatif

16/02/2015,TDK ADA HSL,TDK KIRIM LWT DINAS

23 Feb 2015Negatif Negatif

4 Feb 2015Negatif Positif

### ###Negatif Negatif

###Negatif Negatif

###Negatif Negatif

### ###Negatif Positif

###Negatif Negatif

11 Feb 2015Negatif Negatif

2 Feb 2015Negatif Negatif

13 Feb 2015Negatif Negatif

###Negatif Negatif

27/02/2015,SAMPEL TDK DIKIRIM

23 Feb 2015Negatif Negatif

04 FEB 15 04 FEB 15Negatif Negatif

06 JAN 15 06 JAN 15Negatif Negatif

10 FEB 15 10 FEB 15Negatif Negatif

13 FEB 15 13 FEB 15Negatif Negatif

27 FEB 15 26 FEB 15Negatif Negatif

24 Feb 2015Negatif Negatif

px menolak diambil darah

27 Feb 2015Negatif Positif

28 Mar 2015Negatif Positif

9 Mar 2015Negatif Negatif

26 Mar 2015Positif Negatif

30 Mar 2015Negatif Negatif

17 Mar 2015Negatif Negatif

9 March 2015Negatif Negatif Negatif

7 March 2015Negatif Negatif

4/7/2015 3/16/2015Equivocal Negatif

3/25/2015Negatif Negatif

7 March 2015Negatif Positif

19 March 2015Negatif Negatif

18 Mart 15Negatif Negatif

3/31/2015Negatif Negatif

9 Mar 2015 10 Mar 2015Negatif Negatif

3/17/2015Negatif Negatif

7 Mar 2015Negatif Negatif

5 MARET 15 4 MARET 15Negatif Negatif

19 MARET 15 18 MARET 15Negatif Negatif

28 MARET 15 27 MARET 15Negatif Negatif

14 Mar 2015 TDK DIPERIKSA

16 Mar 2015Negatif Negatif

18 Mar 2015Positif

ND

26 Mar 2015Positif Negatif

Mar 31, 2015 Mar 30, 2015

16 Mar 2015Negatif Negatif

26 Mar 2015Negatif Negatif

28 Mar 2015Negatif Negatif

3/25/2015

26/03/2015

28/03/2015

Tidak Cek

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

Vitamin A PENGIRIM NAMA

26 27 28 29 30

Gamping 1

KINDARNA

KINDARNA

KINDARNA

KINDARNA

KINDARNA

KINDARNA

KINDARNA

KINDARNA

TEMPEL II RETNO I

KEADAAN AKHIR

KLASIFIKASI FINAL

Y H

Y H CK

Y H CL

Y H CL

Y H CL

Y H CL

Y

H CL

Y H CL

Y H CL

Y H CL

Y H CL

Y H

Y H

KINDARNA

NGK 1 SITI R

NGK 1 SITI R

NGK 1 SITI R

NGK 1 SITI R

NGK 1 SITI R

T HTIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

T HTIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

T HTIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

T HASTRI RS JIH

T HTIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

Y HTIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

T HTIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

Y H

YGODEAN 1 PRATIWI

H CLPusk Minggir

Y H NPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

Y H NPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

Y H NPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

Y HPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

Y HPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

ATTPUROT

Y H CLMOYUDAN TITIK

pleret

Y H NDEPOK II HESTI PANGASTUTI

(diambil Gondokusuman 2)

(diambil Gondokusuman 2)Y H CL

Gondokusuman 2

(diambil Mantrijeron)T H CL

TARTI PDHI

T H CLSUTARTI PDHI

NGK2

Y H CLKINDARNA

Y H CLKINDARNA

Y H CLKINDARNA

Y H CLKINDARNA

Y H CLKINDARNA

PAKEM

Y H

T H CL Klinik RS Baznas

Y H CLGP 2

Y H CLTP II

Y H CLMOYUDAN TITIK

Y H CLGondokusuman 2

Y H NDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

Y H NDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

Y H CLDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

Y H CLDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

Y H (diambil Depok 2)

Y Humbulharjo

Y H CLKLS

T H CLRS PANTI RINI RURI

Y H CLNgempla 2 kamto

Y H CLDP II

Y H CLngk 2

T H CLKINDARNA

Y H CLKINDARNA

Y H CLKINDARNA

Aturots

Y H CL

Y H CL

TP I

TP I

Y H CLTEMPEL II

Y HTuri Sari

Y H CLPAKEM

Y H CLNGK I

Y H CLPAKEM

T H CKP. NUGROHO

Y Hhesti hesti

T Hhesti hesti

T Hhesti hesti

Y H

TANDA TANGAN

31

1/12/2014

DARAH TDK DIKIRIMKRN SERUM TDK MENCUKUPI

px menolak diambil darah

infomasi dari hasil lab

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :DI YOGYAKARTATanggal rekam/edit data :Puskesmas : GAMPING 1Tahun : 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500115XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JANUARI 1 120500115001

2 120500115002

FEBRUARI 3 120500115003

MARET 4 120500115004

April 5 120500115005

6 120500115006

Mei 7 120500115007

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

Yohanes setiawan Purba Ny. Supartinah

MAYANG SERUNGKE GUNARDI

Pujianti Bejo rianto

Widiati Tanjungsari

Suriniati Wandito

Nameliana Hari juniawan

Ummu Rasidah Eko purwanto

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

Pr .Baleasri 09/46 Balecatur Gamping

Padakan rt 07 rw 22 ambar ketawang

Mancasan 01/25 Ambarketawang Gamping

Pereng kembang 02/ 20 Balecatur Gamping

Sumber gamol balecatur 01/14 balecatur gamping

Watulangkah Ambarketawang Gamping

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

Gamping 1 Gamping

Gamping 1 Gamping

Gamping 1 Gamping

Gamping 1 Gamping

Gamping 1 Gamping

Gamping 1 Gamping

Gamping 1 Gamping

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1521 L

28 P Tidak Tahu

26.00 P

22.00 P

25.00 P

9.50 P

1.00 P

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

Bln April 1994 1/3/2015 1/4/2015 tdk mau diambil

26 Jan 2015 29 Jan 2015

lupa 7 Feb 2015 11 Feb 2015 Tdk mau diambil

26 Mar 2015 27 Mar 2015 28 Mar 2015

Umur 9bln 21 Apr 2015 21 Apr 2015 22 Apr 2015

umur 9bln 29 Apr 2015 29 Apr 2015 29april 2015

Belum 4 May 2015 8 May 2015 9 May 2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6 Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Y H

Negatif Negatif

Y H

Negatif Positif T H

Y H

Y H

Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6 Lampiran 6

PENGIRIM NAMA TANDA TANGAN

28 29 30 31

CL Klinik RS Baznas

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas GAMPING 2Tahun 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500215XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JANUARI 1 120500215001

2 120500215002

MARET 3 120500215003

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

RINDI NATASYA

AGUS SWARNO

NURYONO SAPUTRO

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

DAVID DWI BANYUMENENG RT 12 RW 04 BANYURADEN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

GAMPING 2

GAMPING 2

GAMPING 2

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1529 P 1

44 TH L 1

7.00 L 0

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 Jan 18, 1900 20 21

1/14/2015 1/14/2015 1/14/2015

1/12/2015 1/15/2015 1/15/2015

BLM WKTNYA 8 Mar 2015 9 Mar 2015 9 Mar 2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Negatif

Negatif Negatif

Negatif Negatif Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA KETERANGAN

28 29 30 31

KINDARNA

KINDARNA

CLGP 2

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :Tanggal rekam/edit data :Puskesmas GODEAN 1Tahun 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir)* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500315XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JAN 1 120500315001

FEBRUARI 2 120500315002

MARET 3

APRIL 4 120500715001

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

Muh Fadhil Gatama* (diambil RSKA 45) Dukuh IV RT 02/08 Sidomoyo

IQBAL HABIBI NURMAN TAUFIK SENTUL SIDOAGUNG

NIHIL

ARTA ARENDRA ENDRO

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

NGENTAK MARGOLUWIH SEYEGAN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

GODEAN 1 GODEAN

GODEAN 1 GODEAN

SEYEGAN SEYEGAN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 151 L Tidak Tahu

1.00 9.00 L 2

2.00 9.00 L 2

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

LUPA 1/15/2015 1/16/2015 1/19/2015

18 BLN 28 Feb 2015 27 Feb 2015 28 Feb 2015

LUPA 4/2/2015 4/4/2015 4/4/2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6 Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Negatif

Negatif Negatif Y

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6 Lampiran 6

PENGIRIM NAMA KET

28 29 30 31

GODEAN 1 PRATIWI

GODEAN 1 PRATIWI

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI : DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas : GODEAN IITahun : 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500415XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JANUARI 1

FEBRUARI 2

MARET 3

APRIL 4

MEI 5 120500415001

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

5 6 7

NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL

ADISENO ADYANATA FA.MUYAR KLEBEN VII, SIDOREJO, GODEAN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

GODEAN II GODEAN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 15

7.00 L

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

8/1/2014 5/1/2015 5/5/2015 5/7/2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA TANDA TANGAN

28 29 30 31

MOYUDAN

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :Tanggal rekam/edit data :Puskesmas :SEYEGANTahun : 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500615XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

FEBRUARI 1 120500615001

2 120500615002

3 120500615003

4 120500615004

5 120500615005

6 120500615006

MARET 7

8 120500615007

9

10

APRIL

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

TAKIA ROMI PELANI

KHUZAIFA ALI SAPUTRA ROMI PELANI

AMIRATUN SOLICHA ROMI PELANI

MARWANTI ROMI PELANI

AINI IRVIANISA ANGGRAINI DULJANI

HUSEN dr.FADLI

NIHIL

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

PANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJOPANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJOPANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJOPANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJO

JARAKAN SENDANG REJO MINGGIR

PANTI ASUHAN DARUL TAQWA JARAKAN SENDANGREJO

SEPTIA NUR KWARASAN SD MULYO MINGGIR

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

MINGGIR MINGGIR

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1511 P 0

8 L 0

15 P 2

15 P Tidak Tahu

5 6 L 1

5 6 L 1

12 P 1

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI

SAKIT Rash

16 17 18 19 20

BLM 20 January 2015 21 January 2015

BLM 23 January 2015 24 January 2015

BIAS SD 27 January 2015 28 January 2015

28 January 2015 29 January 2015

10 February 2015 16 February 2015

12 February 2015 15 February 2015

BIAS 18 April 2014 19 APRIL2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

SERUM URIN IgM Rubella Isolasi Virus

21 22 23 24 25 26

tidak diambil

###Negatif Negatif Y

###Negatif Negatif Y

###Negatif Negatif Y

###Negatif Negatif Y

###Negatif Negatif Y

20 April 2015

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PENGIRIM NAMA TANDA TANGAN

27 28 29 30 31H CL

Pusk Minggir

H NPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

H NPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

H NPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

HPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

HPusk Minggir Dwi Wahyuningsih

KEADAAN AKHIR

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI DIYTanggal rekam/edit data 8 May 2015Puskesmas :SeyeganTahun :2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500715XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

Januari 0 Nihil

FEB 1 120500715001

Maret 2 120500715002

April

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

GENTA SUKARNO JAGALAN RT04 MARGODADI

Faiz Nur Hasanah SIGIT SURYANTO

nihil

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

RISKA MARETA

GONDANGAN RT 06 RW 14, MARGOMULYO

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

SEYEGAN SEYEGAN

SEYEGAN SEYEGAN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 15

14.00 P 1

10.00 P 2

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

15 Feb 2015 15 Feb 2015 16/02/2015,TDK ADA HSL,TDK KIRIM LWT DINAS

SD 23 Mar 2015 26 Mar 2015 26 Mar 2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27

16/02/2015,TDK ADA HSL,TDK KIRIM LWT DINAS

Positif Negatif Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA KETERANGAN

28 29 30 31

ATTPUROT

CLTP II

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas MoyudanTahun 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500515XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JAN 1 120500515001

FEBRUARI 2 120500515002

FEBRUARI 3 120500515003

MARET 4 120500515004

April 5 120500515005

April 6 120500515006

April 7 120500515007

April 8 120500515008

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

SUHARYANTO Gono Rahrjo Paten Sumber Agung Moyudan

RISKY FARDAN SAPUTRA MARSIYONO GAMPLONG 3 SB RAHAYU

CEMPAKA AYU KRISTANTO KLEPU SUMBERAGUNG

FATIHAH N FATHAN BETAAN SUMBERRAHAYU

Lukman hakim Sutimin Gatak Sumberagung

Ibnu Pradia Mulyono Pingitan Sumberarum

Petrus Pargiono Petrus Pargiono Gesikan Sumbersari

Nurul Aini Junaedi Klisat Sumbersari

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

MOYUDAN MOYUDAN

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1518 TH L

8.00 L 0

P

18.00 P

7.00 L

10.00 L

36.00 L

33.00 P

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

TH 2002 21 Jan 2015 26 Jan 2015 26 Jan 2015

BLM WKT 7 Feb 2015 10 Feb 2015 23 Feb 2015

2/10/2015 2/11/2015 TDK MAU DIAMBIL

2003 24 Mar 2015 30 Mar 2015 30 Mar 2015

2014 5/24/2015 4/25/2015 4/25/2015

2011 4/23/2015 4/23/2015 4/25/2015

tdk Ingt 4/26/2015 4/28/2015 4/29/2015

Tdk Ingt 4/28/2015 4/28/2015 4/30/2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Negatif

Negatif Negatif Y H

TDK MAU DIAMBILY H

Negatif Negatif Y H

Y H

Y H

Y H

Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA TANDA TANGAN

28 29 30 31CL

MOYUDAN TITIK

CLMOYUDAN TITIK

CK

CLMOYUDAN TITIK

MOYUDAN TITIK

MOYUDAN TITIK

MOYUDAN TITIK

MOYUDAN TITIK

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI : DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas mlati1Tahun 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500815XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JANUARI 120500815001

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

FAIZAL MIFTANUDIN

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

MLATI 1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1514 TH L

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 Jan 16, 1900 Jan 17, 1900 Jan 18, 1900 Jan 19, 1900 Jan 20, 1900

TT 16 Jan 2015 16 Jan 2015 19 Jan 2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6 Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Positif

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6 Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA TANDA TANGAN

28 29 30 31

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas :MLATI2Tahun :2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120500915XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 15

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 Jan 16, 1900 Jan 17, 1900 Jan 18, 1900 Jan 19, 1900 Jan 20, 1900

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6 Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6 Lampiran 6

PENGIRIM NAMA KETERANGAN

28 29 30 31

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas :DEPOK 1Tahun :2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120501015XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JANUARI 1 120501015001

2 120501415002

FEBRUARI 3 120501415003

MARET 4 120501415004

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUDIISI TGL LAPORAN

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

SRI WIDATI PARMATO WIYONO

ALIV ZIDAN SLAMET ARYADI

Kristina Suminarsih (diambil Pleret)** Maguwoharjo

Andi Maguwoharjo

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

Modinan sambilegi, Maguwoharjo,Depok

Bokoharjo Bajeng Maguwoharjo Depok

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

Depok 1 Depok

Depok 1 Depok

Depok 1 Depok

Depok 1 Depok

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1534 P 1

3 TH 5 L

26 L

23 L Tidak Tahu

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 16 Jan 1900 17 Jan 1900 18 Jan 1900 19 Jan 1900 20 Jan 1900

8 Jan 2014 9 Jan 2014 9 Jan 2014 10 Jan 2014 10 Jan 2014

1 kali 13 Jan 2015 14 Jan 2015 16 Jan 2015

1 Feb 2015 1 Feb 2015 4 Feb 2015

15 Mar 2015 17 Mar 2015 17 Mar 2015

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6 Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif Y H

Negatif Positif Y H

Negatif Negatif Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6 Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA KETERANGAN

28 29 30 31CK

DEPOK 1 EDI PURWANTO

CLwalidi kalasan

CLpleret

CLGondokusuman 2

KLASIFIKASI FINAL

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :Tanggal rekam/edit data : Puskesmas :Depok IITahun :2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120501115XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

1 120501115001

2 120501115002

3 120501115003

4 120501115004

5 120501115005

6 120501115006

7 120501115007

FEB 8 120501115008

9 120501115009

10 120501115010

11 120501115011

12 120501115012

MARET 13 120501115013

14 120501115014

15 120501115015

16 120501115016

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

AISYAH QORRY NAILA JL WAHID HASYIM IV/28, CC

MUH ZEIN ALMA PURWANTO

ALAELATUL IZZA NY BAROTUTAQIYA

ERNA EKAWATI BAMBANG HARYANTO JL MLATI II PERUMNAS CC

BASARUDIN MARUAT GORONGAN NO 181 CC

LEVI YANTHO PURWANTO

AHMAD SYAROFIK UMI SALAMA

FATIN AQILA EKAWATI

Aulia Hasna Khalilah Sendowo no 40 Sleman

Emanuel CC

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

PANTI ASUHAN SINAR MELATI 2 CC

JL PERUMNAS NO 99 CONDONG SARI NGROPOH CC

PANTI ASUHAN SINAR MELATI 2 CC

KENTUNGAN BABADAN BARU7/50 CC

PANDEAN 2 GG KANTIL NO 16 CC

Noviana

Parikesit ANTON KRISTANTO

Larasati Sekar A SRI WANTI DABAG RT 01/26 CONCAT

Erian Junanda HERI KUNARTO SENGKAN RT 05/09 CONCAT

KHIRAN SUWARNO

RAENAD AQILA SUGIYANTO KAYEN RT 04/44 CONCAT

KARANGASEM, 16/22 CONDONGCATUR, DEPOK

WIDORO RT 05/25 NGROPOH, CONCAT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

DEPOK 2

Depok 2

Depok 2

Depok 2

Depok 2

DEPOK 2

DEPOK 2

DEPOK 2

SLEMAN

DEPOK 2

DEPOK 2

DEPOK 2 DEPOK

DEPOK 2 DEPOK

DEPOK 2 DEPOK

DEPOK 2 DEPOK

DEPOK 2 DEPOK

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 154 BL P 0

6 L 1

5.00 5.00 P 1

35 TH P 1

24 TH L 1

6 L Tidak Tahu

43 L Tidak Tahu

1 9.00 P 2

8.00 P 0

21 L 1

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

13 P 2

13 L 2

1 6.00 P 1

21 L 2

2 P 1

10.00 L 1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

BELUM 1/2/2015 1/6/2015 13/01/2015 20/01/2015 1/6/2015

BAYI 1/12/2015 1/14/2015 20/01/2015 13/02/2015 1/19/2015

11 Jan 2015 14 Jan 2015 16/01/2015 20/01/2015 16 Jan 2015

TT 14 Jan 2015 18 Jan 2015 23/01/2015 25/01/2015 1/20/2015

BAYI 1/18/2015 1/20/2015 23/01/2015 23/01/2015 1/21/2015

TT 23 Jan 2015 27 Jan 2015 28/01/2015 30/01/2015 28 Jan 2015

TT ### ### ### ### ###

11/1/2014 ### ### ### ### ###

BELUM ### ### ###

SD ### ### ###

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

SD ### ### ### ### ###

SD ### ### ### ###

BAYI ### ### ### 9 March 2015

SD ### ### ### 7 March 2015

BAYI 13 Mar 2015 3/16/2015 3/19/2015 4/7/2015 3/16/2015

3/1/2015 21/03/2015 3/25/2015 3/30/2015 3/25/2015

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Negatif Y H

Positive ND Y H

Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif T H

Negatif Negatif Y H

Positive ND Y H

Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6Lampiran 6Lampiran 6

Negatif Positif Y H

Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif Negatif Y H

Negatif Negatif Y H

Equivocal Negatif Y H

Negatif Negatif Y H

PENGIRIM NAMA

28 29 30 31N

DEPOK II HESTI PANGASTUTI

CLRSCC RSCC

NDEPOK II HESTI PANGASTUTI 1/12/2014

NDEPOK II HESTI PANGASTUTI

NDEPOK II HESTI PANGASTUTI

CLRCC RSCC

NDEPOK II HESTI PANGASTUTI

NDEPOK II HESTI PANGASTUTI

N

(diambil Gondokusuman 2)BUKAN DEPOK 2

(diambil Gondokusuman 2)

KLASIFIKASI FINAL

KETERANGAN (TANGGAL

PENGIRIMAN, JUMLAH KASUS LUAR WILAYAH)

CLGondokusuman 2 ALAMAT TIDAK JELAS UNTUK DILAKUKAN PE

NDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

NDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

NDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

CLDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

CLDEPOK 2 HESTI PANGASTUTI

ALAMAT TIDAK JELAS UNTUK DILAKUKAN PE

RTInstruksi Pengisian Laporan Bulanan

Petunjuk Umum● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Dinkes Sleman bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 8● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

Kolom Keterangan

NO. EPID KASUS RUTIN/CBMS ▪ - Digit 1 dan 2 kode provinsi

- Digit 3 dan 4 kode kabupaten / kota

- Digit 5,6 dan 7 kode puskesmas di kabupaten/kota tersebut

- Digit 8 dan 9 kode tahun

- Digit 10,11, dan 12 kode kasus yang dimulai dengan 001Contoh:DIY, SLEMAN, Puskesmas GODEAN 1 dilaporkan kasus pertama campaktahun 2014 maka penomoran Epidnya adalah sbb : 120500314001

NO. EPID KASUS KLB ▪ Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan sebagai kasus pada KLB campak pertama

di tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb:

- Kasus 1

- Kasus 2

- Kasus 3- Kasus 4- Kasus 5

NO. KLB (Kejadian) ▪ Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan terjadi KLB campak pertama

di tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb:

- Kasus 1

- Kasus 2

- Kasus 3- Kasus 4- Kasus 5

NAMA KASUS ▪ Nama lengkap penderita tersangka kasus campak

NAMA ORANG TUA ▪ Nama lengkap orang tua penderita tersangka kasus campak

ALAMAT LENGKAP (DESA/KEL./R ▪ Menunjukan alamat lengkap tempat tinggal tersangka kasus campak

PUSKESMAS ▪ Menunjukan wilayah kerja puskesmas tempat tinggal tersangka kasus campak

KECAMATAN ▪ Menunjukan kecamatan tempat tinggal tersangka kasus campak

KABUPATEN/KOTA ▪ Menunjukan kabupaten/kota tempat tinggal tersangka kasus campak

PROVINSI ▪ Menunjukan provinsi tempat tinggal tersangka kasus campak

UMUR ▪ Menunjukan usia tersangka kasus campak, diisi dalan satuan tahun dan bulan

JENIS KELAMIN ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:- L: Laki-laki- P: Perempuan

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM S ▪ Berapa kali: Frekwensi vaksinasi campak yang pernah didapat oleh tersangka kasus campak sampai sebelum sakit

Pilih salah satu dan diisi, jika:- T: Tidak pernah

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK S ▪ Tanggal tersangka kasus campak diberikan vaksin campak sebelum sakit

TANGGAL MULAI ▪ - Demam: Tanggal mulai tersangka kasus campak menderita demam >= 380 Celcius

- Ruam: Tanggal mulai munculnya ruam di tubuh tersangka kasus campak

TANGGAL LAPORAN DITERIMA ▪ Tanggal laporan diterima oleh Petugas Puskesmas

TANGGAL PELACAKAN ▪ Tanggal pelacakan tersangka kasus campak oleh Petugas Puskesmas

TANGGAL AMBIL SAMPEL ▪ - Serum: Tanggal diambilnya sampel darah tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan

- Urin: Tanggal diambilnya sampel urin tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan

HASIL LABORATORIUM ▪ - IgM Campak:

▪ - IgM Rubella:

- Isolasi Virus:

DIBERI VIT A (SAAT SAKIT CAMP ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:- Y: Ya- T: Tidak

KEADAAN AKHIR ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:- H: Hidup- M: Mati

KLASIFIKASI FINAL ▪ - CL:- RL:- CRL:- N:- CK:- E:

● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Dinkes Sleman bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 8● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

Digit 3 dan 4 kode kabupaten / kota

Digit 5,6 dan 7 kode puskesmas di kabupaten/kota tersebut

Digit 10,11, dan 12 kode kasus yang dimulai dengan 001

DIY, SLEMAN, Puskesmas GODEAN 1 dilaporkan kasus pertama campaktahun 2014 maka penomoran Epidnya adalah sbb : 120500314001

Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan sebagai kasus pada KLB campak pertama

di tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb:

: 010200112001/K1

: 010200112002/K1

: 010200112003/K1: 010200112004/K1: 010200112005/K1 dan seterusnya.

Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan terjadi KLB campak pertama

di tahun 2012 maka penomoran Epidnya adalah sbb:

: 010200112/K1

: 010200112/K1

: 010200112/K1: 010200112/K1: 010200112/K1 dan seterusnya.

Nama lengkap penderita tersangka kasus campak

Nama lengkap orang tua penderita tersangka kasus campak

Menunjukan alamat lengkap tempat tinggal tersangka kasus campak

Menunjukan wilayah kerja puskesmas tempat tinggal tersangka kasus campak

Menunjukan kecamatan tempat tinggal tersangka kasus campak

Menunjukan kabupaten/kota tempat tinggal tersangka kasus campak

Menunjukan provinsi tempat tinggal tersangka kasus campak

Menunjukan usia tersangka kasus campak, diisi dalan satuan tahun dan bulan

Berapa kali: Frekwensi vaksinasi campak yang pernah didapat oleh tersangka kasus campak sampai sebelum sakit

Tanggal tersangka kasus campak diberikan vaksin campak sebelum sakit

Demam: Tanggal mulai tersangka kasus campak menderita demam >= 380 Celcius

Ruam: Tanggal mulai munculnya ruam di tubuh tersangka kasus campak

Tanggal laporan diterima oleh Petugas Puskesmas

Tanggal pelacakan tersangka kasus campak oleh Petugas Puskesmas

Serum: Tanggal diambilnya sampel darah tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan

Urin: Tanggal diambilnya sampel urin tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan

PositifNegatifEquivocalPending

PositifNegatifEquivocalPendingPositifNegatifPending

Campak konfirmasi laboratoriumRubella konfirmasi laboratoriumMix (Campak & Rubela) konfirmasi laboratoriumNegatif campak & rubela konfirmasi laboratoriumCampak klinis (tanpa pemeriksaan laboratorium)Kasus klinis yang mempunyai hubungan epidemiologi dengan kasus yang pasti secara laboratorium

● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDUPROVINSI :DIYTanggal rekam/edit data :Puskesmas depok3Tahun 2015Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :* diisi jika terjadi KLBPENOMORAN EPID : 120502515XXX

BULAN No NO EPID KASUS NO KLB*

1 2 3 4

JAN 1 120502515001

2 120502515002

3 120502515003

FEB 4

maret 5 120502515004

6 120502515005

April 7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

NAMA KASUS NAMA ORANG TUA

5 6 7

EVIS NUR CHASANAH TARMAN SETURAN 05/03 CT

MOH. FACHRY AL MAHDALY FAKHRUL ZAIN

YULI HERIANI BERT ARINANDO (SUAMI)

NIHIL

Monica Eva Sari WALPEN SIPAYUNG

Sukemi Purwaningsih

ALAMAT (Desa/RT/RW) DAN TELP

KOMP. POLRI GOWOK BLOK E1 211 DEPOK SLEMAN

JALAN PANDEGA SATYA NO 26 D-1 KALIURANG

BABARSARI TAMBAK BAYAN CT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

8 9 10

DEPOK 3 DEPOK

DEPOK

DEPOK

DEPOK 3

DEPOK 3

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PROVINSI

UMUR

TAHUN BULAN

11 12 13 14 1518 P Tidak Tahu

4 L

30 P

20.00 P

51.00 P Tidak Tahu

JENIS KELAMIN

DOSIS VAKSINASI

CAMPAK YANG DITERIMA

SEBELUM SAKIT

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL

SAKIT Rash SERUM

16 17 18 19 20 21

27 Jan 2015 29 Jan 2015 29 Jan 2015

18/01/2015 21/01/2015 21/01/2015 22/01/2015

30/01/2015 31/01/2015 31/01/2015 TIDAK KIRIM SAMPLE/ RJALAN

### 5 March 2015 7 March 2015

15maret ### April ###

TANGGAL VAKSINASI CAMPAK

TERAKHIR

TANGGAL LAPORAN DITERIMA

TANGGAL PELACAKAN

Lampiran 6 Lampiran 6Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB

Vitamin A

URIN IgM Rubella Isolasi Virus

22 23 24 25 26 27Negatif Negatif

Positif T H

TIDAK KIRIM SAMPLE/ RJALANT H

Y H

Negatif Positif Y H

Negatif Negatif Y H

KEADAAN AKHIR

IgM CAMPAK

Lampiran 6 Lampiran 6Lampiran 6

PENGIRIM NAMA Keterangan

28 29 30 31

DP 2

ASTRI RS JIH sudah di PE 26/03/15

TIDAK KIRIM SAMPLE/ RASTRI RS JIH

(diambil Depok 2)

umbulharjo infomasi dari hasil lab

Luar wilayah

KLASIFIKASI FINAL