failure mode and effect analysis...

Failure Mode and EffectAnalysis (FMEA)Hanevi Djasri, dr, MARS

Perkenalan

Hanevi Djasri, dr, MARS FK-UI lulus 1994, KARS UI lulus 1997 Konsultan PKMK FK UGM sejak 2003 Dosen MMR & HPM UGM sejak 2003 Pengelola Group RS (2.000 TT) 1997-2003 Pengurus Pusat PERSI sejak 2005 Pengurus Pusat ARSADA sejak 2016 Anggota ISQua sejak 2005 Ketua IHQN (www.mutupelayanankesehatan.net)

Hanevi Djasri, dr, MARS FK-UI lulus 1994, KARS UI lulus 1997 Konsultan PKMK FK UGM sejak 2003 Dosen MMR & HPM UGM sejak 2003 Pengelola Group RS (2.000 TT) 1997-2003 Pengurus Pusat PERSI sejak 2005 Pengurus Pusat ARSADA sejak 2016 Anggota ISQua sejak 2005 Ketua IHQN (www.mutupelayanankesehatan.net)

Sistematika

1. Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA2. Langkah-Langkah FMEA

• Persiapan Pelaksanaan FMEA dan Menentukan Prosesyang Mempunyai Resiko Tinggi (1)

• Menyusun Diagram Proses (2), Potential Faiure Modesdan Menentukan Efeknya (3)

• Menentukan Prioritas (4) dan Mengidentifikasi AkarPenyebab Masalah (Root Causes) dari Failure Modes (5)

• Membuat Rancangan Ulang (6), Analisis (7) danPengujian Terhadap Proses (8)

1. Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA2. Langkah-Langkah FMEA

• Persiapan Pelaksanaan FMEA dan Menentukan Prosesyang Mempunyai Resiko Tinggi (1)

• Menyusun Diagram Proses (2), Potential Faiure Modesdan Menentukan Efeknya (3)

• Menentukan Prioritas (4) dan Mengidentifikasi AkarPenyebab Masalah (Root Causes) dari Failure Modes (5)

• Membuat Rancangan Ulang (6), Analisis (7) danPengujian Terhadap Proses (8)

Acuan

Failure Mode and EffectAnalysis in Heath Care,Joint Comission onAccreditation of HealthOrganization (JCAHO),2005.

Redesign PelayananFarmasi dengan MetodeFailure Mode and EffefctAnalysis, Eri Supriyanti,Erna Kristin dan HaneviDjasri, Jurnal ManajemenPelayanan Kesehatan, Vol14, 2011, hal 79-86

Failure Mode and EffectAnalysis in Heath Care,Joint Comission onAccreditation of HealthOrganization (JCAHO),2005.

Redesign PelayananFarmasi dengan MetodeFailure Mode and EffefctAnalysis, Eri Supriyanti,Erna Kristin dan HaneviDjasri, Jurnal ManajemenPelayanan Kesehatan, Vol14, 2011, hal 79-86

Sesi I: Konsep DasarManajemen Resiko dan PeranFMEA

Unsur penting dari manajemen risiko:

Analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukanevaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggilainnya yang dapat berubah dan berakibatterjadinya kejadian sentinel.

Satu alat yang dapat digunakan melakukananalisis dari akibat suatu kejadian yang berujungpada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode andeffect analysis).

Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikitsatu kali dalam satu tahun dan dibuatdokumentasinya.

Analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukanevaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggilainnya yang dapat berubah dan berakibatterjadinya kejadian sentinel.

Satu alat yang dapat digunakan melakukananalisis dari akibat suatu kejadian yang berujungpada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode andeffect analysis).

Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikitsatu kali dalam satu tahun dan dibuatdokumentasinya.

Pengertian

Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatuteknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telahterbukti dapat meningkatkan keselamatan.

FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, danproaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahandari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebutmuncul/terjadi.

FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenaipermasalahan-permasalahan apa saja yang mungkinterjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibatyang ditimbulkan.

Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatuteknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telahterbukti dapat meningkatkan keselamatan.

FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, danproaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahandari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebutmuncul/terjadi.

FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenaipermasalahan-permasalahan apa saja yang mungkinterjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibatyang ditimbulkan.

8 Langkah FMEA

1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi danmembentuk tim

2. Menyusun diagram proses3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat

yang ditimbulkan4. Menentukan prioritas failure modes5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes6. Membuat rancangan ulang proses7. Analisa dan pengujian proses baru8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses

1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi danmembentuk tim

2. Menyusun diagram proses3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat

yang ditimbulkan4. Menentukan prioritas failure modes5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes6. Membuat rancangan ulang proses7. Analisa dan pengujian proses baru8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses

Model FMEA

Proses Failure mode Effect O S D RPN POA O S D RPN

Sesi II: Persiapan PelaksanaanFMEA & Menentukan Prosesdengan Resiko Tinggi

Langkah 1

Memilih proses yang berisiko tinggi: Melakukankajian dokumentasi (data sekunder) terhadapkejadian medication error dalam pelayanankesehatan di RS.

Menetapkan proses yang berisiko tinggi.

Memilih proses yang berisiko tinggi: Melakukankajian dokumentasi (data sekunder) terhadapkejadian medication error dalam pelayanankesehatan di RS.

Menetapkan proses yang berisiko tinggi.

Kanan,pasti!

Slide: Adi Utarini, 2005

Langkah 2

Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitumenentukan titik awal dan akhir dari proses,danmenganalisa flow chart .

Langkah ini dapat dilakukan melalui workshopdengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flowchart bila sudah ada

Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitumenentukan titik awal dan akhir dari proses,danmenganalisa flow chart .

Langkah ini dapat dilakukan melalui workshopdengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flowchart bila sudah ada

Mulai

Apoteker/Asisten ApotekerTerima resep

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

sesuai

Apoteker/AsistenApoteker

Konfirmasi ke dokter

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

A/1

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat

kebagianPenyerahan obat

Asisten ApotekerMemberi etiket

Asisten ApotekerMeracik obat

T

Y

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

Bon

Sesuai

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan resepKe bagian peracikan

ProsesPenerimaan rerelasi

Prosebon/piutang

Obat karyawan

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

Sesuai

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat

Apoteker/Asisten ApotekerKoreksi

selesaiA/2

Y

T Y

T

Langkah 3

Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan prosesdan efek yang ditimbulkan ke pasien.

Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshopdengan tim FMEA.

Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan prosesdan efek yang ditimbulkan ke pasien.

Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshopdengan tim FMEA.

Mulai

Apoteker/Asisten ApotekerTerima resep

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

sesuai

Apoteker/AsistenApoteker

Konfirmasi ke dokter

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

A/1

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat

kebagianPenyerahan obat

Asisten ApotekerMemberi etiket

Asisten ApotekerMeracik obat

T

Y

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

Bon

Sesuai

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan resepKe bagian peracikan

ProsesPenerimaan rerelasi

Prosebon/piutang

Obat karyawan

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

Sesuai

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat

Apoteker/Asisten ApotekerKoreksi

selesaiA/2

Y

T Y

T

Contoh Kegagalan & Efeknya

Proses(langkah)

Failure mode Cause failure Effect failure S O D

1.Menerimaresep

Apotekergagalmendeteksikesalahanidentitaspasien (salahnama pasien,tertukar reseppasien)

Tidak dilakukanskrining identitaspasien,

Resep langsung diletakkan dikotak,tidakada tatap muka,tidakada komunikasi

Tidak ada petugasjaga yang di loketpenerimaan.

Pasien mendapatkanobat yang, waktu tunggupasien lama

Proses lain tidakberjalan

Apotekergagalmendeteksikesalahanidentitaspasien (salahnama pasien,tertukar reseppasien)

Tidak dilakukanskrining identitaspasien,

Resep langsung diletakkan dikotak,tidakada tatap muka,tidakada komunikasi

Tidak ada petugasjaga yang di loketpenerimaan.

Pasien mendapatkanobat yang, waktu tunggupasien lama

Proses lain tidakberjalan

Langkah 4:

Menetapkan kemungkinan tingkat keparahandari efek tersebut ke pasien dengan metodeworkshop.

Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatantim FMEA pada workshop tingkat keparahan.

Untuk setiap efek tim harus memperkirakan: Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan Tingkat keparahan Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan

Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN)dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.

Menetapkan kemungkinan tingkat keparahandari efek tersebut ke pasien dengan metodeworkshop.

Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatantim FMEA pada workshop tingkat keparahan.

Untuk setiap efek tim harus memperkirakan: Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan Tingkat keparahan Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan

Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN)dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.

Keparahan

Nilai Severity

1 Slight annoyance

2-3 Moderate system problem

4-5 Major system problem4-5 Major system problem

6 Minor injury

7 Major injury

8-9-10 Terminal injury or death

Keseringan

Nilai Occurrence Probability1 Tidak diketahui

kemungkinannya1 dalam 10.000

2-3-4 Mungkin tapi belum diketahuidatanya

1 dalam 5.000Mungkin tapi belum diketahuidatanya

5-6 Terjadi, tetapi jarang 1 dalam 2007-8 Terjadi dan sering 1 dalam 1009-10 Terjadi, sangat sering/pasti 1 dalam 10

Deteksi

Like lihood Detectable ProbabilityVery high (1) Error selalu terdeteksi 9 out off 10High (2,3) Error sangat mungkin

Terdeksi7 out off 10

Moderate(4,5,6)

Mungkin terdeteksi 5 out off 10Moderate(4,5,6)

Mungkin terdeteksi 5 out off 10

Low (7,8) Kemungkinan kecil terdeteksi 2 out off 10Remote (9) Tidak mungkin terdeteksi 0 out off 10

Mulai

Apoteker/Asisten ApotekerTerima resep

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

sesuai

Apoteker/AsistenApoteker

Konfirmasi ke dokter

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

A/1

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat

kebagianPenyerahan obat

Asisten ApotekerMemberi etiket

Asisten ApotekerMeracik obat

T

Y

RPN 2

RPN 1

RPN 5

RPN 4Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

Bon

Sesuai

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan resepKe bagian peracikan

ProsesPenerimaan rerelasi

Prosebon/piutang

Obat karyawan

Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep

Sesuai

Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat

Apoteker/Asisten ApotekerKoreksi

selesaiA/2

Y

T Y

T

RPN 4

RPN 3

Jeniskegagalandan akibat

Severity

Occurance

Detection

RPN

Tentukantindakan

RPN

Biarkan

Rendah

Tinggi

Jeniskegagalandan akibat

Severity

Occurance

Detection

RPN

Tentukantindakan

RPN

Biarkan

Rendah

Tinggi

Langkah FMEA 5:

Tim FMEA melakukan workshop untukmengidentifikasi masalah dengan alat bantu fishbone.

Identifiasi tersebut dilakukan dari failure modedengan RPN tertinggi.

Tujuannya adalah menemukan akar penyebab danhubungannya.

Tim FMEA melakukan workshop untukmengidentifikasi masalah dengan alat bantu fishbone.

Identifiasi tersebut dilakukan dari failure modedengan RPN tertinggi.

Tujuannya adalah menemukan akar penyebab danhubungannya.

Contoh Fishbone

Langkah 6:

Desain ulang dengan cara melakukan curahpendapat untuk menentukan dan menetapkandesain baru.

Hasil dari workshop ini menetapkan desain baruyang akan diutamakan untuk diujicobakan dandiukur apakah desain baru dapat meminimalkanrisiko kejadian medication error.

Desain ulang dengan cara melakukan curahpendapat untuk menentukan dan menetapkandesain baru.

Hasil dari workshop ini menetapkan desain baruyang akan diutamakan untuk diujicobakan dandiukur apakah desain baru dapat meminimalkanrisiko kejadian medication error.

DESAIN LAMA REDESIGN/DESAIN BARU

Asisten apoteker pada saat membaca resepmengalami kesulitan langsung menelpondokter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga.

Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resepdan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yangtidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabilaterjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapunproduk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasifarmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untukresep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayananfarmasi rawat jalan.

Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito

Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan melakukanpelatihan langsung berkomunikasi dengan dokter sesuaidengan langkah-langkah dalam SOP komunikasi

Tabel berlanjut...

DESAIN LAMA REDESIGN/DESAIN BARU

Asisten apoteker pada saat membaca resepmengalami kesulitan langsung menelpondokter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga.

Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resepdan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yangtidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabilaterjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapunproduk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasifarmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untukresep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayananfarmasi rawat jalan.

Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito

Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan melakukanpelatihan langsung berkomunikasi dengan dokter sesuaidengan langkah-langkah dalam SOP komunikasi

Tabel berlanjut...

Langkah 7:

Melakukan ujicoba desain baru: diawali denganmelakukan sosialisasi desain baru kepada petugasterkait

Melakukan implementasi desain baru, sertamelaksanakan pelatihan bila perlu

Melakukan ujicoba desain baru: diawali denganmelakukan sosialisasi desain baru kepada petugasterkait

Melakukan implementasi desain baru, sertamelaksanakan pelatihan bila perlu

Langkah 8:

Evaluasi desain baru dengan cara mengukurefektifitas hasil desain ulang dengan parametersesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.

Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihatnilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah adapenurunan tingkat: SeverityOccurance Detectable

Evaluasi desain baru dengan cara mengukurefektifitas hasil desain ulang dengan parametersesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.

Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihatnilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah adapenurunan tingkat: SeverityOccurance Detectable

Tahapan proses Kegagalan Nilai RPN sebelum desain baru Nilai RPN setelah desain baru

OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN

Konfirmasi ke dokterPenulis resep

Kegagalan komunikasidengan dokter

7 7 6 294 7 7 4 196

Validasi resep Kegagalan dalamMembaca nama obat

6 6 6 216 6 6 4 144

Contoh hasil evaluasi desai baru

Tahapan proses Kegagalan Nilai RPN sebelum desain baru Nilai RPN setelah desain baru

OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN

Konfirmasi ke dokterPenulis resep

Kegagalan komunikasidengan dokter

7 7 6 294 7 7 4 196

Validasi resep Kegagalan dalamMembaca nama obat

6 6 6 216 6 6 4 144

Penutup

FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perludipahami adalah prinsip dari manajemen resiko:Mengidentifikasi resikoMenilai tingkat resikoMelakukan pengelolaan resikoMenilai kembali tingkat resiko (pastikan ada perbaikan)

FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perludipahami adalah prinsip dari manajemen resiko:Mengidentifikasi resikoMenilai tingkat resikoMelakukan pengelolaan resikoMenilai kembali tingkat resiko (pastikan ada perbaikan)

Terimakasihhanevi_pmpk@yahoo,com