diphteria, pertusis, tetanus

DIFTERI

Irene RatridewiDivisi Infeksi dan Pediatri Tropis

FKUB/RSSAMalang

Difteri

EtiologiCorynebacterium diphteriae 1883:ditemukan kuman 1888:exotoxin diekstrak1890:ditemukan antitoxin 1913:shick test (imunitas)1922-1923:toxoid (imunisasi)

EpidemiologiManusia host tunggalDidunia padat penduduk, cakupan imunisasi rendahPerumahan tak memenuhi syaratPenularan doplet (terbanyak)Sumber penularan carrierUsia pra sekolah 80 %

Kuman Difteri Batang,drumstick appearance

PatofisiologiPeranan pseudomembran & eksotoxin

Pseudomembran :Putih keabuan, melekat didasar ,mudah berdarah,Menimbulkan sumbatan

Eksotoxin :Produksi tgt luas & lokasi anatomis, vaskularisasiD faring & tonsil >>, cepat menyebarD faring & trachea sumbatan sal. PernafasanMerusak jaringan / organ : jatung, syaraf, ginjal

Tak ada bakteriemia

Gejala klinis

Ringan

Sedang

Berat

Jarang

D hidung, tonsil

D faucial, faring, laring

D faucial, faring & bullneckD faucial & miokarditis

D kulit, konjungtiva, vagina

Klinis Anatomis

Difteri FausialPsedomembran pd.Tosil,Faring,uvula

Bullneck pd. Difteri

D hidungJumlah 3 %, ringanPanas tdk tinggiSekret serosanguinous-mucopurulentPseudomembran +

D laringJarang primerMenimbulkan sumbatan saluran nafas yg ditandai : serak, stridor, retraksi, sianosisKriteria beratnya jakson

D laring sekunderPerluasan difteri tonsil, faringSumbatan, difteri berat / toksemia

D tonsilJumlah sekitar 75 %Sub febris, nampak sakit beratPseudomembran DD tonsilitis akut

Anak panas tinggi, tak nampak sakitMasih bisa beraktivitas

D tonsil / faring Jumlah 10 %Panas > tinggi, pseudomembran cepat meluasEdema jaringan lunak & pembesaran kelenjar (bullneck)Kematian dlm 6-10 hari (terutama karena miokarditis)Komplikasi sering terjadi pd anak > 6 th

Diagnosa

Klinis : pseudomembran tx sebagai difteri Lab : pengecatan & kultur (hasil ragu tx difteri )

Diagnosa Deferensial

D hidungCorpus alienumRhinorrhea (rhinitis, sinusitis, adenoitis)Sifilis kongenital

Diagnosa deferential

D tonsil & faringTonsilitis akuta / follikularisMononukleosis infeksiosa Tonsilitis herpesPenyakit darah (leukemia, agranulositosis)Agina plaunt vincent

D laringLaringitis akutAngioneurotic edemaSpasmodic croupCorpus alienum

Infeksi Grup A Streptokok HemolitikusLimfadenitis cervikal bilateral ≈ Bullneck

Tonsilitis akuta dng bercak keputihan

Mononukleosis infeksiosa (Ebstein barr virus)

Angina P.Vincent

Infeksi Varisela Zoster Erupsi di palatum bercak putih ≈ psedomembran

Pengobatan :

Isolasi Anti difteri serum (ADS), Mematikan kuman

Pengobatan :

Isolasi : mencegah penularan droplet Anti difteri serum (ADS),

Mengikat toksin dalam darahSerum heterolog (serum kuda)

Diuji / test kulit > mataPositif besredka

Dosis tergantung dari klinis

Klinis ADS (unit)

Difteri hidungDifteri tonsil & faringDifteri larynx & tracheaDifteri kombinasiDifteri & bullneckKontak asimtom & susceptibel

20.000 20.000 – 40.00020.000 – 40.00040.000 – 60.00080.0000 – 100.000Tanpa (10.000)

Mematikan kuman

Penicillin procain 50 mg/kgBB selama 10 hari berturut-turut Dihentikan kultur & biakan negatif tak carrier Tracheostomi PPC plus kloramfenikol 75 mg/kgBB/hr

KortikosteroidBerat atau miokarditis Tracheostomi : sumbatan jackson IIPrednison 2 mg/kgBB

Komplikasi :Sumbatan saluran napas atas

Mudah bronchopneumonia, ateletakse Tracheostomi jika sumbatan jackson II

 Miokarditis (yang reversibel)Makin awal muncul prognosa makin jelekDifteri berat dan terapi ads terlambatKomplikasi fatal hari 7-14 (hari ke-4 kematian> 70 %)Suara jantung melemah, aritmia, decompensatio cordisEKG abnormal : elevasi st, pr interval memanjangBila ada blokade :

Carnitine 100 mg/kgBB/hari selama 4 hariBerat lebih baik d/p kortikosteroidTirah banding sempurna (mutlak)Jangan mengejan pada saat bab laksantia

Pnemonia & PnemothoraksDifteri dng sumbatan sal.nafas atas=>trakheostomi

Psedomembran pd.Trakheobronkheal

(hasil otopsi)

NeuritisMinggu ke 2-6 rata-rata 4 mingguReversibel, tidak ada gejala sisa Paralisis palatum (tersering)

Sulit menelan, tersedak saat makan dan minumSuara nasal,serak / sengauLain : otot mata (jarang), diafragma, tungkaiOtot diafragma / pernapasan respiratorVitamin B 1 dan striknin

NefritisJarang, sulit terdiagnosaProteinuria dan gangguan faal ringan Komplikasi jika teratasi tidak ada sequale, sembuh sempurna

PrognosaMortalitas Pra antibiotik, ads dari 30-50 % jadi < 5 %Yang memperjelek prognosa

Usia mudaTerapi terlambatStadium penyakit lanjutLokasi lesi luas eksotoksin banyakStatus gizi buruk

Terutama usia < 4 thKematian

Sumbatan saluran napas, miokarditis“Convalescen carrier” terjadi pada 5-10 thn

Pencegahan

Vaksinasi DPT

Pengelolaan kontak praktis :Beri eritromisin 40 mg/kgBB , 7 hariSelanjutnya beri imunisasiYang belum & sudah diimunisasi booster 5 thn

Klinis Tak imunisasi (%) Imunisasi (%)

RinganSedangBerat

81,316,4 2,3

19,021,590

PERTUSIS

Definisi

• Penyakit infeksi saluran nafas akut yang ditandai dengan batuk hebat yang disebabkan Bordetella pertusis

Sifat dan morfologi

• Diisolasi oleh Jules Bordet dan Octave Gengou tahun 1906

• Bakteri batang gram negatif• Menghasilkan beberapa antigen

antara lain: toksin pertusis (PTx), filamen hemagglutinin (FHA), aglutinogen fimbriae, adenil siklase, endotoksin (LPS), dan sitotoksin trakea

Epidemiologi• Tersebar di seluruh dunia• Semua golongan umur, terbanyak 1-

5 tahun• Amat menular• Penularan : kontak dengan penderita

pertusis• Natural immunity berlangsung lama

daripada imunisasi

Pertussis Infection

Patogenesis

Gejala KlinisMasa inkubasi 7-14 hari,penyakit berlangsung 6 minggu atau lebih yang terbagi dalam 3 stadium :

1. Stadium kataralis- 1 s/d 2 minggu- batuk ringan makin lama bertambah berat- pilek, panas tidak tinggi

2. Stadium spasmodik / paroksismal- 2 s/d 4 minggu- batuk makin bertambah berat, terutama malam hari, menimbulkan whoop- sering disertai muntah, banyak sputum kental- terberak-berak dan terkencing-kencing- serangan batuk dapat dipicu o.k aktivitas seperti tertawa, menangis, menguap, makan, minum

3. Stadium konvalesens- 2 minggu s/d sembuh- batuk dan muntah berkurang- dapat terjadi petechie pada kepala/leher, perdarahan konjungtiva

Diagnosa• Batuk khas pada stadium spasmodik• Lab : lekositosis 15.000-100.000/mm3

dengan limfositosis• Isolasi kuman dari sekresi jalan nafas• Pemeriksaan imunofluoresen

Diagnosa banding• Tracheobronchitis• Bronchiolitis (wheezing expiratoir)• Korpus alienum• TBC (kontak + pembesaran kelenjar)• Asma• Pertusis like disease

Komplikasi

• Saluran nafasOtitis media (pada bayi), atelektasis, bronkopneumonia, emfisema, TB bertambah berat

• Saluran cernaMuntah berat, prolapsus recti atau hernia, ulkus pada lidah

• SSPKejang, kadang-kadang kongesti dan edema otak, perdarahan otak

• Lain-lainDapat terjadi perdarahan seperti epistaksis, hemoptisis dan perdarahan subkonjungtiva, anoreksia DEP berat

Pengobatan• Eritromisin 50mg/kgBB/hr, dibagi

dalam 4 dosis selama 14 hari• Klaritromisin 15-20mg/kgBB/hr,

dibagi dalam 2 dosis selama 7 hari• Kortikosteroid / salbutamol untuk

melonggarkan nafas, sputum mudah keluar

• Ekspektoran dan mukolitik untuk mengencerkan sputum

• Codein diberikan bila batuk hebat

• Suportif : - Mencegah faktor yang merangsang batuk- Mempertahankan status nutrisi dan

hidrasi- Oksigen bila sesak nafas- Pengisapan lendir

Prognosa• Bergantung ada tidaknya komplikasi• Mortalitas khususnya pada bayi dan

anak kecil terutama o.k kerusakan otak (ensefalopati), pneumonia, dan penyulit paru lain

• Pada anak besar prognosisnya baik

Pencegahan• Whole cell Vaccine

– Vaksin yang berupa suspensi kuman B.Pertussis mati– Umumnya diberikan bersama toksoid Difteri dan Tetanus

• Acellular Vaccine– Vaksi yang terdiri dari komponen Pertussis toxin,FHA,

dan beberapa komponen lain– Memberikan efek samping yang lebih ringan dibanding

whole cell

Jadwal Vaksinasi DPT : Imunisasi dasar 3 kali

DPT 1 : umur 2-4 bulanDPT 2 : umur 3-5 bulanDPT 3 : umur 4-6 bulan

UlanganDPT 4 : umur 18-24 bulanDPT 5 : umur umur 5-7 tahun (usia sekolah)

TETANUS

TetanusEtiologi :

Clostridium tetani

Kuman batang gram positif

Spora ditanah, debu, garam, air, feses tahan tahunan

Spora, vegetatif : feses binatang, cavum oris mammal & manusia

Epidemiologi : Di dunia dengan cakupan imunisasi kurang

Laki-laki : wanita = 3:2

Di indonesia tetanus neonatorum angka kematian bayi tinggi

Kuman Tetanus

Batang,gram positif

Patofisiologi :Kuman tidak invasif

Anaerob eksotoksin gejala klinis

Luka anaerob :

Jaringan nekrotik banyak, suplai darah sedikit

Banyak nanah, debris eksogen

Pada luka tusuk, luka bakar luas, tembak

Fraktur komplikata, caries dentis, otitis media kronik

Umbilikus : pemotongan dan perawatan tidak steril

Eksotoksin kuman : Tetanospamin dan tetanolisin

Tetanospamin :

Hematogen, limfogen,ujung saraf motorik

Menuju SSP (otak, korda spinalis, sistem sarafsimpatik) gejala

Toksin yang terikat saraf tak dapat dieliminer

Patofisiologi :

Eksotoksin kuman : tetanospamin dan tetanolisin

Tetanospamin :

Menyebar hematogen, limfogen

Ujung saraf motorik menuju SSP (otak, korda spinalis, sistem sarafsimpatik) gejala

Toksin yang terikat saraf tak dapat dieliminer.

Gejala klinikInkubasi : 5-14 hari.

Makin pendek, makin berat gejala, jelek prognosanya

Bentuk klinis

Tetanus lokal (localized tetanus) – jarang

Tetanus umum (generalized tetanus) sering

Sefalik tetanus – jarang

Tetanus neonatorum : sering

Tetanus lokal

Port of entrée luka dibawah kuku ibu jari

Tetanus umum (Generalized T)Trismus,kejang umum,sadar

Tetanus NeonatorumKejang umum,epistotonus

Tetanus lokal Nyeri, kaku, kejang otot pada proximal luka

Beberapa minggu hilang, sequale tidak ada

Sering bersama otitis media kronik

Makin luas cenderung menjadi tetanus umum

Cephalic tetanusInkubasi 1-2 hari

Setelah otitis media, trauma muka dan kepala

Corpus alineum cavum nasi

N. Cranialis IX, X, XI lebih menyolok dibanding N III, IV, VI

Tetanus umum Otot bergaris : nyeri, kaku, hipertoni

Trimus, kesulitan menelan, kaku kuduk

Risus sardonicus, epistotonus, abdomen tegang

Kejang, karena rangsangan kulit, suara, cahaya

Kejang larynx dan otot napas asfiksia

Gejala meningkat bertahap 3-7 hari, puncak minggu II,

normal 2-6 minggu

Instabilitas saraf otonom : aritmia, hipo / hipertensi

Tetanus umumOpistotonus hebat

Trismus,

Risus sardonikus,

Kejang umum

T.Neonatorum

Tetanus neonatorum

Usia 3-10 hari, lebih awal prognose lebih jelek

Klinis : lebih cepat dan lebih berat

Partus dukun, ibu belum TT, perawatan pusat jelek

Panas meningkat, tak bisa minum, menangis terus

Apnea, sianosis (prognosa sangat jelek)

Tetanus Neonatorum

Kesulitan netek ok Trismus

Risus sardonicus

T.Neonatorum

Beratnya gejala :

Stadium I Trismus ≥ 3 cm Tidak kejang

Stadium II Trismus < 3 cm Kejang dengan

rangsangan

Stadium III Trismus < 1 cm Kejang spontan

Komplikasi tetanus :

Spasme otot nafas dan akumulasi sekret terjadi :

Aspirasi pneunomia Emfisema

Atelektasis Pneumotoraks

Faktur kompresi karena kejang, tulang vertebra

Gangguan syaraf otonom sampai renjatan

Diagnosa

Gambaran klinis : trismus, kaku otot, kejang kesadaran baik

Anamnesa :luka/partus, perawatan pusar jelek, imunisasi (-)

Diagnosa deferensial

Trismus Kaku otot / kejang Rabies

Meningitis

Abcess peritonsil Hipocalsemia / tetani

Abcess retropharing Meningismus

TerapiMengikat toxin

Human IgG : 3000-6000 u ( t. Neonatum 500 U, i.m. 1 x)

Mahal, anafilaksis sedikit

ATS 100.000 u,50.000 u IM dan 50.000 u IV

Test kulit positif besredka

Mematikan kuman

Metronidazol inisial dose 15 mg/kg, dilanjutkan dengan 30 mg/kg/hr per 6 jam

Pembersihan luka,umbilicus mengurangi/mematikan kuman

Anti konvulsan (1)Diazepam kasus berat

Khasiat cepat,sedikit efek pada respirasi

Dosis 0,2 – 1 mg/kgbb i.v/dose (T. neonatorum 2 –3 mg/dosis)

Diberi tiap 1– 4 jam,tergantung berat dan frekuensi kejang

Kejang kurang, maintenance 1,5 – 4 mg (p.o.) dibagi dalam 6 dosis

Luminal / penobarbital :kasus ringan / kombinasi dengan diazepam

Loading dose: 5 – 10 mg/kgBB im

Maintenance 1,5 -5 mg/kgBB bisa setiap 2 jam atau 5 mg/kgBB (p.o. 6 dosis)

Anti konvulsan(2)Largactil (chlorpromazine) untuk t. Neonatorum

Dosis 0,5 – 1 mg/kgBB intravena (2,5-5 mg total) / setiap 4 – 8 jam atau 4 mg/kgBB (p.O. 6 dose)

Paraldehid/chloral hidrat 5 %

Dosis : 0,3-0,5 cc/kgBB/dosis (rectal 4 kali)

Bau tak enak, harus langsung dipakai, tidak boleh disimpan ( jarang dipakai)

Neuromuskular blocking agent

Bila kejang tak teratasi,

Ventilasi harus dijada dengan baik

Hanya diberikan bila fasilitas lengkap

Terapi supportifDiet, tergantung kemampuan buka mulut

Cair-lunak-biasa, tergantung trimusnya

Konsul bedah, gigi, THT perawatan luka

Trakheostomi indikasi

Spasme otot nafas dan laryng

Tak dapat batuk resiko aspirasi

Isolasi ruang tenang stimulasi minimal

Posisi tidur head down / perubahan tidur

mencegah decubitus / aspirasi pneumonia

Atasi gangguan respirasi penyebab kematian

Pemberian O2

Jalan nafas bersih / bebas dengan : tracheostomi, endotracheal, intubasi, penghisapan lendir

PrognosaKematian ok kegagalan nafas :

Fasilitas kurang, 60 % mati dalam 48 jamCase fatality rate: 30 : 50 %Tetanus neonatorum > 60 %

Prognosa tergantung :Panas > 390c Onset < 48 jamInkubasi < 7 hari Usia neonatus, tuaPenyulit / kedaruratan

Pencegahan :

Vaksinasi DPT bayi/anak, TT pada ibu hamil Perawatan luka + vaksinasi ATS / ATG

Perawatan luka + vaksinasi ATS / ATG

Luka bersih

Luka ringan Luka lain

Imunisasi

DPT / DT ATS DPT / DT ATS / ATG

?/<3x Beri Tdk Beri Beri>3x Tdk* Tdk Tdk** Tdk

Dosis ATS : 3000 – 5000 u,ATG 250 – 500

DPT/DT : * Ya, jika pemberian lebih 5 tahun yang lalu

** Ya, jika imunisasi lebih dari 10 tahun lalu

Luka lain :

Luka lain :

Luka kontaminasi debu, tinja, tanah, ludah

Luka tusuk, tembak, bakar, kedinginan

Post tetanus perlu vaksinasi ok Kekebalan tidak terjadi

Yang pengaruhi survival rate :

Kejang

Masa timbul kejang

Usia

Inkubasi

T. Neonatorum yg survive akan : cerebal palsy, paralisis, terlambat mental (akibat apnea, kejang lama)

Derajat beratnya vs survival chance

Stadium Gejala Survival chance

I (ringan) Iritable, opistototnus, kejang 90 – 100

II (sedang) Kejang, kadang inkubasi < 6 hari, gx s/d timbulkan kejang < 36 jam

50 – 80

III (berat) Temp > 38,5 ,24 jam di RS Kejang sering, neonatus / usia > 70 thn

10 - 20