failure mode and effect analysis...
TRANSCRIPT
Failure Mode and EffectAnalysis (FMEA)Hanevi Djasri, dr, MARS
Perkenalan
Hanevi Djasri, dr, MARS FK-UI lulus 1994, KARS UI lulus 1997 Konsultan PKMK FK UGM sejak 2003 Dosen MMR & HPM UGM sejak 2003 Pengelola Group RS (2.000 TT) 1997-2003 Pengurus Pusat PERSI sejak 2005 Pengurus Pusat ARSADA sejak 2016 Anggota ISQua sejak 2005 Ketua IHQN (www.mutupelayanankesehatan.net)
Hanevi Djasri, dr, MARS FK-UI lulus 1994, KARS UI lulus 1997 Konsultan PKMK FK UGM sejak 2003 Dosen MMR & HPM UGM sejak 2003 Pengelola Group RS (2.000 TT) 1997-2003 Pengurus Pusat PERSI sejak 2005 Pengurus Pusat ARSADA sejak 2016 Anggota ISQua sejak 2005 Ketua IHQN (www.mutupelayanankesehatan.net)
Sistematika
1. Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA2. Langkah-Langkah FMEA
• Persiapan Pelaksanaan FMEA dan Menentukan Prosesyang Mempunyai Resiko Tinggi (1)
• Menyusun Diagram Proses (2), Potential Faiure Modesdan Menentukan Efeknya (3)
• Menentukan Prioritas (4) dan Mengidentifikasi AkarPenyebab Masalah (Root Causes) dari Failure Modes (5)
• Membuat Rancangan Ulang (6), Analisis (7) danPengujian Terhadap Proses (8)
1. Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA2. Langkah-Langkah FMEA
• Persiapan Pelaksanaan FMEA dan Menentukan Prosesyang Mempunyai Resiko Tinggi (1)
• Menyusun Diagram Proses (2), Potential Faiure Modesdan Menentukan Efeknya (3)
• Menentukan Prioritas (4) dan Mengidentifikasi AkarPenyebab Masalah (Root Causes) dari Failure Modes (5)
• Membuat Rancangan Ulang (6), Analisis (7) danPengujian Terhadap Proses (8)
Acuan
Failure Mode and EffectAnalysis in Heath Care,Joint Comission onAccreditation of HealthOrganization (JCAHO),2005.
Redesign PelayananFarmasi dengan MetodeFailure Mode and EffefctAnalysis, Eri Supriyanti,Erna Kristin dan HaneviDjasri, Jurnal ManajemenPelayanan Kesehatan, Vol14, 2011, hal 79-86
Failure Mode and EffectAnalysis in Heath Care,Joint Comission onAccreditation of HealthOrganization (JCAHO),2005.
Redesign PelayananFarmasi dengan MetodeFailure Mode and EffefctAnalysis, Eri Supriyanti,Erna Kristin dan HaneviDjasri, Jurnal ManajemenPelayanan Kesehatan, Vol14, 2011, hal 79-86
Sesi I: Konsep DasarManajemen Resiko dan PeranFMEA
Unsur penting dari manajemen risiko:
Analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukanevaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggilainnya yang dapat berubah dan berakibatterjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan melakukananalisis dari akibat suatu kejadian yang berujungpada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode andeffect analysis).
Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikitsatu kali dalam satu tahun dan dibuatdokumentasinya.
Analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukanevaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggilainnya yang dapat berubah dan berakibatterjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan melakukananalisis dari akibat suatu kejadian yang berujungpada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode andeffect analysis).
Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikitsatu kali dalam satu tahun dan dibuatdokumentasinya.
Pengertian
Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatuteknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telahterbukti dapat meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, danproaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahandari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebutmuncul/terjadi.
FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenaipermasalahan-permasalahan apa saja yang mungkinterjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibatyang ditimbulkan.
Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatuteknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telahterbukti dapat meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, danproaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahandari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebutmuncul/terjadi.
FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenaipermasalahan-permasalahan apa saja yang mungkinterjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibatyang ditimbulkan.
8 Langkah FMEA
1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi danmembentuk tim
2. Menyusun diagram proses3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat
yang ditimbulkan4. Menentukan prioritas failure modes5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes6. Membuat rancangan ulang proses7. Analisa dan pengujian proses baru8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses
1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi danmembentuk tim
2. Menyusun diagram proses3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat
yang ditimbulkan4. Menentukan prioritas failure modes5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes6. Membuat rancangan ulang proses7. Analisa dan pengujian proses baru8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses
Model FMEA
Proses Failure mode Effect O S D RPN POA O S D RPN
Sesi II: Persiapan PelaksanaanFMEA & Menentukan Prosesdengan Resiko Tinggi
Langkah 1
Memilih proses yang berisiko tinggi: Melakukankajian dokumentasi (data sekunder) terhadapkejadian medication error dalam pelayanankesehatan di RS.
Menetapkan proses yang berisiko tinggi.
Memilih proses yang berisiko tinggi: Melakukankajian dokumentasi (data sekunder) terhadapkejadian medication error dalam pelayanankesehatan di RS.
Menetapkan proses yang berisiko tinggi.
Kanan,pasti!
Slide: Adi Utarini, 2005
Langkah 2
Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitumenentukan titik awal dan akhir dari proses,danmenganalisa flow chart .
Langkah ini dapat dilakukan melalui workshopdengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flowchart bila sudah ada
Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitumenentukan titik awal dan akhir dari proses,danmenganalisa flow chart .
Langkah ini dapat dilakukan melalui workshopdengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flowchart bila sudah ada
Mulai
Apoteker/Asisten ApotekerTerima resep
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
sesuai
Apoteker/AsistenApoteker
Konfirmasi ke dokter
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
A/1
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat
kebagianPenyerahan obat
Asisten ApotekerMemberi etiket
Asisten ApotekerMeracik obat
T
Y
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
Bon
Sesuai
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan resepKe bagian peracikan
ProsesPenerimaan rerelasi
Prosebon/piutang
Obat karyawan
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
Sesuai
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat
Apoteker/Asisten ApotekerKoreksi
selesaiA/2
Y
T Y
T
Langkah 3
Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan prosesdan efek yang ditimbulkan ke pasien.
Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshopdengan tim FMEA.
Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan prosesdan efek yang ditimbulkan ke pasien.
Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshopdengan tim FMEA.
Mulai
Apoteker/Asisten ApotekerTerima resep
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
sesuai
Apoteker/AsistenApoteker
Konfirmasi ke dokter
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
A/1
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat
kebagianPenyerahan obat
Asisten ApotekerMemberi etiket
Asisten ApotekerMeracik obat
T
Y
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
Bon
Sesuai
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan resepKe bagian peracikan
ProsesPenerimaan rerelasi
Prosebon/piutang
Obat karyawan
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
Sesuai
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat
Apoteker/Asisten ApotekerKoreksi
selesaiA/2
Y
T Y
T
Contoh Kegagalan & Efeknya
Proses(langkah)
Failure mode Cause failure Effect failure S O D
1.Menerimaresep
Apotekergagalmendeteksikesalahanidentitaspasien (salahnama pasien,tertukar reseppasien)
Tidak dilakukanskrining identitaspasien,
Resep langsung diletakkan dikotak,tidakada tatap muka,tidakada komunikasi
Tidak ada petugasjaga yang di loketpenerimaan.
Pasien mendapatkanobat yang, waktu tunggupasien lama
Proses lain tidakberjalan
Apotekergagalmendeteksikesalahanidentitaspasien (salahnama pasien,tertukar reseppasien)
Tidak dilakukanskrining identitaspasien,
Resep langsung diletakkan dikotak,tidakada tatap muka,tidakada komunikasi
Tidak ada petugasjaga yang di loketpenerimaan.
Pasien mendapatkanobat yang, waktu tunggupasien lama
Proses lain tidakberjalan
Langkah 4:
Menetapkan kemungkinan tingkat keparahandari efek tersebut ke pasien dengan metodeworkshop.
Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatantim FMEA pada workshop tingkat keparahan.
Untuk setiap efek tim harus memperkirakan: Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan Tingkat keparahan Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan
Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN)dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.
Menetapkan kemungkinan tingkat keparahandari efek tersebut ke pasien dengan metodeworkshop.
Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatantim FMEA pada workshop tingkat keparahan.
Untuk setiap efek tim harus memperkirakan: Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan Tingkat keparahan Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan
Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN)dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.
Keparahan
Nilai Severity
1 Slight annoyance
2-3 Moderate system problem
4-5 Major system problem4-5 Major system problem
6 Minor injury
7 Major injury
8-9-10 Terminal injury or death
Keseringan
Nilai Occurrence Probability1 Tidak diketahui
kemungkinannya1 dalam 10.000
2-3-4 Mungkin tapi belum diketahuidatanya
1 dalam 5.000Mungkin tapi belum diketahuidatanya
5-6 Terjadi, tetapi jarang 1 dalam 2007-8 Terjadi dan sering 1 dalam 1009-10 Terjadi, sangat sering/pasti 1 dalam 10
Deteksi
Like lihood Detectable ProbabilityVery high (1) Error selalu terdeteksi 9 out off 10High (2,3) Error sangat mungkin
Terdeksi7 out off 10
Moderate(4,5,6)
Mungkin terdeteksi 5 out off 10Moderate(4,5,6)
Mungkin terdeteksi 5 out off 10
Low (7,8) Kemungkinan kecil terdeteksi 2 out off 10Remote (9) Tidak mungkin terdeteksi 0 out off 10
Mulai
Apoteker/Asisten ApotekerTerima resep
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
sesuai
Apoteker/AsistenApoteker
Konfirmasi ke dokter
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
A/1
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat
kebagianPenyerahan obat
Asisten ApotekerMemberi etiket
Asisten ApotekerMeracik obat
T
Y
RPN 2
RPN 1
RPN 5
RPN 4Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
Bon
Sesuai
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan resepKe bagian peracikan
ProsesPenerimaan rerelasi
Prosebon/piutang
Obat karyawan
Apoteker/Asisten ApotekerValidasi resep
Sesuai
Apoteker/Asisten ApotekerMenyerahkan obat
Apoteker/Asisten ApotekerKoreksi
selesaiA/2
Y
T Y
T
RPN 4
RPN 3
Jeniskegagalandan akibat
Severity
Occurance
Detection
RPN
Tentukantindakan
RPN
Biarkan
Rendah
Tinggi
Jeniskegagalandan akibat
Severity
Occurance
Detection
RPN
Tentukantindakan
RPN
Biarkan
Rendah
Tinggi
Langkah FMEA 5:
Tim FMEA melakukan workshop untukmengidentifikasi masalah dengan alat bantu fishbone.
Identifiasi tersebut dilakukan dari failure modedengan RPN tertinggi.
Tujuannya adalah menemukan akar penyebab danhubungannya.
Tim FMEA melakukan workshop untukmengidentifikasi masalah dengan alat bantu fishbone.
Identifiasi tersebut dilakukan dari failure modedengan RPN tertinggi.
Tujuannya adalah menemukan akar penyebab danhubungannya.
Contoh Fishbone
Langkah 6:
Desain ulang dengan cara melakukan curahpendapat untuk menentukan dan menetapkandesain baru.
Hasil dari workshop ini menetapkan desain baruyang akan diutamakan untuk diujicobakan dandiukur apakah desain baru dapat meminimalkanrisiko kejadian medication error.
Desain ulang dengan cara melakukan curahpendapat untuk menentukan dan menetapkandesain baru.
Hasil dari workshop ini menetapkan desain baruyang akan diutamakan untuk diujicobakan dandiukur apakah desain baru dapat meminimalkanrisiko kejadian medication error.
DESAIN LAMA REDESIGN/DESAIN BARU
Asisten apoteker pada saat membaca resepmengalami kesulitan langsung menelpondokter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga.
Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resepdan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yangtidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabilaterjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapunproduk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasifarmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untukresep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayananfarmasi rawat jalan.
Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito
Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan melakukanpelatihan langsung berkomunikasi dengan dokter sesuaidengan langkah-langkah dalam SOP komunikasi
Tabel berlanjut...
DESAIN LAMA REDESIGN/DESAIN BARU
Asisten apoteker pada saat membaca resepmengalami kesulitan langsung menelpondokter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga.
Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resepdan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yangtidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabilaterjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapunproduk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasifarmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untukresep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayananfarmasi rawat jalan.
Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito
Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan melakukanpelatihan langsung berkomunikasi dengan dokter sesuaidengan langkah-langkah dalam SOP komunikasi
Tabel berlanjut...
Langkah 7:
Melakukan ujicoba desain baru: diawali denganmelakukan sosialisasi desain baru kepada petugasterkait
Melakukan implementasi desain baru, sertamelaksanakan pelatihan bila perlu
Melakukan ujicoba desain baru: diawali denganmelakukan sosialisasi desain baru kepada petugasterkait
Melakukan implementasi desain baru, sertamelaksanakan pelatihan bila perlu
Langkah 8:
Evaluasi desain baru dengan cara mengukurefektifitas hasil desain ulang dengan parametersesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.
Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihatnilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah adapenurunan tingkat: SeverityOccurance Detectable
Evaluasi desain baru dengan cara mengukurefektifitas hasil desain ulang dengan parametersesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.
Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihatnilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah adapenurunan tingkat: SeverityOccurance Detectable
Tahapan proses Kegagalan Nilai RPN sebelum desain baru Nilai RPN setelah desain baru
OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN
Konfirmasi ke dokterPenulis resep
Kegagalan komunikasidengan dokter
7 7 6 294 7 7 4 196
Validasi resep Kegagalan dalamMembaca nama obat
6 6 6 216 6 6 4 144
Contoh hasil evaluasi desai baru
Tahapan proses Kegagalan Nilai RPN sebelum desain baru Nilai RPN setelah desain baru
OCC SEV DET RPN OCC SEV DET RPN
Konfirmasi ke dokterPenulis resep
Kegagalan komunikasidengan dokter
7 7 6 294 7 7 4 196
Validasi resep Kegagalan dalamMembaca nama obat
6 6 6 216 6 6 4 144
Penutup
FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perludipahami adalah prinsip dari manajemen resiko:Mengidentifikasi resikoMenilai tingkat resikoMelakukan pengelolaan resikoMenilai kembali tingkat resiko (pastikan ada perbaikan)
FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perludipahami adalah prinsip dari manajemen resiko:Mengidentifikasi resikoMenilai tingkat resikoMelakukan pengelolaan resikoMenilai kembali tingkat resiko (pastikan ada perbaikan)
Terimakasihhanevi_pmpk@yahoo,com