form skp

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama Drs Haeria SKM.MKM 1 Nama Popi Iriyanti Amd.AK2 NIP 1964 12131988031006 2 NIP 19790318 200312 2 0043 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I /IIIb4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Beber 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana5 Unit Kerja UPT Puskesmas Beber 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Beber

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana bulanan 0.14 1.68 12 Laporan 100 12 Bulan -

2 Mempersiapkan pasien dan pengambilan sampel 0.002 3 1500 Spesimen 100 12 Bulan -

3 Membuat sediaan dan mewarnai sediaan 0.001 0.7 700 100 12 Bulan -

4 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 1.2 1200 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi 0.002 1.4 700 100 12 Bulan -

6 Melakukan pemeriksaan secara imunodifusi 0.002 5.6 2800 100 12 Bulan -

7 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.001 0.3 300 kali 100 12 Bulan -

8 Memelihara fungsi peralatan lab 0.007 2.1 300 kali 100 12 Bulan

9 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.001 0.3 300 laporan 100 12 Bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : -

1 Menjadi anggota aktif organisasi PATELKI 0.35 0.35 1 KTA - 3 Jumlah angka kredit 16.63

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs Haeria SKM.MKM Popi Iriyanti Amd.AK

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

1964 12131988031006 19790318 200312 2 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2013

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

PENGHITUNGANKuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1Menyusun rencana bulanan

1.68 12 Laporan 100 12 Bulan 0 1.68 12 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 69.00

2 Mempersiapkan pasien dan pengambilan sampel 3 1500 Spesimen 100 12 Bulan 0 0.72 360 Spesimen 100 12 Bulan - 200.00 50.00

3 #REF! 0.7 700 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.3 300 100 12 Bulan - 218.86 54.71

4 Membuat sediaan dan mewarnai sediaan 1.2 1200 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.12 120 100 12 Bulan - 186.00 46.50

5Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik

1.4 700 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.96 480 100 12 Bulan - 244.57 61.14

6 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi 5.6 2800 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 1 500 100 12 Bulan - 193.86 48.46

7 Melakukan pemeriksaan secara imunodifusi 0.3 300 kali 100 12 Bulan 0 0.3 300 kali 100 12 Bulan - 276.00 69.00

8 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.3 300 laporan 100 12 Bulan 0 0.3 300 laporan 100 12 Bulan - 276.00 69.00

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

10 Menjadi anggota aktif organisasi PATELKI 0.35 1 KTA 0 0 0 0 0.35 1 KTA 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

12 Jumlah angka kredit 16.63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

1 (tugas tambahan)1

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP#REF!

#REF!

…….., 31 Desember 2013Pejabat Penilai,

Drs Haeria SKM.MKM1964 12131988031006

NILAI CAPAIAN

SKP

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100#VALUE!

1 50 0 #VALUE! 24 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 54.71428571 0 #VALUE! 42.8571429 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 46.5 0 #VALUE! 10 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 61.14285714 0 #VALUE! 68.5714286 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 48.46428571 0 #VALUE! 17.8571429 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!

1 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

###

RB>24

#VALUE! 2760.0000 #VALUE! #VALUE!

276276

#VALUE! 200 0.0000 #VALUE! #VALUE! 200 200

#VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! #VALUE! 218.8571 218.857143

#VALUE! 186 0.0000 #VALUE! #VALUE! 186 186

#VALUE! 244.5714286 0.0000 #VALUE! #VALUE! 244.5714 244.571429

#VALUE! 193.8571429 0.0000 #VALUE! #VALUE! 193.8571 193.857143

#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276

#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

UNSUR YANG DINILAI Jumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

#REF! x 60% #REF! ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 100 (Sangat Baik)

5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 415Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20 PENILAI ATAS KEBERATAN

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

4.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIANDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20.... 1.

YANG DINILAI

Popi Iriyanti Amd.AK

9. DIBUAT TANGGAL, …………..19790318 200312 2 004

PEJABAT PENILAIPenata Muda TK I /IIIb

Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Drs Haeria SKM.MKMUPT Puskesmas Beber

1964 12131988031006 jPEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, …………Drs Haeria SKM.MKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1964 12131988031006

Pembina / IV a

Popi Iriyanti Amd.AKKepala UPT Puskesmas Beber

19790318 200312 2 004UPT Puskesmas Beber

11.DITERIMA TANGGAL, .................... 3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

0

0

a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi