form subsidi newmont

Mataram, 7 Maret 2013

Kepada Yth. Bupati Sumbawa Barat c.q. Kepala Dinas Dikbud

Kabupaten Sumbawa Barat Di_

Taliwang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Firman Hermawan

Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994

Alamat Mahasiswa : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram

Alamat Orang Tua : Lingkungan Telaga Baru A RT 04 / RW 01 Kel. Telaga Bertong Kec. Taliwang

Perguruan Tinggi : Univesitas Mataram

Fakultas : Teknik

Program Studi : S1 Reguler Pagi Teknik Sipil

Semester : II (Dua)

Asal Sekolah : SMAN 1 TALIWANG Tamat Tahun : 2012

Nomor Rekening : 0233316259

Nomor telepon / HP : 081909200001

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai

kelengkapan dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi (1 lembar);

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pihak Perguruan Tinggi/tidak sedang menjalankan Cuti Kuliah

(Asli, 1 lembar);

3. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester II (Dua) yang sudah dilegalisir oleh Pihak yang berwenang

(1 lembar);

4. Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kepala Keluarga yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Mahasiswa yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

7. Pas Foto warna ukuran 3 x 4 (2 lembar);

8. Foto copy buku rekening bank (Bank BNI) yang masih aktif a.n mahasiswa yang bersangkutan (2 lembar);

9. Surat pernyataan bersedia bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas dan dokumen

permohonan subsidi SPP yang diajukan;

10. Surat pernyataan bersedia tidak menuntut apabila permohonan tidak tertampung dalam kuota penerimaan

subsidi pada periode tersebut.

Pemohon

(Firman Hermawan)

NIM : F1A012044

Nama : Firman Hermawan

Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994

Alamat Mahasiswa : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram

Alamat Orang Tua : Lingk. Telaga Baru A RT 04 / RW 01 Kel. Telaga Bertong Kec. Taliwang

Perguruan Tinggi : Univesitas Mataram

Fakultas : Teknik

Program Studi : S1 Reguler Pagi Teknik Sipil

Semester : II (Dua)

Nomor Rekening : 0233316259

Nomor telepon / HP : 081909200001

Pemohon

(Firman Hermawan)

NIM : F1A012044

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firman Hermawan

Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994

Alamat : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram

Nama Perguruan Tinggi tempat studi : Univesitas Mataram

Fakultas, Prodi, Semester : Teknik, S1 Reguler Pagi Teknik Sipil, II (Dua)

Menyatakan bersedia dan sanggup bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas dan

berkas yang saya ajukan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.

Taliwang, 7 Maret 2013

Pembuat Pernyataan

Firman Hermawan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firman Hermawan

Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Pebruari 1994

Alamat : Jalan Meninting Raya nomor 49 Mataram

Nama Perguruan Tinggi tempat studi : Univesitas Mataram

Fakultas, Prodi, Semester : Teknik, S1 Reguler Pagi Teknik Sipil, II (Dua)

Menyatakan bersedia tidak menuntut apabila permohonan subsidi SPP yang saya ajukan tidak

tertampung dalam kuota penerimaan pada periode yang saya ajukan ini.

Taliwang, 7 Maret 2013

Pembuat Pernyataan

Firman Hermawan