form biodata

PNS

PNS DPKNON PNS

BIODATA GURU YANG SUDAH LULUS SERTIFIKASIKEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : Pria(gelar akademik di belakang) (lingkari salah satu)

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Nomor KTP :

4. NUPTK :

5. NIP Lama : PANGKAT, GOL : ,

6. NIP BARU 18 Digit :

7. No. Karpeg : GAJI POKOK Rp.

8. Pendidikan terakhir : S-1 S-2 S-3 Lainnya

Jurusan : Fakultas :

Nama Perguruan Tinggi : Tahun Lulus :

9. Pekerjaan pokok : Guru Kepala Madrasah

10. Nama Gadis Ibu Kandung :

11. Nomor Rekening BRI :

12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

13. Alamat Rumah :

Telp. HP.

II. DATA PENUGASAN

14. Tempat Tugas Sebelumnya : Nama Madrasah :

Nomor Statistik Madrasah :

Tahun Penugasan : Th. s.d Th.

15. Tempat Tugas Sekarang : Nama Madrasah :

Nomor Statistik Madrasah :

Mulai Penugasan : Th.

Alamat Madrasah :

Telepon/Fax/Em@il :

16. Status penugasan : Guru Kelas Guru Mata Pelajaran

17. Nomor SK Mutasi : Tanggal :

18. Nomor SK Awal : Tanggal :

19. Nomor SK KGB Terakhir : Tanggal :

20. Nomor SK kenaikan Pangkat Terakhir : Tanggal :

21. Nomor SK Terakhir : Tanggal :

III. DATA SERTIFIKASI

22. Tanggal, Bulan, Tahun Lulus Sertifikasi : No. Sertifikat :

No. Peserta N R G :

23. Nama mata pelajaran : LPTK : UIN UPI(Sesuai Sertifikat Pendidik)

24. Jumlah Jam per Kelas : Jumlah Kelas

25. Jumlah jam mengajar per minggu : JTM (Jam Tatap Muka)

26. Tugas Tambahan : 1. Beban Kerja

2. Beban Kerja

27. Total Beban Kerja per Minggu : Jam

Kepala Madrasah Bandung Barat,

……………………………………………………………

NIP. NIP.

BIODATA GURU YANG SUDAH LULUS SERTIFIKASIKEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT

Wanita(lingkari salah satu)

/

UNPAS

2015