doc.pdf

FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA

Nomor Pendaftaran : OL55889

FORM 1a

1. Nama Lengkap : LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAH

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5201030107890673

3. Tempat Lahir : NARMADA

Kota/Kabupaten : LOMBOK BARAT

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

4. Tanggal Lahir : 01-07-1989

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki

6. Alamat Rumah : lembuak mekar indah

RT. 004 RW.

Kelurahan : LEMBUAK

Kecamatan : NARMADA

Kabupaten / Kota : LOMBOK BARAT

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

Kode Pos : 83371

7. Alamat Korespondensi : lembuak mekar indah

RT. 004 RW.

Kelurahan : LEMBUAK

Kecamatan : NARMADA

Kabupaten / Kota : LOMBOK BARAT

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

Kode Pos : 83371

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

9. Status Kepegawaian :

10. Tempat Bekerja :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

11. Telpon Rumah : -

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 081805750614

Nomor Faximil : --

E-mail (E-mail Pribadi) : andikadwiherdiansyah@yahoo.com

12. Universitas : unram

Program Studi : hukum

No Ijazah : 28124/un18/3/s1/2011

Tanggal Ijazah : 2011-08-27

PENGALAMAN

Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat

No Institusi Level/Tingkat Masa

1 hypermart Nasional 2015-01-27 - 2016-07-27

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan

No Institusi Level/Tingkat Masa

1 pemuda tertip lalu lintas Kecamatan 2013 - 2015

2 peradilan semu Kecamatan 2008 - 2011

3 - - -

4 - - -

5 - - -

Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar

No Institusi Level/Tingkat Masa

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Lombok barat, 09 August 2015

Yang membuat pernyataan

(LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAH )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim keSEKNAS PENDAMPING DESA

SEKNAS PENDAMPING DESAJl. TMP Kalibata No.17Jakarta Selatan 12740

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL55889

Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :

Nama : LALU ANDIKA DWI HERDIANSYAHMinat Posisi : Pendamping DesaAlamat Korespondensi : lembuak mekar indah RT. 004 RW.

Kecamatan. NARMADA Kelurahan. NARMADA Lombok barat, Nusa Tenggara Barat 83371

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lombok barat, 09 August 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL55889SEKNAS PENDAMPING DESA

Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL55889

Dikirim Ke:

SATKER PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

__________________________________________________________________________________________

Pengirim:

Lalu Andika Dwi Herdiansyah

lembuak mekar indah RT. 004 RW.Kecamatan. NARMADA Kelurahan. NARMADALombok barat, Nusa Tenggara Barat 83371

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)