endovascular pengobatan visceral dan ginjal
Post on 19-Jan-2016
24 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Endovascular Pengobatan Visceral dan Ginjal
Aneurisma arteri
Vahid Etezadi , MD , Ripal T. Gandhi , MD , James F. Benenati , MD ,
Paul Rochon , MD , Michael Gordon , MD , PhD , Matthew J. Benenati ,
Sara Alehashemi , MD , Barry T. Katzen , MD , dan Philipp Geisbu ¨ sch , MD
ABSTRAK
Tujuan : Untuk menganalisis awal dan hasil jangka menengah pengobatan endovascular aneurisma visceral mengenai pertimbangan teknis ,
tingkat keberhasilan teknis , pecahnya aneurisma , dan iskemia end - organ .
Bahan dan Metode : pengobatan Endovascular dari 41 aneurisma arteri visceral dan ginjal ( Vaas ) pada 40 pasien berturut-turut ( 25
perempuan; usia rata-rata , 59,4 y ? 16.2 ) secara retrospektif terakhir . Seri termasuk 30 aneurisma benar dan 11 pseudoaneurysms di
ginjal ( n ? 17 ) , limpa ( n ? 13 ) , hati ( n ? 4 ) , celiac ( n ? 4 ) , saluran cerna ( n ? 2 ) , dan kolik tengah ( n ? 1 ) arteri .
Demografi , klinis , prosedural , dan tindak lanjut data yang dianalisis .
Hasil : Empat puluh satu aneurisma menjalani perawatan endovascular . Hipertensi ( 73 % ) dan hiperlipidemia ( 32 % ) adalah yang paling
komorbiditas terkait umum . Sembilan belas pasien disajikan dengan gejala nyeri ( 15 % ) atau pecah ( 32 % ) di 10 pseudoaneurysms
( 91 % ) dan sembilan aneurisma benar ( 30 % ; P 0,0007 ? ) . Teknik yang paling sering digunakan ( 93 % ) adalah coil dengan embolisasi ( 15 % ) atau
tanpa ( 78 % ) agen endovascular lainnya . Tingkat keberhasilan teknis ( penghentian perdarahan atau aliran darah ke kantung aneurisma )
adalah 98 % . Tidak ada kematian periprocedural . Tetap rumah sakit rata-rata adalah 1 dan 2 hari untuk pasien tanpa gejala dan gejala ,
masing-masing. Berarti klinis tindak lanjut adalah 44,5 bulan ; berarti pencitraan tindak lanjut adalah 11,7 bulan . Satu-satunya komplikasi adalah
acara tromboemboli intraprocedural dalam satu kasus ( 3 % ) . Tindak lanjut bukti pencitraan organ akhir infark parsial terdeteksi pada enam
pasien ( 21 % ) , dengan tidak ada bukti klinis insufisiensi organ .
Kesimpulan : pengobatan Endovascular dari Vaas merupakan prosedur yang aman dan sangat sukses . Efek samping yang berhubungan seperti distal
embolisasi dan end - organ infark tidak ditemukan secara klinis signifikan .
SINGKATAN
VAA ? visceral dan ginjal aneurisma arteri
Aneurisma visceral dan ginjal arteri ( Vaas ) , dengan inci -
dence dari 0,1 % -2.0 % , secara kolektif dianggap mewakili-
mengirim keenam situs yang paling umum dari aneurisma degenera -
tion pada populasi umum ( 1,2 ) . Insiden
pseudoaneurysms iatrogenik telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir
karena meluasnya penggunaan hati perkutan dan
intervensi ginjal . Selain itu , penggunaan umum dihitung
tomography ( CT ) dan magnetic resonance ( MR ) imaging
telah menyebabkan deteksi dan pengobatan sejumlah besar
aneurisma tanpa gejala ( 1-3 ) . Meskipun demikian , ini an-
eurysms tetap mengancam jiwa , dengan 20 % -100 % rup -
Angka kematian terkait mendatang tergantung pada ukuran dan
lokasi ( 1-3 ) .
Pengobatan endovascular aneurisma arteri visceral
awalnya diperkenalkan untuk pasien berisiko tinggi dengan sig -
komorbiditas nifikan atau aneurisma dari parenkim
cabang dengan akses bedah sulit. Namun , teknologi tinggi
keberhasilan te dengan morbiditas dan mortalitas yang rendah prosedural
Dari Baptist Jantung dan Vascular Institute ( VE , RTG , JFB , PR ,
MJB , SA , BTK , PG ) dan Miami Vascular Spesialis ( VE , RTG , JFB ,
Republik Rakyat , M.J.B. , S.A. , B.T.K. ) , Miami ; dan North Broward Ahli Radiologi ( M.G. ) , Fort
Lauderdale , Florida . Diterima September 3, 2010 ; revisi terakhir yang diterima Mei
22 , 2011; diterima 25 Mei 2011 . Alamat korespondensi ke JFB ,
Baptis Jantung dan Vascular Institute , 8900 N. Kendall Dr , Miami , FL 33176 ;
E -mail : jamesb@baptisthealth.net
J.F.B. melayani di dewan penasihat Cordis ( Miami Lakes , Florida ) , Abbott
Laboratorium ( Abbott Park, Illinois ) , dan Amaranth Medis ( Palo Alto , Califor -
nia ) ; dan dibayar konsultan untuk W.L. Gore and Associates ( Flagstaff , Arizona ) .
B.T.K. melayani di dewan penasehat dari Boston Scientific ( Natick , Massachu -
Batu jalan ) dan W.L. Gore and Associates , menerima honorarium dari Cordis dan CR
Bard ( Murray Hill, New Jersey ) , dan sebuah kursi diberkahi untuk Cook.
Tak satu pun dari penulis lain telah mengidentifikasi konflik kepentingan .
© SIR 2011
J Vasc interv Radiol 2011; 22:1246-1253
ates telah membuat pendekatan ini pengobatan pilihan bagi
paling Vaas di banyak pusat (4,5 ) .
Meskipun bunga berkembang pesat di endovascular
pengobatan aneurisma ini , data yang dipublikasikan mengenai
hasil dan jangka panjang tindak lanjut tetap langka . itu
Tujuan dari seri ini adalah untuk menganalisis awal dan hasil jangka menengah
dari pengobatan endovascular aneurisma visceral menganggap -
ing pertimbangan teknis , tingkat keberhasilan teknis , aneu -
iskemia rysm pecah , dan akhir - organ .
BAHAN DAN METODE
Dewan peninjau, persetujuan diperoleh untuk
studi . Sebuah tinjauan retrospektif dari medis elektronik
sistem catatan dilakukan , dan semua pasien yang menjalani
pengobatan endovascular dari VAA pada periode penelitian adalah
diidentifikasi .
Antara Januari 2000 dan Januari 2010, total 40
pasien berturut-turut ( 25 perempuan; berarti SD usia , 59,4 y ? ?
16.2 ) mengalami perbaikan endovascular dari 41 Vaas di kami
institusi . Ini termasuk 30 aneurisma benar dan 11 pseu -
doaneurysms di ginjal ( n ? 17 ) , limpa ( n ? 13 ) , hati
( n ? 4 ) , celiac ( n ? 4 ) , saluran cerna ( n ? 2 ) , dan menengah
kolik ( n ? 1 ) arteri . Catatan dari pasien tersebut
Ulasan berkaitan dengan data demografi , komorbiditas con -
kondisi baik , presentasi klinis, karakteristik aneurisma , en -
teknik dovascular , dan hasil .
Per indikasi umum kami , kami melakukan endovascu -
pengobatan lar dari Vaas sejati yang gejala atau lebih besar
dari 2 cm tapi tanpa gejala . pseudoaneurysms yang
diperlakukan terlepas dari ukuran atau gejala mereka .
Definisi dan Analisis Statistik
Pseudoaneurysms didefinisikan sebagai ekspansi dari arteri
dengan gangguan fokus dinding arteri , sedangkan benar
aneurisma didefinisikan sebagai ekspansi dari semua lapisan dinding .
Diagnosis pseudoaneurysms pada pencitraan didasarkan
pada deteksi mendadak , gangguan arteri fokus dalam
pengaturan arteri dinyatakan normal dan dengan adanya
peradangan perivaskular ( misalnya , pankreatitis ) dalam pengaturan
suatu aneurisma dinding arteri yang tidak teratur . Sebuah sejarah yg
cedera organ terkait atau intervensi juga digunakan untuk
mendukung diagnosis . Keberhasilan teknis didefinisikan sebagai
pengecualian dari segmen aneurisma dan penghentian darah
mengalir ke kantung tanpa bukti media kontras
ekstravasasi atau perdarahan ( jika awalnya hadir ) .
Data diskrit disajikan sebagai frekuensi dan persen -
usia . Variabel kontinyu dan categoric dibandingkan dengan
menggunakan uji t berpasangan dan uji eksak Fisher , masing-masing. semua
perhitungan dilakukan dengan software InStat , versi
3.10 ( GraphPad , La Jolla , California ) . P nilai kurang dari 05
dianggap signifikan secara statistik .
teknik
Prosedur dilakukan oleh intervensi radiolo -
GISTs di suite endovascular khusus. Para pasien
dengan sedasi sadar atau perawatan anestesi dimonitor . semua
pasien menerima dosis tunggal antibiotik profilaksis
agen . Pendekatan arteri femoral digunakan dalam semua kecuali dua
pasien , di antaranya tidak sesuai yang diminta aksila
Pendekatan arteri . Tujuan pengobatan adalah untuk mengecualikan
aneurisma dari sirkulasi untuk mencegah pecah-nya . kapan
mungkin, upaya dilakukan untuk melestarikan aliran distal
aneurisma . Hal ini dicapai dengan menjaga agunan ves - els yang disediakan aliran distal aneurisma atau dengan main-
Taining patensi arteri sasaran . Embolisasi dari
inflow dan outflow kapal dan / atau kantung aneurisma adalah
dilakukan pada kebijaksanaan interventionalist berdasarkan
ukuran aneurisma , lokasi , dan anatomi . Yang paling com -
Teknik umum digunakan adalah coil embolisasi ( 92,7 % ) dengan
( 14,6 % ; n 6 ? ) Atau tanpa ( 78 % ; ? N 32 ) endovas - lain
agen cular . Yang paling umum teknik yang terlibat coil
embolisasi dari inflow dan outflow dari kapal -the
eurysm . Ketika ada kebutuhan untuk melestarikan inflow dan / atau
outflow di hadapan anatomi yang tepat ( yaitu , sempit
aneurisma leher ) , embolisasi coil terutama aneurisma
adalah pilihan pengobatan utama pada kasus aneurisma benar;
Namun , teknik ini tidak digunakan untuk pseudoaneurysms .
Prosedur embolisasi Coil dilakukan dengan menempatkan
Kumparan pushable 0,035 inci melalui standar 4 - atau 5 - F Cathe -
ter . Kami menggunakan Nester kumparan ( Cook, Bloomington , Indiana ) ex -
clusively ketika kita bekerja melalui kateter diagnostik nonhydrophilic standar. Ketika kita tidak bisa menempatkan diagnostik
kateter dalam posisi yang memuaskan , kami menggunakan mikrokateter dari
Pilihan operator dengan lumens mulai 0,021-0,027
inci . Biasanya , sebuah inner diameter microcatheter 0,021 inci
digunakan untuk menyebarkan Tornado atau MicroNester kumparan ( Masak ) . pada
kesempatan , koil dilepas digunakan ketika posisi dari
kumparan itu renggang .
Agen lain yang umumnya digunakan sebagai tambahan untuk
kumparan untuk menghentikan aliran darah sisa , seperti gelfoam ( Pfizer ,
New York , New York ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) , partikel em -
bolization ( Embosphere , Biosphere Medis , Rockland ,
Massachusetts ) dalam satu kasus ( 2,4 % ) , trombin dalam empat kasus
Colokan vaskular ( 9,7 % ) , dan Amplatzer ( AGA Medis ,
Golden Valley , Minnesota ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) . stent
digunakan dalam sembilan pasien ( 21,9 % ) ; enam dari mereka
ditemukan dan digunakan untuk membantu penempatan koil dan tiga
tertutup dan digunakan tanpa agen lainnya . Stent - dibantu
penempatan koil digunakan dalam kasus-kasus dengan anatomi yang per -
pengiriman mitted dari stent untuk mempertahankan aliran darah melalui
arteri asli , dan ketika ada risiko tinggi bahwa kumparan
mungkin prolaps atau embolize melalui leher lebar
aneurisma ke dalam lumen arteri .
HASIL
Karakteristik dasar dari semua pasien ditunjukkan pada Tabel 1 .
Seiring aneurisma aorta tercatat dalam dua pasien
( 5 % ; Gambar 1 ) . Dalam 10 dari 11 kasus pseudoaneurysm , ada
sejarah intervensi sebelumnya atau peradangan pada
organ terkait .
Sembilan belas pasien ( 48 %) adalah gejala pada saat
pengobatan . Menyajikan gejala termasuk nyeri ( 15 % ; ? N 6 )
dan pecah dengan perdarahan ( 32 % , n 13; ? Tabel 1 ) . sepuluh
pseudoaneurysms ( 91 % ) dan sembilan aneurisma benar ( 30 %) adalah
gejala ( P ? 0,0007 ) . Semua gejala pseudoaneu -
rysms disajikan dengan pecah . Empat dari pecah - pseudoa
neurysms lebih kecil dari 10 mm diameter , lima orang
10 - 20mmindiameter , andonewaslargerthan20mm.Table2
menyajikan data demografi dan klinis dan Tabel 3 menunjukkan
perawatan berdasarkan wilayah aneurisma .
Semua pasien yang dirawat karena aneurisma asimtomatik ( n ?
19 ) dipulangkan dalam waktu 24 jam dari prosedur. itu
Durasi rata-rata rawat inap pada kasus gejala ( n ?
22 ) adalah 2 hari (kisaran , 0-15 d ) .
Penghentian segera aliran darah ke aneurisma
sac dicapai dalam semua kasus kecuali satu , menghasilkan
tingkat keberhasilan teknis dari 98 % . Kegagalan teknis tunggal
terjadi pada seorang pria 66 tahun dengan perut berliku-liku
aneurisma arteri aorta dan iliaka dan hak atrofi
ginjal . Embolisasi coil dari 2 cm - aneurisma kantung di
cabang superior dari arteri ginjal kiri dicoba
melalui akses arteri aksilaris . Untuk menyimpan ginjal distal
aliran darah , hanya 80 % dari kantung itu penuh dengan kumparan . pada
tindak lanjut , aliran sisa minimal tercatat dalam aneu -
rysm , dan pasien memiliki fungsi ginjal normal .
Tidak periprocedural ( ? 30 d ) kematian terjadi . itu
berarti durasi klinis tindak lanjut adalah 44,5 bulan
(kisaran , 1,6-121 mo ) . Dua kematian terjadi selama fol -the
low- up period : satu di 9 tahun setelah aneurisma arteri celiac
pengecualian dengan stent tertutup pada wanita 60 tahun dan
yang lain pada 4 tahun setelah pseudoaneurysm arteri hepatik
pengecualian dengan kumparan pada seorang pria 51 tahun . Penyebab
kematian tidak teridentifikasi dalam kedua kasus . The Kaplan - Meier
kelangsungan hidup grafik untuk semua pasien ditunjukkan pada Gambar 2 .
Pencitraan postprocedural tersedia di 29 pasien
( 73 % ) dan terdiri dari angiografi ( n ? 3 ) , CT ( n ? 22 ) ,
MR angiography ( n 1 ? ) , Dan ultrasonografi ( AS ; ? N 3 ) .
Durasi rata-rata pencitraan tindak lanjut adalah 11,7 bulan
(kisaran , 1 minggu sampai 53 bulan) .
Sebuah intervensi sekunder dilakukan dalam 37 tahun
wanita dengan bilateral renal arteri fibromuskular displasia dan
3,5 - cm bilobed aneurisma di cabang arteri ginjal kanan . dia
awalnya diobati dengan coil embolisasi . Pada 1 - tahun tindak -
up , stent - dibantu coil berangsur-angsur dilakukan dalam pandangan
aliran sisa yang signifikan dalam aneurisma .
komplikasi
Komplikasi diklasifikasikan menurut Society of In-
terventional Radiologi ( SIR ) kriteria . Satu ( 3 % ) com - besar
lipatan (kelas D SIR ) tercatat dalam bentuk
intraprocedural acara tromboemboli distal yang terjadi
selama intervensi sekunder ( dijelaskan sebelumnya ) . itu
sepenuhnya diselesaikan setelah lokal aktivator jaringan plasminogen
injection ( 6 mg ) dan bermalam heparin infus ( 800 U / jam ) .
Tidak ada pembedahan arteri atau intraprocedural aneu -
pecah rysm dan tidak ada migrasi dari bahan emboli . ad-
ditionally , tidak ada akses yang berhubungan dengan komplikasi seperti hema -
toma , seroma , atau infeksi terjadi .
Bukti radiologis infark end - organ ditemukan pada
enam kasus ( 21 % ; ? n 29 ) , termasuk empat limpa dan ginjal dua
aneurisma . Tak satu pun dari pasien ini menunjukkan setiap evi - klinis
dence insufisiensi organ atau iskemia disebabkan aneu -
pengobatan rysm . Lima telah menjalani embolisasi coil .
PEMBAHASAN
Vaas adalah kelompok beragam aneurisma , terjadi di berbagai
lokasi arteri , dan memiliki berbagai etiologi . mereka
membawa risiko yang pasti pecah , yang bervariasi dengan aneurisma
ukuran dan lokasi .
Tujuan dari pengobatan bedah dan endovascular
Vaas adalah untuk mengecualikan kantung aneurisma dari peredaran
sambil menjaga aliran darah yang cukup untuk organ distal
aneurisma . Manajemen operasi terdiri dari aneurisma ex -
cision dengan atau tanpa revaskularisasi , laparoskopi clip -
ping , atau reseksi end - organ . Dengan pembangunan berkelanjutan
teknologi endovascular , beberapa teknik telah
dikembangkan untuk mengobati Vaas seperti yang ditunjukkan dalam seri ini .
Namun, pengobatan pilihan sering tetap merupakan individ -
ual kasus per kasus keputusan yang didasarkan pada lokasi , vaskular
anatomi , teknologi yang tersedia , dan pengalaman operator.
Agen emboli dapat digunakan untuk menutup jalan masuk dan keluar dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk
langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul
( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,
inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan
kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar
atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -
erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional
stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena
memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -
mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat
ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -
eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh
embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman
ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow
anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma
sendiri ( 1,4,6 ) .
Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing
kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu
pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit
atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan
dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -
pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli
agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -
pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan
memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the
aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri
memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,
meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti
trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi
mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam
occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari
penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -
distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -
infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal
organ telah cukup berkurang , agen ini dapat
diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously
melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar
bimbingan ( 1 ) .
Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -
rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran
darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan
untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-
ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -
negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja
dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow
kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .
Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,
stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -
dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft
dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -
doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk
penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow
kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -
graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik
tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .
Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stentoutflow dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk
langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul
( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,
inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan
kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar
atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -
erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional
stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena
memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -
mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat
ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -
eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh
embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman
ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow
anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma
sendiri ( 1,4,6 ) .
Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing
kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu
pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit
atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan
dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -
pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli
agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -
pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan
memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the
aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri
memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,
meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti
trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi
mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam
occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari
penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -
distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -
infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal
organ telah cukup berkurang , agen ini dapat
diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously
melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar
bimbingan ( 1 ) .
Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -
rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran
darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan
untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-
ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -
negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja
dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow
kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .
Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,
stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -
dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft
dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -
doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk
penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow
kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -
graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik
tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .
Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stent els yang disediakan aliran distal aneurisma atau dengan main-
Taining patensi arteri sasaran . Embolisasi dari
inflow dan outflow kapal dan / atau kantung aneurisma adalah
dilakukan pada kebijaksanaan interventionalist berdasarkan
ukuran aneurisma , lokasi , dan anatomi . Yang paling com -
Teknik umum digunakan adalah coil embolisasi ( 92,7 % ) dengan
( 14,6 % ; n 6 ? ) Atau tanpa ( 78 % ; ? N 32 ) endovas - lain
agen cular . Yang paling umum teknik yang terlibat coil
embolisasi dari inflow dan outflow dari kapal -the
eurysm . Ketika ada kebutuhan untuk melestarikan inflow dan / atau
outflow di hadapan anatomi yang tepat ( yaitu , sempit
aneurisma leher ) , embolisasi coil terutama aneurisma
adalah pilihan pengobatan utama pada kasus aneurisma benar;
Namun , teknik ini tidak digunakan untuk pseudoaneurysms .
Prosedur embolisasi Coil dilakukan dengan menempatkan
Kumparan pushable 0,035 inci melalui standar 4 - atau 5 - F Cathe -
ter . Kami menggunakan Nester kumparan ( Cook, Bloomington , Indiana ) ex -
clusively ketika kita bekerja melalui kateter diagnostik nonhydrophilic standar. Ketika kita tidak bisa menempatkan diagnostik
kateter dalam posisi yang memuaskan , kami menggunakan mikrokateter dari
Pilihan operator dengan lumens mulai 0,021-0,027
inci . Biasanya , sebuah inner diameter microcatheter 0,021 inci
digunakan untuk menyebarkan Tornado atau MicroNester kumparan ( Masak ) . pada
kesempatan , koil dilepas digunakan ketika posisi dari
kumparan itu renggang .
Agen lain yang umumnya digunakan sebagai tambahan untuk
kumparan untuk menghentikan aliran darah sisa , seperti gelfoam ( Pfizer ,
New York , New York ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) , partikel em -
bolization ( Embosphere , Biosphere Medis , Rockland ,
Massachusetts ) dalam satu kasus ( 2,4 % ) , trombin dalam empat kasus
Colokan vaskular ( 9,7 % ) , dan Amplatzer ( AGA Medis ,
Golden Valley , Minnesota ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) . stent
digunakan dalam sembilan pasien ( 21,9 % ) ; enam dari mereka
ditemukan dan digunakan untuk membantu penempatan koil dan tiga
tertutup dan digunakan tanpa agen lainnya . Stent - dibantu
penempatan koil digunakan dalam kasus-kasus dengan anatomi yang per -
pengiriman mitted dari stent untuk mempertahankan aliran darah melalui
arteri asli , dan ketika ada risiko tinggi bahwa kumparan
mungkin prolaps atau embolize melalui leher lebar
aneurisma ke dalam lumen arteri .
HASIL
Karakteristik dasar dari semua pasien ditunjukkan pada Tabel 1 .
Seiring aneurisma aorta tercatat dalam dua pasien
( 5 % ; Gambar 1 ) . Dalam 10 dari 11 kasus pseudoaneurysm , ada
sejarah intervensi sebelumnya atau peradangan pada
organ terkait .
Sembilan belas pasien ( 48 %) adalah gejala pada saat
pengobatan . Menyajikan gejala termasuk nyeri ( 15 % ; ? N 6 )
dan pecah dengan perdarahan ( 32 % , n 13; ? Tabel 1 ) . sepuluh
pseudoaneurysms ( 91 % ) dan sembilan aneurisma benar ( 30 %) adalah
gejala ( P ? 0,0007 ) . Semua gejala pseudoaneu -
rysms disajikan dengan pecah . Empat dari pecah - pseudoa
neurysms lebih kecil dari 10 mm diameter , lima orang
10 - 20mmindiameter , andonewaslargerthan20mm.Table2
menyajikan data demografi dan klinis dan Tabel 3 menunjukkan
perawatan berdasarkan wilayah aneurisma .
Semua pasien yang dirawat karena aneurisma asimtomatik ( n ?
19 ) dipulangkan dalam waktu 24 jam dari prosedur. itu
Durasi rata-rata rawat inap pada kasus gejala ( n ?
22 ) adalah 2 hari (kisaran , 0-15 d ) .
Penghentian segera aliran darah ke aneurisma
sac dicapai dalam semua kasus kecuali satu , menghasilkan
tingkat keberhasilan teknis dari 98 % . Kegagalan teknis tunggal
terjadi pada seorang pria 66 tahun dengan perut berliku-liku
aneurisma arteri aorta dan iliaka dan hak atrofi
ginjal . Embolisasi coil dari 2 cm - aneurisma kantung di
cabang superior dari arteri ginjal kiri dicoba
melalui akses arteri aksilaris . Untuk menyimpan ginjal distal
aliran darah , hanya 80 % dari kantung itu penuh dengan kumparan . pada
tindak lanjut , aliran sisa minimal tercatat dalam aneu -
rysm , dan pasien memiliki fungsi ginjal normal .
Tidak periprocedural ( ? 30 d ) kematian terjadi . itu
berarti durasi klinis tindak lanjut adalah 44,5 bulan
(kisaran , 1,6-121 mo ) . Dua kematian terjadi selama fol -the
low- up period : satu di 9 tahun setelah aneurisma arteri celiac
pengecualian dengan stent tertutup pada wanita 60 tahun dan
yang lain pada 4 tahun setelah pseudoaneurysm arteri hepatik
pengecualian dengan kumparan pada seorang pria 51 tahun . Penyebab
kematian tidak teridentifikasi dalam kedua kasus . The Kaplan - Meier
kelangsungan hidup grafik untuk semua pasien ditunjukkan pada Gambar 2 .
Pencitraan postprocedural tersedia di 29 pasien
( 73 % ) dan terdiri dari angiografi ( n ? 3 ) , CT ( n ? 22 ) ,
MR angiography ( n 1 ? ) , Dan ultrasonografi ( AS ; ? N 3 ) .
Durasi rata-rata pencitraan tindak lanjut adalah 11,7 bulan
(kisaran , 1 minggu sampai 53 bulan) .
Sebuah intervensi sekunder dilakukan dalam 37 tahun
wanita dengan bilateral renal arteri fibromuskular displasia dan
3,5 - cm bilobed aneurisma di cabang arteri ginjal kanan . dia
awalnya diobati dengan coil embolisasi . Pada 1 - tahun tindak -
up , stent - dibantu coil berangsur-angsur dilakukan dalam pandangan
aliran sisa yang signifikan dalam aneurisma .
komplikasi
Komplikasi diklasifikasikan menurut Society of In-
terventional Radiologi ( SIR ) kriteria . Satu ( 3 % ) com - besar
lipatan (kelas D SIR ) tercatat dalam bentuk
intraprocedural acara tromboemboli distal yang terjadi
selama intervensi sekunder ( dijelaskan sebelumnya ) . itu
sepenuhnya diselesaikan setelah lokal aktivator jaringan plasminogen
injection ( 6 mg ) dan bermalam heparin infus ( 800 U / jam ) .
Tidak ada pembedahan arteri atau intraprocedural aneu -
pecah rysm dan tidak ada migrasi dari bahan emboli . ad-
ditionally , tidak ada akses yang berhubungan dengan komplikasi seperti hema -
toma , seroma , atau infeksi terjadi .
Bukti radiologis infark end - organ ditemukan pada
enam kasus ( 21 % ; ? n 29 ) , termasuk empat limpa dan ginjal dua
aneurisma . Tak satu pun dari pasien ini menunjukkan setiap evi - klinis
dence insufisiensi organ atau iskemia disebabkan aneu -
pengobatan rysm . Lima telah menjalani embolisasi coil .
PEMBAHASAN
Vaas adalah kelompok beragam aneurisma , terjadi di berbagai
lokasi arteri , dan memiliki berbagai etiologi . mereka
membawa risiko yang pasti pecah , yang bervariasi dengan aneurisma
ukuran dan lokasi .
Tujuan dari pengobatan bedah dan endovascular
Vaas adalah untuk mengecualikan kantung aneurisma dari peredaran
sambil menjaga aliran darah yang cukup untuk organ distal
aneurisma . Manajemen operasi terdiri dari aneurisma ex -
cision dengan atau tanpa revaskularisasi , laparoskopi clip -
ping , atau reseksi end - organ . Dengan pembangunan berkelanjutan
teknologi endovascular , beberapa teknik telah
dikembangkan untuk mengobati Vaas seperti yang ditunjukkan dalam seri ini .
Namun, pengobatan pilihan sering tetap merupakan individ -
ual kasus per kasus keputusan yang didasarkan pada lokasi , vaskular
anatomi , teknologi yang tersedia , dan pengalaman operator.
Agen emboli dapat digunakan untuk menutup jalan masuk dan keluar dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk
langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul
( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,
inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan
kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar
atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -
erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional
stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena
memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -
mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat
ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -
eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh
embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman
ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow
anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma
sendiri ( 1,4,6 ) .
Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing
kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu
pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit
atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan
dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -
pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli
agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -
pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan
memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the
aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri
memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,
meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti
trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi
mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam
occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari
penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -
distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -
infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal
organ telah cukup berkurang , agen ini dapat
diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously
melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar
bimbingan ( 1 ) .
Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -
rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran
darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan
untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-
ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -
negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja
dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow
kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .
Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,
stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -
dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft
dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -
doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk
penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow
kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -
graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik
tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .
Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stentoutflow dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk
langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul
( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,
inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan
kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar
atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -
erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional
stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena
memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -
mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat
ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -
eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh
embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman
ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow
anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma
sendiri ( 1,4,6 ) .
Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing
kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu
pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit
atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan
dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -
pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli
agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -
pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan
memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the
aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri
memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,
meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti
trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi
mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam
occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari
penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -
distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -
infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal
organ telah cukup berkurang , agen ini dapat
diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously
melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar
bimbingan ( 1 ) .
Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -
rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran
darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan
untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-
ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -
negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja
dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow
kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .
Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,
stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -
dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft
dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -
doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk
penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow
kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -
graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik
tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .
Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stent '
penyebaran korupsi ; Namun , trombin perkutan atau lem
administrasi juga dapat digunakan untuk menutup jalan mereka setelah stent -
penyebaran graft ( 1,6 ) . Gambar 3 menggambarkan sukses mengobati -
ment aneurisma celiac dengan stent tertutup .
Data membandingkan operasi dengan terapi endovascular
sangat terbatas karena Vaas jarang terjadi . Hislop et al
( 5 ) mengidentifikasi 91 endovascular dan 124 arteri ginjal terbuka
perbaikan aneurisma dilakukan di negara bagian New York
antara 2000 dan 2006 dan menunjukkan penurunan komplikasi
Tingkat kation , di - tinggal di rumah sakit , kebutuhan untuk perawatan lebih lanjut ,
dan biaya keseluruhan pada kelompok pengobatan endovascular . Pulli
et al ( 8 ) melaporkan angka kematian perioperatif 1,8 % dan
Tingkat komplikasi utama 3,6 % dalam bedah perbaikan 55
Vaas ( 52 perawatan elektif dan tiga kasus ruptur ) .
Keberhasilan teknis dari teknik embolisasi coil bervariasi
dari 67% menjadi 92 % pada data yang diterbitkan . ( 6,9,10 ) . Tulsyan et al
( 4 ) terakhir 48 endovascular perawatan VAA dan dilaporkan
tingkat keberhasilan teknis 98 % dan periprocedural 8,3% ( ?
30 d ) angka kematian di antara 48 pengobatan endovascular untuk
Vaas . Sachdev et al ( 9 ) dibandingkan 35 endovascular memperlakukan -
KASIH dengan tingkat keberhasilan teknis 89 % dibandingkan 24 bedah
perawatan arteri visceral dan tidak bisa menunjukkan
Tabel 2 . Lanjutan
Hati ( n ? 4 )
Celiac ( n ? 4 )
GDA ( n ? 2 )
MCA ( n ? 1 )
50
50
50
0
62 ? 13.6
66 ? 8.5
71 ? 26,8 *
48
75
100
50
ya
-
-
-
-
50
50
-
-
-
-
50
-
Obstruksi HPB ( 75 )
-
Pankreatitis ( 50 )
pankreatitis
1 ( 25 )
3 ( 75 )
1 ( 50 )
-
3 ( 75 )
1 ( 25 )
1 ( 50 )
ya
9 , 11 , 16 , 20
25 , 29 , 40 , 5
12 , 10
20
Intervensi hepatobilier ( 3 ) , aterosklerosis ( 1 )
Aterosklerotik ( 4 )
Pankreatitis ( 1 ) dalam kasus pseudoaneurysm
pankreatitis
25
25
-
-
75
75
-
-
75
75
100
ya
-
-
-
-
Tabel 3 . Aneurysm dan Pengobatan Karakteristik oleh Anatomik Lokasi
tempat
Tidak.
pengobatan *
Sukses teknis
Berarti Follow -up
( mo )
Infark end - organ
Ulangi Intervensi
klinis
pencitraan
ginjal
17
Coil / stent ( 6 ) , coil ( 9 ) ,
stent tertutup ( 2 )
16 ( 94 )
9.4
9.9
2 ( 12 )
1 ( 6 )
berkenaan dgn anak limpa
13
Coil ( 11 ) , coil / trombin ( 1 ) ,
coil / gelfoam ( 1 )
13 ( 100 )
2.8
3.5
4 ( 31 )
-
hati
4
Coil ( 4 )
4 ( 100 )
13.9
13.8
-
-
celiac
4
Coil ( 3 ) , stent tertutup ( 1 )
4 ( 100 )
11.3
11.3
-
-
GDA
2
Coil ( 2 )
2 ( 100 )
1
1
-
-
MCA
1
Coil ( 1 )
1 ( 100 )
2.1
25
-
-
Note. - ada kasus pecahnya aneurisma yang diamati . Nilai dalam kurung adalah persentase kecuali dinyatakan lain. GDA ?
arteri saluran cerna , MCA ? arteri kolik tengah .
* Jumlah pasien ditampilkan dalam tanda kurung .
Volume 22 ? Nomor 9 ? September ? 2011
1251
perbedaan yang signifikan dalam kematian dini atau morbiditas . itu
seri ini menunjukkan bahwa pengobatan endovascular dari Vaas
memiliki awal ( tingkat keberhasilan teknis yang sangat baik dari 98 % , mortalitas
tingkat 0 % ) dan hasil jangka menengah ( tingkat pecahnya aneurisma
0 % , ulangi tingkat intervensi dari 3 % ) .
Komplikasi yang paling umum dari endovascular
pengobatan termasuk intraprocedural ruptur aneurisma , dis -
event tal tromboemboli , kapal nontarget emboliza -
tion , dan migrasi coil , yang dapat mengakibatkan end- organ
infark ( 1,4,6 ) . Infark dan atrofi limpa setelah en -
pengobatan dovascular dari arteri limpa distal atau hilus
aneurisma telah dilaporkan di 30 % -40 % dari kasus ,
tanpa gejala klinis terkait ( 4,11-13 ) . dalam
menyajikan seri , meskipun tidak ada pembedahan arteri
dan migrasi bahan emboli pada tindak lanjut imag -
ing, bukti radiologis infark end - organ ditemukan
pada 20% kasus , dengan tidak ada gejala sisa klinis . Hal ini mungkin berhubungan dengan iskemia end - organ yang disebabkan oleh tidak cukup col -
suplai darah lateral atau oklusi pembuluh distal oleh trombosis
bus . Selain itu, penggunaan bahan yang sangat radiopak
seperti kumparan dan lem membuat pengawasan masa depan
aneurisma suboptimal ( 6,10 ) .
keterbatasan
Ini adalah review retrospektif kasus yang dilakukan oleh beberapa
operator . Meskipun angiografi akan menjadi ideal
Metode tindak lanjut , tidak layak atau praktis dalam luas
sebagian besar pasien . Angiography adalah prosedur invasif
bahwa karies risiko morbiditas rendah tapi nyata , dan itu mahal .
Upaya untuk mengikuti pasien dengan duplex AS dan CT adalah
dibuat . Meskipun pendekatan ini tidak ideal , itu jauh lebih
praktis . Pencitraan pembuluh darah noninvasif dengan CT atau duplex
AS dapat memberikan informasi mengenai ukuran dan potensi
pertumbuhan aneurisma selama periode waktu dan dapat menjadi
digunakan untuk mendeteksi kebocoran besar . Ini adalah keterbatasan yang melekat dari kami
Pendekatan yang kami tidak dapat memberikan informasi mengenai
perjalanan penyakit alami dalam kelompok ini . Oleh karena itu tetap
pasien tidak jelas yang paling diuntungkan dari endovascular
pengobatan . Namun, berdasarkan data yang dipublikasikan,
akan etis tidak mungkin untuk mendapatkan persetujuan dari dan
mengacak pasien dengan aneurisma visceral lebih besar dari 2
cm ke lengan tanpa terapi . Uji coba secara acak dengan
entitas penyakit ini akan sangat sulit karena
Vaas jarang dan sering membutuhkan segera atau emer -
pengobatan gent .
Kesimpulannya , pengobatan endovascular dari Vaas adalah
terkait dengan awal ( misalnya , keberhasilan teknis yang sangat baik ,
morbiditas , mortalitas ) dan jangka menengah hasil ( misalnya , aneu -
Tingkat pecah rysm , tingkat intervensi ulangi ) . meskipun
infark end - organ parsial diamati pada tindak lanjut,.
22222222,
top related