dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu … · 4. foto copy npwp (nomor pokok wajib...
Post on 01-Jan-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DINAS PENANAMAN
MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANGLI
ii
KATA PENGANTAR
Buku Pelayanan Perijinan ini merupakan Buku Panduan mengenai
Pelayanan Umum Perijinan Pemerintah Kabupaten Bangli dengan materi
bersumber dari berbagai peraturan yang ada di bidang perizinan dalam
rangka meningkatkan meningkatkan pelayanan yang cepat,tepat,benar dan
bersih dan akuntabel melalui peningkatan profesionalisme SDM aparatur
dan pemanfaatan kemajuan teknologi.
Buku ini disusun untuk memberikan gambaran yang lebih informatif,
jelas dan transparan mengenai Pelayanan Umum Perijinan Pemerintah
Kabupaten Bangli, dengan harapan agar para pembaca khususnya
masyarakat yang membutuhkan pelayanan betul-betul mengetahui dan
memahami ketentuan-ketentuan di dalam mengurus Perizinan.
Terima Kasih, dan selamat membaca
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................... iii
I. PENDAHULUAN ........................................................................... 1
II. RUANG LINGKUP KEGIATAN PERIJINAN DAN
NON PERIJINAN ........................................................................... 2
III. STANDAR PELAYANAN UMUM ................................................ 4
IV. JENIS PELAYANAN DAN KETENTUANNYA ............................ 8
1. IZIN PEMANFAATAN RUANG (IPR) ................................... 8
a. Izin Prinsip ............................................................................ 8
b. Ijin Lokasi ............................................................................ 17
c. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah .................................... 25
d. Izin Mendirikan Bangunan .................................................... 31
2. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ................................. 40
a. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Asing (PMA) ................. 40
b. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) . 42
3. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL ................................... 44
a. Izin Usaha (IU)/Izin Usaha Perluasan (IUP) .......................... 44
b. Izin Usaha Perubahan (IU-PL) .............................................. 52
c. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (IU-PP) ...................... 54
4. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BERSYARAT ...... 57
5. IZIN PENGUSAHAAN MENARA TELEKOMUNIKASI ....... 67
6. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA
TELEKOMUNIKASI ............................................................... 69
7. IZIN OPERASIONAL MENARA TELEKOMUNIKASI ......... 77
8. PERPANJANGAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
MENARA TELEKOMUNIKASI ............................................. 79
9. SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI .......................... 81
10. IZIN GANGGUAN (HINDER ORDONANTIE) ...................... 85
11. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR
TRADISIONAL (IUP2T) ......................................................... 87
12. IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP) ................... 91
13. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) ................................. 97
14. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) ................... 106
15. IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
(SIUP- MB) UNTUK PENGECER ATAU PENJUAL
LANGSUNG ............................................................................. 124
iv
16. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) ................................................ 133
17. IZIN USAHA PENYIMPANAN BAHAN BAKAR MINYAK
DAN GAS ................................................................................. 136
18. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) .............................. 139
19. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) ...................................... 140
20. PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA ... 143
21. IZIN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI ......................... 145
a. Hotel berbadan Hukum Persyaratan ....................................... 145
b. Bumi Perkemahan ................................................................. 146
c. Villa ...................................................................................... 147
d. Pondok Wisata ...................................................................... 148
e. Akomodasi Lainnya .............................................................. 149
22. IZIN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN .............. 152
a. Restoran ................................................................................ 152
b. Rumah Makan ....................................................................... 153
c. Bar/Rumah Minum ................................................................ 154
d. Warung Makan ..................................................................... 155
e. Kafe ...................................................................................... 156
f. Pusat Penjualan Makanan ...................................................... 157
g. Jasa Boga .............................................................................. 158
23. PENDAFTARAN USAHA JASA KAWASAN
PARIWISATA .......................................................................... 161
24. PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI
WISATA .................................................................................. 164
25. PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA .............. 167
26. IZIN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN
HIBURAN DAN REKREASI ................................................... 170
27. PENDAFTARAN JASA USAHA PRAMUWISATA ............... 173
28. PENDAFTARAN USAHA JASA PENYELENGGARAAN
PERTEMUAN, PERJALANAN, INSENTIF, KONVENSI
DAN PAMERAN ..................................................................... 176
29. PENDAFTARAN USAHA JASA KONSULTASI
PARIWISATA .......................................................................... 179
30. PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI
PARIWISATA .......................................................................... 182
31. PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA ........................... 185
32. PENDAFTARAN USAHA SPA ............................................... 188
33. IZIN KLINIK ........................................................................... 191
34. IZIN RUMAH SAKIT ............................................................. 195
35. IZIN APOTEK ......................................................................... 199
v
36. IZIN OPTIK ............................................................................. 201
37. IZIN USAHA LABORATORIUM .......................................... 204
38. IZIN TRAYEK ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN
UMUM ..................................................................................... 207
39. IZIN USAHA ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN
UMUM ..................................................................................... 209
40. IZIN REKLAME ...................................................................... 210
41. IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PELATIHAN
KERJA (LPK) .......................................................................... 221
42. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING (IMTA) .......... 223
43. IZIN PENYIMPANGAN WAKTU KERJA (IPWK) ................ 224
44. IZIN KERJA WANITA MALAM ............................................ 226
45. IZIN PENGGUNAAN OBYEK K3 .......................................... 228
46. IZIN LINGKUNGAN ............................................................... 230
47. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN DENGAN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR ................ 232
48. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN PEMANFAATAN
AIR LIMBAH PADA TANAH ................................................ 235
49. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK
KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3 ........................... 238
50. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK
KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH B3........................... 240
51. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK
KEGIATAN PENGANGKUTAN ............................................ 242
52. IZIN USAHA SIMPAN PINJAM (SIUP) ................................ 244
1
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka mencapai tujuan pelaksanaan pemerintah daerah
perlu didukung dengan perangkat daerah efektif, efisien, rasional dan
proporsional. Dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 41
Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah sebagaimana telah
dubah menjadi Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016, maka
dibentuk Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bangli sesuai
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 13 Tahun 2016
tanggal 23 Nopember 2016 tentang Pembentukan Susuran Organisasi
dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bangli salah satunya
adalah Dinas Penanamann Modal dan PTSP Kabupaten Bangli yang
dipimpin oleh seorang Kepala Dinas yang berada dibawah dan
bertanggungjawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah. Disamping
hal tersebut dibentuknya Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangli merupakan salah satu upaya
Pemerintah Kabupaten Bangli dalam rangka meningkatkan kualitas
layanan publik di Kabupaten Bangli.
Sesuai dengan BAB II pasal 2 (dua) Peraturan Daerah
Kabupaten Bangli Nomor 13 Tahun 2016 , Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangli mempunyai tugas
pokok sebagai unsur pendukung tugas Kepala Daerah dalam rangka
penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah Bidang Penanaman
Modal, Perizinan Dan Non perizinan.
Dinas dalam melaksanakan tugas tersebut memiliki fungsi :
a. Perumusan kebijakan umum bidang Penanaman Modal,
Perizinan dan Non perizinan;
b. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan
daerah bidang Penanaman Modal, Perizinan dan
Nonperizinan;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas bidang Penanaman
Modal, Perizinan dan Non perizinan;
2
d. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
II. RUANG LINGKUP KEGIATAN PERIJINAN DAN NON PERIJINAN
Macam jenis layanan tersebut, yaitu :
1. Izin Pemanfaatan Ruang :
a. Izin Prinsip;
b. Izin Lokasi;
c. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah;dan
d. Izin Mendirikan Bangunan;
2. Izin Prinsip Penanaman Modal :
a. Izin Prinsip;
b. Izin Prinsip Perluasan;dan
c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan;
3. Izin Usaha Penanaman Modal :
a. Izin Usaha (IU);
b. Izin Usaha Perluasan (IU-PL);
c. Izin Usaha Perubahan (IU-PB);dan
d. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (IU-PP);
4. Izin Mendirikan Bangunan Bersyarat.
5. Izin Pengusahaan Menara Telekomunikasi.
6. Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi.
7. Izin Operasional Menara Telekomunikasi.
8. Perpanjangan Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi.
9. Surat Ijin Jasa Konstruksi.
10. Izin Gangguan (Hinder Ordonantie).
11. Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T).
12. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP).
13. Izin Usaha Toko Modern (IUTM).
14. Surat Izin Usaha Perdagangan.
15. Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman berakhohol (SIUP Mikol).
16. Izin Usaha Industri (IUI).
3
17. Izin Usaha Penyimpanan Bahan Bakar Minyak dan Gas.
18. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
19. Tanda Daftar Gudang (TDG).
20. Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata.
21. Pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi.
22. Pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman.
23. Pendaftaran Usaha Jasa Kawasan Pariwisata.
24. Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata.
25. Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata.
26. Pendaftaran Usaha Penyelenggara Kegiatan Hiburan dan Rekreasi.
27. Pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata.
28. Pendaftaran Usaha Jasa Penyelenggara Pertemuan, Perjalanan,
Insentif, Konvensi dan Pameran.
29. Pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata.
30. Pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata.
31. Pendaftaran Usaha Wisata Tirta.
32. Pendaftaran Usaha Spa.
33. Izin Klinik.
34. Izin Rumah Sakit.
35. Izin Apotek.
36. Izin Optik.
37. Izin Laboratorium.
38. Izin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Umum.
39. Izin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Umum.
40. Izin Reklame.
41. Izin Operasional Lembaga Pelatihan Kerja (LPK).
42. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).
43. Izin Penyimpangan Waktu Kerja (IPWK).
44. Izin Kerja Malam Wanita.
45. Izin Penggunaan Obyek K3.
46. Izin Lingkungan.
47. Izin Lingkungan Berkaitan dengan Pembuangan Air Limbah ke
4
Sumber Air.
48. Izin Lingkungan Berkaitan Pemanfaatan Air Limbah Pada Tanah.
49. Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah
B3.
50. Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Pengumpulan Limbah B3.
51. Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Kegiatan Pengangkutan.
52. Surat Ijin Usaha Simpan Pinjam (SIUSP).
III. STANDAR PELAYANAN UMUM
A. STANDAR PROSEDUR
Prosedur layanan menggunakan Sistem Ban Berjalan, artinya setiap
proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi (penelitian
dan pemeriksaan berkas) sampai pada tahapan akhir yaitu
pengesahan/penandatanganan surat izin. Sistem ban berjalan ini
menggunakan 5 (lima) meja dengan Cek Lapangan dan 3 (tiga)
menaj tanpa Cek Lapangan, setiap meja membidangi tugas-tugas
sebagai berikut :
5
BAGAN ALUR PELAYANAN PERIZINAN
PEMOHON
COSTOMER
SERVICE
(CSO)
PEMERIKSAAN
BERKAS
(FRONT
OFFICE)
REGISTRASI
(BACK OFFOCE)
CEK LAPANGAN
OLEH TIM TEKNIS
CETAK IZIN
PENGESAHAN
PENANDATANGANAN
IZIN
PENYERAHAN
DAN
PEMBAYARAN
RETRIBUSI IZIN
IZIN SELESAI
6
11 KASIR
Penerimaan
Pembayaran
1. Layanan Informasi dan Formulir 10. Pemberian Kwitansi (Penetapan Biaya) 17. Penyerahan Ijin Terbit
2. Penerimaan Berkas Pemohon Pengambilan Berkas Ditolak
3. Verifikasi /Pemeriksaan berkas
4. Entry data ke SIMDA 12. Registrasi bukti bayar 16. Administrasi penyelesaian
5. Registrasi berkas permohonan 13. Cetak surat ijin izin jadi
6. Penjadwalan cek lapangan 14. Kontrol/koreksi izin cetak
(undangan tim Pemohon)
7. Cek Lapangan lokasi 15. Pengesahan / TTD Surat Izin
8. Persetujuan tim (kajian/Berita Acara
9. Informasi Biaya Izin >> Izin ditolak (kajian B.A)
Catatan :
Meja 1
1 Verifikasi (pemeriksaan dan penelitan berkas permohonan)
Meja II
2 Entry Data Permohonan masuk ke Simda Registrasi berkas Penjadwalan cek lapangan (mengundang Tim dan Pemohon)
Meja III
3 Menyiapkan berkas cek lapangan
4 Persiapan daftar hadir
5 Menyiapkan rincian dafta perijinan
6 Persiapan rapat tim perijinan
7 Pengesahan kajian masing-masing dinas dan gambar bangunan
8 Berita Acara pemeriksaan administrasi dan lapangan
Meja IV
10 Mencatat bukti pembayaran
Meja V
1 Cetak ijin
2 Pencatatan proses TTD surat ijin
3 Pengajuan pengesahan / TTD ijin ke KADIS
4 Administrasi penyelesaian ijin jadi
TIM PERIZINAN KADIS DPMPTSP
BAGAN ALUR PELAYANAN DENGAN CEK LAPANGAN
PEMOHON
LOKET
FRONT OFFICE
7
8. KASIR
Penerimaan
Pembayaran
1. Layanan Informasi dan Formulir 14. Penyerahan Ijin Terbit
2. Penerimaan Berkas Pemohon Pengambilan Berkas Ditolak
3. Verifikasi /Pemeriksaan berkas
4. Entry data ke SIMDA 9. Registrasi bukti bayar 13. Administrasi penyelesaian
5. Registrasi berkas permohonan 10. Cetak surat ijin izin jadi
6. Penetapan Rincian biaya 11. Kontrol/koreksi izin cetak
12. Pengesahan / TTD Surat Izin
Catatan :
Meja 1
1 Verifikasi (pemeriksaan dan penelitan berkas permohonan)
Meja II
2 Entry Data Permohonan masuk ke Simda
Meja III
3 Pencatatan/registrasi berkas
4 Penetapan rincian biaya perijinan
5 Mencatat bukti pembayaran
6 Cetak ijin
7 Pencatatan proses TTD izin
8 Pengesahan/ permohonan TTD izin ke Kadis
9 Administrasi Penyelesaian ijin jadi
KADIS DPMPTSP
PEMOHON
BAGAN ALUR PELAYANAN TANPA CEK LAPANGAN
7. Pemberian Kwitansi Pembayaran (penetapan
besarnya biaya perijinan )
FRONT OFFICE
LOKET
8
IV. JENIS PELAYANAN DAN KETENTUANNYA
1. IZIN PEMANFAATAN RUANG (IPR)
a. Izin Prinsip
Dalam updaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan
meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk
menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan
yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau
menanamkan investasi di Kabupaten Bangli wajib mendapatkan
Persetujuan Prinsip dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Bangli.
PERSYARATAN :
1. Formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
3. Surat Kuasa bila Pemohon tdk bisa mengurus Sendiri
4. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).
5. Fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris) bagi pemohon yang
tidak diwajibkan mengurus ijin
6. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah mendapat
Pengesahan dari Instansi yang berkompeten, dan CV. Yang telah
didaftarkan pada Pengadilan Negeri).
7. Data Usaha yang direncanakan.
8. Surat pernyataan bersedia untuk memberikan kontribusi serta
memenuhi segala perizinan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
9. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta
melaksanakan persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
9
10. Surat pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan (SPPL),UKL-UPL,Amdal dan Amdal sesuai dengan
kualifikasi dan ketentuan.
11. Rekomendasi dari PHDI (Khusus bagi lokasi yang dimohonkan
pada radius tempat suci/cagar budaya).
12. Rekomendasi Teknis dari Perangkat Daerah terkait.
13. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (khusus
bagi pembangunan tempat ibadah, dan persyaratan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku).
14. Surat Pernyataan Tidak Keberatan Penyanding.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 23 Tahun
2016
10
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Persetujuan Prinsip
Membangun Usaha ...........
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas
Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten
Bangli
Di-
BANGLI
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .................................
Pekerjaan : .................................
Alamat/No.Tlp. : .................................
Sehubungan dengan Rencana Membangun Usaha, bersama ini kami
mengajukan Permohonan PersetujuanPrinsipMembangun Usaha......Diatas
tanah milikSdr./i,......Sertifikat/AktaJualBeliNo..........PipilNo:
........PersilNomor.......Kelas No.......yang berlokasi di ........
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan
sebagai berikut:
NO Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan Bermeterai Rp. 6.000
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penyanding yang masih berlaku
3. Surat Kuasa bila Pemohon tdk bisa mengurus Sendiri
4. Fotocopy NPWP
5.
Fotocopybukti Penguasaan tanah dan/ atau (Sertifikat,
perjanjian/kontrak,Sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi
kuasa, Akta jual Beli, dan surat keterangan warisan)
bagipemohon yg tidak diwajibkan mengurus izin lokasi;
6.
Fotocopy Akta Pendirian perusahaan ( Khusus bagi
perusahaan PT, dilengkapi dengan fotocopy SK,
Pengesahan badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang
telah mendapat pengesahan dari Instansi yg berkompeten,
11
CV yang telah didaftarkan pada pengadilan negeri);.
7. Data Usaha yang telah direncanakan
8.
Surat Pernyataan bersedia untuk memberikan kontribusi
serta memenuhi segala perizinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
9.
Surat pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta
melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan
terkait perizinan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
10.
Surat perayataan Kesanggupan Pengelolaan dan
pemantauan Lingkungan (SPPL),UKL-UPL,Amdal dan
Amdal sesuai dengan kualifikasi dan ketentuan;
11. Rekomendasi dari PHDI (khusus bagi lokasi yang
dimohonkan pada radius tempat suci/Cagar Budaya);
12. Rekomendasi Teknis dari perangkat daerah terkait ;
13.
Informasi Tata Ruang dari Dinas PU. Penataan Runag
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Bangli
14.
Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama
(FKUB) Kabupaten Bangli ( Khusus bagi pembangunan
tempat Ibadah, dan persyaratan lainya sesuai dengan
perundangan yang berlaku.
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih
Bangli,
Pemohon,
.......................................
CATATAN :
1. Tanda V apa bila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi
(diisi oleh petugas)
2. Khusus untuk perpanjangan izin Paralel sesuai poin 1 tidak perlu KTP
penyanding
3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasifikasi UKL/UPL AMDAL
atau lain Lingkungan /
12
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN
KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIZINAN SESUAI
KETENTUAN YANG BERLAKU
Yang bertanda tangan dibawah ini:
N a m a :......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari
pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara
lain:Pajak,Retribusi, dan memenuhi segala perizinan ata susaha.........yang berlokasi
di Dusun/Lingkungan.....Desa/Kelurahan.....Kecamatan..... Kabupaten Bangli.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Perbekel/Lurah .........
( ...................................... )
Bangli,
Yang menyatakan,
( ...................................... )
Materai
6000
13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN
KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIZINAN SESUAI
KETENTUAN YANG BERLAKU
Yang bertanda tangan dibawah ini:
N a m a :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari
pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara
lain:Pajak,Retribusi, dan memenuhi segala perizinan atas usaha.........yang berlokasi
di Dusun/Lingkungan.......Desa/Kelurahan........Kecamatan........ Kabupaten Bangli.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Perbekel/Lurah .........
( ...................................... )
Bangli,
Yang menyatakan,
( ...................................... )
Materai
6000
14
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :....................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.
2. N am a :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.
3. N a m a :.....................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN
4. N am a : .....................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan
digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan
samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :
Nama :......................................................
Tempat / Tgl. Lahir :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Bangli, ..............
Yang membuat pernyataan,
1. Penyanding
Sebelah Utara,
(________)
2. Penyanding
Sebelah Timur,
(________)
3. Penyanding
Sebelah Selatan,
(_________)
4. Penyanding
Sebelah Barat,
(_________)
Mengetahui:
Kelian Br. Dinas ........
(__________________)
Perbekel/ Lurah......
(___________________)
Camat...........
(___________________)
Materai
6000
15
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :........................................................
Tempat/Tgl. Lahir :........................................................
Pekerjaan/Jabatan :........................................................
Alamat dan No.Telp. :........................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Usaha :...........................................
Alamat Perusahaan/Usaha :...........................................
No. Telp.Perusahaan :...........................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha :...........................................
Kapasitas Produksi :...........................................
Perizinan yang dimiliki :...........................................
Keperluan :...........................................
Besarnya modal :...........................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan tempat
usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi
dan sekitar tempat usaha.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana tersebut
pada angka 1 sampai dengan angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
16
Keterangan :
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1......................................................................................
2......................................................................................
3......................................................................................
4......................................................................................
5......................................................................................
b. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan
melalui:
1......................................................................................
2......................................................................................
3......................................................................................
4......................................................................................
5......................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
permohonan izin.
Bangli, ............................
Yang membuat Pernyataan,
________________________
Nomor bukti penerimaan olehInstansi
Lingkungan Hidup (LH)
:
Tanggal :
Penerima :
Materai
6000
17
b. Ijin Lokasi
Persyaratan :
1. Formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
3. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).
4. Fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
5. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementrian Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah
Mendapat Pengesahan dari Instansi yang berkompeten, Fotocopy
Akta Pendirian CV yang telah di daftarkan pada Pengadilan
Negeri.
6. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten.
7. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pengadaan
tanah melalui pemindahan hak atas tanah.
8. Persetujuan Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKMP), naik
melalui Penanaman Modal Asing (PMA) didaftar di BKPM
Pusat maupun Penanaman Modl dalam Negeri (PMDN) di
BKPM Pusat dan/atau di BKPM Pusat/Provinsi.
9. Rekomendasi dari PHDI (Khusus bagi lokasi yang dimohonkan
pada radius tempat suci/cagar budaya).
10. Surat pernyataan tidak keberatan dari para penyanding bidang
tanah dan KTP penyanding.
11. Surat Keterangan Dukungan Masyarakat dari Bendesa adat Desa
Pakraman setempat.
12. Fotocopy bukti pelunasan pembayaran PBB dengan bukti Surat
Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun terakhir
13. Proposal yang berisi rencana biaya pembangunan.
18
14. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja
15. Gambar Lokasi dan Luas Lahan yang Direncanakan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 29 Tahun
2016
19
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Persetujuan Prinsip
Membangun Usaha ...........
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas
Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten
Bangli
Di-
BANGLI
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .................................
Pekerjaan : .................................
Alamat/No.Tlp. : .................................
Sehubungan dengan Rencana Membangun Usaha, bersama ini kami
mengajukan Permohonan PersetujuanPrinsipMembangun Usaha......Diatas
tanah milikSdr./i,......Sertifikat/AktaJualBeliNo..........PipilNo:
........PersilNomor.......Kelas No.......yang berlokasi di ........
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan
sebagai berikut:
NO Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan Bermeterai Rp. 6.000
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penyanding yang masih berlaku
3. Surat Kuasa bila Pemohon tdk bisa mengurus Sendiri
4. Fotocopy NPWP
5.
Fotocopybukti Penguasaan tanah dan/ atau (Sertifikat,
perjanjian/kontrak,Sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi
kuasa, Akta jual Beli, dan surat keterangan warisan)
bagipemohon yg tidak diwajibkan mengurus izin lokasi;
6.
Fotocopy Akta Pendirian perusahaan ( Khusus bagi
perusahaan PT, dilengkapi dengan fotocopy SK,
Pengesahan badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang
telah mendapat pengesahan dari Instansi yg berkompeten,
20
CV yang telah didaftarkan pada pengadilan negeri);.
7. Data Usaha yang telah direncanakan
8.
Surat Pernyataan bersedia untuk memberikan kontribusi
serta memenuhi segala perizinan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
9.
Surat pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta
melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan
terkait perizinan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
10.
Surat perayataan Kesanggupan Pengelolaan dan
pemantauan Lingkungan (SPPL),UKL-UPL,Amdal dan
Amdal sesuai dengan kualifikasi dan ketentuan;
11. Rekomendasi dari PHDI (khusus bagi lokasi yang
dimohonkan pada radius tempat suci/Cagar Budaya);
12. Rekomendasi Teknis dari perangkat daerah terkait ;
13.
Informasi Tata Ruang dari Dinas PU. Penataan Runag
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Bangli
14.
Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama
(FKUB) Kabupaten Bangli ( Khusus bagi pembangunan
tempat Ibadah, dan persyaratan lainya sesuai dengan
perundangan yang berlaku.
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih
Bangli,
Pemohon,
.......................................
CATATAN :
1. Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, dan Tanda X tidak wajib dipenuhi ( diisi oleh petugas).
2. Khusus untuk Perpanjangan Ijin Pararel sesuai Point 1 tidak perlu KTP Penyanding.
3. Informasi Tata Ruang dari Dinas PU, Penataan Perumahan dan Kawasan Permukiman ( untuk klasifikasi Bangunan dengan SPPL). Rekomendasi dari SKPD terkait (untuk Bangunan klasifikasi UKL / UPL / AMDAL atau Izin Lingkungan / Lahan Pertanian) dari Badan / Instansi terkait/SKPD/Teknis
21
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :....................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.
2. N am a :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.
3. N a m a :.....................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN
4. N am a : .....................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan
digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan
samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :
Nama :......................................................
Tempat / Tgl. Lahir :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :......................................................
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Bangli, ..............
Yang membuat pernyataan,
5. Penyanding
Sebelah Utara,
(________)
6. Penyanding
Sebelah Timur,
(________)
7. Penyanding
Sebelah Selatan,
(_________)
8. Penyanding
Sebelah Barat,
(_________)
Mengetahui:
Kelian Br. Dinas ........
(__________________)
Perbekel/ Lurah......
(___________________)
Camat...........
(___________________)
Materai
6000
22
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MASYARAKAT
DESA ADAT .......................................................
Sehubungan dengan permohonan dari Sdr./I...................................untuk
Pembangunan..........................yang berlokasi di wilayah Desa Pakraman/Br.
Adat.................................. maka dengan ini kami atas nama warga Desa/Br.
Adat.............................. menyatakan memberi dukungan terhadap rencana
pembangunan usaha tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Usaha yang dikembangkan tetap memperhatikan aspek kelestarian lingkungan
2. Usaha yang dikembangkan kemudian hari tidak bertentangan dengan
Norma/Awig-awig yang berlaku, serta tetap bersama-sama menjaga keutuhan
warga.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangli,
.........................
Yang membuat
pernyataan,
MENGETAHUI :
1. Kepala Dusun/Banjar................
(...............................................)
Bendesa/Kelian Adat............
(...............................................)
2. Perbekel/Lurah........................
(...............................................)
Camat....................
(...............................................)
Materai 6000
23
BERITA ACARA SOSIALISASI
Pada hari ini………Tanggal………bulan…………Tahun
…bertempat di………Br/Desa………telah Berlangsung sosialisasi untuk pendirian
bangunan ……yang Berlokasi di ……
Acara dimulai Pukul : Wita
Jumlah Peserta yang hadir : Orang terdiri dari :
Perusahaan : Orang
Unsur Kecamatan : Orang
Unsur Kantor Desa : Orang
Kelian Banjar : Orang
Kelian Dinas/Kadus : Orang
Warga : Orang
Hal-hal Penting :
Kesimpulan :
Acara selesai pada pukul : Orang
Demikian Berita Acara Sosialisasi ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
MENGETAHUI
Kelian Banjar/ Kadus Bendesa Adat
………………… ……………….
(…………………………..) (………………………………..)
Kepala Desa/Lurah……… Camat………
(………………………………) (………………………………)
NIP.
24
DAFTAR HADIR
Dalam Rangka Sosialisasi Pembangunan……………Oleh……………..
Hari :
Tanggal :
Tempat :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
MENGETAHUI
Kepala Dusun………… Kepala Desa/Lurah……………
(…………………………) (………………………………)
Camat……………………………..
(………………………………….)
NIP.
25
c. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah
Persyaratan :
1. Formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
3. Fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
4. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para penyanding
5. Gambar / denah lokasi
6. Sosialisasi kepada masyarakat sekitar lokasi dan Rekaman
Proses
7. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
8. Fotocopy NPWP
9. Pertimbangan teknis penatagunaan tanah dari Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Bangli.
10. Rekomendasi dari Perangkat Daerah terkait
11. Foto Copy Izin bagi yang dipersyaratkan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 23 tahun
2016
26
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Izin Penggunaan
Pemanfaatan Tanah
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat/No.Tlp. : .....................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah untuk
.......... Diatas tanah milik Sdr./i,........Sertifikat/Akta Jual Beli No....... Pipil No:
.........Persil Nomor.......... Kelas No.......... yang berlokasi di.......
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
NO Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 6.000
2. Fotocopy KTP Pemohon/para Penyanding yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Surat Kuasa Pengurusan Izin apabila Pemohon tidak bisa mengurus
Sendiri;
5. Foto copy bukti Penguasaan tanah (Sertifikat, Perjanjian Sewa/ Kontrak,
Akta Jual Beli, Pernyataan Pemberi Hak atas Tanah dan Surat Keterangan
Ahli Waris);
6. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Para Penyanding;
7. Gambar/Denah Lokasi
8. Sosialisasi kepada masyarakat sekitar lokasi dan Rekaman Proses;
9. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
Dilengkapi dengan foto copy SK Pengesahan Badan Hukum dari
Kementrian Hukum dan HAM Republik Indonesia, Foto copy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Koperasi );
10. Foto Copy Izin Lokasi bagi yang dipersyaratkan
11. Pertimbangan teknis Pertanahan / penatagunaan tanah dari Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten ;
12. Rekomendasi dari Perangkat Daerah Terkait
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Bangli,..........................
Pemohon,
....................
CATATAN :
1. Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, dan Tanda X tidak wajib
dipenuhi ( diisi oleh petugas).
Materai 6000
27
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.
2. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.
3. N a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN
4. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan
digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan
samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :
Nama : ..................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Bangli, ........................
Yang membuat pernyataan,
1. Penyanding
Sebelah Utara,
(___________)
2. Penyanding
Sebelah Timur,
(____________)
3. Penyanding
Sebelah Selatan,
(___________)
4. Penyanding
Sebelah Barat,
(____________)
Mengetahui:
Kelian Br. Dinas ........
(___________________)
Perbekel/ Lurah......
(___________________)
Camat...........
(___________________)
Materai 6000
28
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MASYARAKAT
DESA ADAT .......................................................
Sehubungan dengan permohonan dari Sdr./I...................................untuk
Pembangunan..........................yang berlokasi di wilayah Desa Pakraman/Br.
Adat.................................. maka dengan ini kami atas nama warga Desa/Br.
Adat.............................. menyatakan memberi dukungan terhadap rencana
pembangunan usaha tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Usaha yang dikembangkan tetap memperhatikan aspek kelestarian lingkungan
2. Usaha yang dikembangkan kemudian hari tidak bertentangan dengan
Norma/Awig-awig yang berlaku, serta tetap bersama-sama menjaga keutuhan
warga.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangli,
.........................
Yang membuat
pernyataan,
MENGETAHUI :
1. Kepala Dusun/Banjar................
(...............................................)
Bendesa/Kelian Adat............
(...............................................)
2. Perbekel/Lurah........................
(...............................................)
Camat....................
(...............................................)
Materai 6000
29
BERITA ACARA SOSIALISASI
Pada hari ini ............ Tanggal .......... Bulan ..........Tahun Dua
Ribu...................bertempat di.............. Br./Desa ........... telah berlangsung sosialisasi
untuk pendirian bangunan usaha................yang berlokasi di ..................
Acara dimulai Pukul : Wita
Jumlah peserta yang hadir : orang, terdiri dari:
- Perusahaan : orang
- Unsur Kecamatan : orang
- Unsur Kantor Desa/Lurah : orang
- Kelian Banjar Adat : orang
- Kelian Br. Dinas : orang
- Warga Masyarakat : orang
( Daftar Hadir Terlampir)
Hal-hal penting :
Kesimpulan :
Acara selesai pada pukul : Wita
Demikian Berita Acara Sosialisasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..............................
Yang membuat,
(_____________)
MENGETAHUI :
Kelian Br. Dinas .........
( ..................................... )
Bendesa Desa Pakraman..........
( ..................................... )
Mengetahui :
Perbekel/Lurah
( ..................................... )
Camat..............
( ..................................... )
30
DAFTAR HADIR
Dalam Rangka Sosialisasi Pembangunan……………Oleh……………..
Hari :
Tanggal :
Tempat :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
MENGETAHUI
Kepala Dusun……… Kepala
Desa/Lurah………
(…………………) (……………………)
Camat…………………..
(………………….)
NIP.
31
d. Izin Mendirikan Bangunan
Persyaratan :
1. surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. fotocopy KTP pemohon/para penyanding yang masih berlaku.
3. fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
4. fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (bila permohonan atas nama badan
usaha.
5. foto copy Persetujuan Prinsip membangun (khusus bagi yang
dimohonkan usaha).
6. foto copy Izin Lokasi (khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE,
Perumahan, Villa, Hotel, Usaha Industri, Usaha Bidang
Pennanaman Modal (PMDN, PMA), Industri Sumber Daya Alam,
Industri Pertanian Arti Luas).
7. Fotocopy bukti pelunasan pembayaran PBB dengan bukti Surat
Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun terakhir.
8. surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para
penyanding/pendamping.
9. Surat penyataan bersedia mematuhi serta melaksanakan setiap
persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (asli/tidak kopyan).
10. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL/UPL,
AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai ketentuan.
11. Rekomendasi dari Perangkat Daerah terkait.
12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plan, Denah Bangunan
Tampak Depan dan Samping, Potongan melintang dan membujur,
Detail prinsip (Konstruksi struktur) tampak pagar depan, utilitas,
septiktank dan peresapan, sumur resapan.
13. Izin penggunaan pemanfaatan tanah khusus bagi yang terkena
kewajiban memenuhi peryaratan ini.
32
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 46 Tahun
2014
33
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) .......
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas
Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten
Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat/No.Tlp. : ................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk
Pembangunan......Diatas tanah milik Sdr./i,.........Sertifikat/Akta Jual Beli
No......Pipil No: ...... Persil Nomor.....Kelas No..........yang berlokasi di.........
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
No Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000.-
2.
Fotocopi KTP Pemohon/Para Penyanding yang masih
berlaku
3. Surat Kuasa pengurusan IMB. Menara, apa bila pemohon tidak dapat mengurus sendiri
4. Fotocopy Bukti Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Kontrak, Sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli, dan Surat Keterangan
Warisan)
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bila
permohonan atas nama badan usaha)
6. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun ( Khusus
bagi yang dimohonkan usaha )
7. Fotocopy Izin Lokasi ( Khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE, Perumahan, Villa, Usaha Industri, Usaha Bidang
Penanaman Modal (PMDN, PMA ) Industri Sumber
Daya Alam, Industri Pertanian arti luas)
34
8. Fotocopy surat pembayaran Pajak Tahunan SPPT
9. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding/
pendamping
10.
Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi
serta melaksanakan setiap persyaratan yang
dipersyaratkan terkait perizian sesuai dengan peraturan
perundang-Undangan (Asli/tidak copyan )
11. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL),
UKL/UPL, AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai kualifikasi usaha dan ketentuan
12. Rekomendasi dari Pejabat terkait;
13. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plant Bangunan
Tampak Depan dan Samping, Potongan Melintang dan
Membujur. Detail Prinsip ( Konstruksi Stuktur )
Tampak Pagar Depan, Utilitas, Septiktang dan Peresapan, Sumur Resapan.
14. Izin Penggunaan Pemafaatan Tanah Khusus bagi yang
terkena kewajiban memenuhi persyaratan ini.
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Bangli,..........................
Pemohon,
.......................................
CATATAN :
1. Tanda V apabila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi(
diisi oleh petugas)
2. Khusus untuk perpanjangan izin Pararel sesuai poin 1 tidak perlu KTP
penyanding
3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasiflkasi UKL/UPL AMDAL
atau lain Lingkungan/Lahan Pertanian dari Badan /Instansi terkait / OPD/Teknis
35
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.
2. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.
3. N a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN
4. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan
digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan
samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :
Nama : ..................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Bangli, ........................
Yang membuat pernyataan,
1. Penyanding
Sebelah Utara,
(___________)
2. Penyanding
Sebelah Timur,
(____________)
3. Penyanding
Sebelah Selatan,
(___________)
4. Penyanding
Sebelah Barat,
(____________)
Mengetahui:
Kelian Br. Dinas ........
(___________________)
Perbekel/ Lurah......
(___________________)
Camat...........
(___________________)
Materai
6000
36
SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PERTANGGUNG JAWABAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :.................................................
Pekerjaan :.................................................
Alamat :.................................................
No. Telp. :.................................................
Selaku Penanggung jawab atas :
Nama Pemilik Perusahaan/Usaha :….............................
Alamat Perusahaan/Usaha :….............................
No.Telp. Perusahaan :….............................
Jenis Usaha/Sifat usaha :….............................
Perizinan yang dimiliki :….............................
Dengan ini menyatakan bahwa kami:
1. Bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap persyaratan
yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan.
2. Bersedia membongkar dan memperbaiki bangunan usaha apabila dalam
pelaksanaannya melanggar dan/atau bertentangan dengan Peraturan
Perundang -undangan.
3. Bahwa kami menjamin bangunan yang dibangun/Usaha yang kami bangun
tidak bertentangan dengan ketentuan RTRW, ketentuan Tata Ruang,
ketentuan tentang Lingkungan, dan ketentuan lain menurut Perundang-
undangan yang berlaku.
4. Bahwa kami menjamin dan bertanggung Jawab sepenuhnya atas
bangunan/Usaha yang dibangun apabila bangunan/Usaha dimaksud
dikemudian hari ternyata bertentangan dengan ketentuan RTRW,
Ketentuan Tata Ruang, Ketentuan tentang lingkungan dan ketentuan
terkait perizinan yang berlaku menurut perundang-undangan.
37
5. Bersedia memenuhi segala persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan
Daerah Tentang Bangunan Gedung Kabupaten Bangli Nomor 7 Tahun
2015 beserta Peraturan Bupati dan Keputusan Bupati yang mengaturnya.
6. Bersedia dicabut izinnya, apabila dalam pelaksanaannya bertentangan
dengan ketentuan dan/atau persyaratannya ternyata tidak memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
7. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah
Kabupaten Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompetensi, yang
diakibatkan atas pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, 3, 4,
5,6 diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan dimana perlunya.
Kelian Br. Dinas .........
( ..................................... )
Bangli.................................
Yang membuat pernyataan,
( ................................. )
Mengetahui :
Perbekel/Lurah
( ..................................... )
Camat..............
( ..................................... )
Materai
6000
38
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................
Alamat dan No.Telp. : .......................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Usaha : ..........................................
Alamat Perusahaan/Usaha : ..........................................
No. Telp. Perusahaan : ..........................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : ..........................................
Kapasitas Produksi : ..........................................
Perizinan yang dimiliki : ..........................................
Keperluan : ..........................................
Besarnya modal : ..........................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan tempat
usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi
dan sekitar tempat usaha.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana tersebut
pada angka 1 sampai dengan angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
39
Keterangan :
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
4. ...............................................................................
5. ...............................................................................
b. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan
melalui:
1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
4. ...............................................................................
5. ...............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
permohonan izin.
Bangli, ............................
Yang membuat Pernyataan,
_______________________
Nomor bukti penerimaan oleh Instansi
Lingkungan Hidup (LH)
:
Tanggal :
Penerima :
Materai 6000
40
2. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
a. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Asing (PMA)
Persyaratan :
1. Mengisi Formulir Permohonan
2. Foto copy Akta Perusahaan beserta pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM
3. Fotocopy NPWP Perusahaan
4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku
5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku
6. Identitas pemegang saham, berupa :
a. Pemerintah Negara lain, melampirkan surat dari instansi
pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang
dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/Kantor perwakilan negara
yang bersangkutan di Indonesia.
b. Perorangan Asing, melampirkan rekaman lembar paspor
yang masih berlaku yang mencantumkan nama dan tanda
tangan pemilik dengan jelas.
c. Badan Usaha Asing, melampirkan rekaman anggaran dasar
(article association/incoporation) dalam bahasa Inggris atau
terjemahannya dalam Bahasa Indonesia oleh penterjemah
tersumpah dan dilengkapi dengan dokumen susunan direksi
(board of director) terakhir.
7. Keterangan Rencana Kegiatan :
a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of
production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian
proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
hingga produk akhir.
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan
dilakukan, rincian investasi (apabila dipelukan) dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan.
8. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
dan Izin Usaha beserta Perubahannya yang dimiliki perusahaan
yang diterbitkan oleh BKPM.
9. Izin Operasional yang dimiliki perusahaan yang diterbitkan oleh
kementerian teknis dan atau pemerintah daerah.
41
10. Rekomendasi Kementerian
Legalitas kependudukan Perusahaan dan lokasi proyek (Akta
Jual beli/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Perjanjian Sewa
Menyewa/Perjanjian Pinjam Pakai)
11. Izin Lokasi/Izin Peruntukan Lokasi
12. Izin Lingkungan
Dokumen Lingkungan (Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan (SPPL), Upaya Pengelolaan Lingkungan
(UKL)/Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)/Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)/Analisis Dampak
Lingkungan Hidup (ANDAL) dan Rekomendasinya.
13. Dokumen Impor (Nomor Identitas Kepabeanan (NIK),
Pemberitahuan Impor Barang (PIB), Angka Pengenal Importir
(API)
14. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dan tanda
terima
15. Surat Kuasa apabila pengurusan pemohonan tidak dilakukan
secara langsung oleh pemohon dan dokumen penerima kuasa,
ketentuan mengenai surat kuasa dan dokumen penerima kuasa
diatur dalam Peraturan Kepala BKPM.
16. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai peraturan.
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi
Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor
14 tahun 2015
42
b. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
Persyaratan :
1. Mengisi Formulir Permohonan
2. Foto copy Akta Perusahaan beserta pengesahan dari Pejabat
yang berwenang
3. Fotocopy NPWP Perusahaan
4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku
5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku
6. Identitas pemegang saham, berupa :
Perorangan Indonesia, melampirkan Rekaman KTP yang
masih Berlaku dan Rekaman NPWP (dapat dikecualikan
bagi perorangan Indonesia yang berdomisili di luar negeri,
namun kepadanya wajib melampirkan Paspor dan/atau
Permanent Residence yang dilegalisasi KBRI setempat)
dan/atau
Badan Hukum Indonesia, melampirkan rekaman akta
pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan
pengesahan Anggaran Dasar perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM,
rekaman NPWP Perusahaan serta rekaman perizinan yang
dimiliki perusahaan
7. Keterangan Rencana Kegiatan :
a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of
production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian
proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
hingga produk akhir.
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan
dilakukan, rincian investasi (apabila dipelukan) dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan.
8. Izin Operasional yang dimiliki perusahaan yang diterbitkan oleh
kementerian teknis dan atau pemerintah daerah.
9. Legalitas kependudukan Perusahaan dan lokasi proyek (Akta
Jual beli/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Perjanjian Sewa
Menyewa/ Perjanjian Pinjam Pakai)
43
10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dan tanda
terima
11. Surat Kuasa apabila pengurusan pemohonan tidak dilakukan
secara langsung oleh pemohon dan dokumen penerima kuasa,
ketentuan mengenai surat kuasa dan dokumen penerima kuasa
diatur dalam Peraturan Kepala BKPM.
12. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai peraturan
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi
Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor
14 tahun 2015
44
3. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL
a. Izin Usaha (IU)/Izin Usaha Perluasan (IUP)
Persyaratan :
1. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Usaha/Izin
Kementerian/Lembaga/Dinas Terkait yang telah dimiliki
2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dilengkapi dengan
pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum
dan HAM dan perubahannya (apabila ada)
3. Fotocopy NPWP Perusahaan
4. Rekaman legalitas lokasi proyek dan/atau alamat perusahaan
terdiri dari :
5. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan kantor
dan/atau gudang berupa :
1. Perjanjian pengingkatan jual-beli (PPJB) disertai dengan
bukti pelunasan, atau
2. Akata jual beli oleh PPAT atas nama perusahaan, atau
3. Sertifikat Ha Atas Tanah, dan
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
6. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau
gudang/bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa-mnyewa
tanah dan/atau bangunan atas nama perusahaan dengan jangka
waktu sewa :
1. Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri
2. Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan.
Terhitung sejak tanggal permohonan diajukan.
Keterangan :
- dengan mencantumkan luasan lahan yang dipergunakan
- bila kurang dari jangka waktu tersebut, dilampirkan surat
keterangan dari direksi untuk memperpanjang atau pindah ke
lokasi lain.
7. Bukti afiliasi dan perjanjian pimjam pakai, bila :
45
1. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1
(satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa
perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi, atau
2. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan
atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang
memiliki afiliasi.
3. Afiliasi sebagaimana di maksud di atas, apabila 1 (satu) grup
perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham
dalam Akta Perusahaan.
8. Izin Lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota
dan peruntukan lokasi industri bila perusahaan berada di luar
kawasan industri
9. Kelengkapan Perizinan daerah sesuai lokasi proyek :
a. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bagi
perusahaan yang berlokasi diluar kawasan industri sesuai
dengan Peraturan Daerah setempat.
b. Bagi perusahaan yang berlokasi di kawasan industri atau
gedung perkantoran, tidak diwajibkan melampirkan rekaman
Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU
10. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau
Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)
11. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah
memiliki AMDAL atau UKL-UPL
12. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari
PTSP Pusat di BKPM/PMPTSP Provinsi/Kabupaten/Kota
13. Rekomendasi dari Kementerian/Lembaga pembina apabila
persyaratan sesuai ketentuan bidang usaha, misalnya :
46
- Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan C.q Direktorat
Bina Usaha untuk pengajuan SIUPL
- Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian : Industri
dengan KBLI 2410 dan 2420/industri cakram optic/industri
minuman beralkohol
- Rekomendari teknis Izin Usaha dari Direktur Jenderal
Perkebunan, Kementerian Pertanian untuk perkebunan buah
kelapa sawit dan industri minyak kelapa sawit.
- Dan lain-lain
14. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan stempel perusahaan, bila
pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh
direksi/pimpinan perusahaan dengan dilengkapi dokumen
penerima kuasa.
15. Mengisi formulir permohonan
16. Untuk pengurusan SIUPL sementara ditambahkan :
a. Rekaman surat izin atau surat pendaftaran lainnya dari
Kementerian/Lembaga untuk jenis produk yang
diperdagangkan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan dengan minimal 2 (dua) jenis produk
b. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila
perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan
lain/produsen/supplier)
c. Rekaman idensitas Direktur Utama atau penanggungjawab
perusahaan dan pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2
(dua) lembar
d. Rancangan program kompensasi mitra usaha, kode etik, dan
peraturan perusahaan
17. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan :
a. melampirkan asli dari SIUPL Sementara
b. rekaman neraca perusahaan tahun terakhir
18. Untuk permhonan IUJK ditambah persyaratan :
a. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
47
b. Rekaman identitas Direktur Utama atau penanggungjawab
perusahaan dan pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua)
lembar
19. Untuk permohonan Izin Usaha Tetap Jasa Penunjang
Pertambangan (Minerba atau Panas Bumi, atau Migas)
ditambah persyaratan :
a. Izin Usaha Jasa Penunjang Pertambangan (IUJP) atau
b. Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
20. Khusus untuk bidang usaha perdagangan dan jasa,
dilampirkan dengan:
a. Rincian investasi yang mencantumkan lokasi investasi
terbesar
b. Bukti setor modal ditempatkan dan disetor atau neraca
keuangan yang mencantumkan equity perusahaan
21. Khusus untuk bidang usaha perdagangan besar (distributor
utama) ditambahkan persyaratan :
a. Surat Penunjuan Distributor dan
b. Bukti penguasaan gudang
22. Hasil Pemeriksaan Lapangan bila diperlukan
23. Presentasi pengusaha bila diperlukan
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi Penanaman
Modal Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2015
48
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN/
IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/IZIN USAHA JASA KONTRUKSI/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG PARIWISATA)
(Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor
15 Tahun 2015)
I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Perusahaan : ....................................
2. Nomor dan Tanggal Izin Prinsip PM : ....................................
3. Bidang Usaha : ....................................
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ....................................
5. a. Akta Pendirian dan Perubahannya : ....................................
(Nama Notaris, Nomor dan Tanggal)
b. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM : .....................................
(Nomor dan Tanggal)
6. Alamat Kantor Pusat : .....................................
- Nomor Telepon : .....................................
- Faksimili : .....................................
- E-Mail : .....................................
7. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik : .....................................
- Nomor Telepon : .....................................
- Faksimili : .....................................
- E-Mail : .....................................
8. Penanggungjawab Perusahaan
N a m a : .....................................
Alamat Tempat Tinggal : .....................................
Nomor Telepon/Faksimili : ....................................
Nomor KTP/IMTA : ....................................
9. Nama Penanggungjawab Teknik : ....................................
10. Kemampuan Keuangan : .....................................
49
II. REALISASI PROYEK
Menyatakan dengan sesngguhnya bahwa proyek kami telah siap
produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut :
1. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan
....... ........... ......... ............ .............. ....................
Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha :
NO KUALIFIKASI
KLASIFIKASI KEMAMPUAN DASAR
NOMOR KODE SUBBIDANG/BAGIAN
SUBBIDANG
TAHUN NILAI (JUTA
Rp)
Jenis Barang Dagangan :
Jenis Barang Nomor Pendaftaran BPOM/Kepmenkes/ Keterangan
Instansi Teknis
.......... ................................. ........... ....................
2. Nilai Ekspor per Tahun : US $ ...........................
3. Saat Mulai Berproduksi/Operasi : ......................
Bulan : ......................
Tahun : ......................
4. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP)
a. Modal Tetap
- Pembelian dan Pematangan : .....................................
Tanah
- Bangunan Gedung : ......................................
- Mesin Peralatan : ......................................
- Lain-lain : ......................................
b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ......................................
c. Jumlah (a+b) : ......................................
5. Penggunaan Tanah : ................. m2/ha
*) pilih salah satu □ milik sendiri
□ menggunakan proyek terdahulu
□ sewa
50
6. Sumber Pembiayaan :
a. Modal Sendiri : ....................................
b. Laba yang ditanam kembali : ....................................
c. Modal Pinjaman : ....................................
Jumlah : ....................................
7. Modal Perseroan :
a. Modal Dasar : .....................................
b. Modal Ditempatkan : .....................................
c. Modal Disetor : .....................................
8. Tenaga Kerja : Asing (L/P)
Indonesia (L/P)
a. Pimpinan Perusahaan : .....................................
- PT ............ : Komisaris : ..........................
Direksi : .........................
b. Tenaga Profesional : ..........................
- Manager : ..........................
- Tenaga Ahli : ..........................
c. Tenaga Kerja Langsung : ..........................
Jumlah : ..........................
III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ..............., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan
Perusahaan PT ................. dengan in menyatakan :
1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini dikemudian hari
menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup,
Perusahaan besedia memikul segala akibat yan ditimbulkan termasukk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar,
ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya
menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum
atas :
a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.
b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotocopy data yang disampaikan dengan
dokumen aslinya, dan
51
c. Keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan.
........................ 2017
Yang membuat Pernyataan,
Direktur Utama,
..........................................
nama Terang, Tanda tangan
Jabatan dan Cap Perusahaan
Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN
harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang
sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh
karyawan perusahaan satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan
perusahaan, dilengkapi dengan :
a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan
tentang kondisi yang tidak memungkinkan bagi direksi/pimpinan
perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa
direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan
yag disampaikan.
b. Surat Perintah Tugas dari Direksi/Pimpinan Perusahaan
c. Rekaman Identitas diri Direksi/Pimpinan perusahaan dengan
menunjukkan aslinya
d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat
pengangkatan terakhir sebagai karyawn dengan menunjukkan aslinya.
Meterai
Rp. 6.000
52
b. Izin Usaha Perubahan (IU-PL)
Persyaratan :
1. Fotocopy Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang mencantumkan
bidang usaha dan jenis serta kapasitas produksi yang
dimohonkan untuk diubah
2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya
dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum
dan HAM dan perubahannya (apabila ada)perusahaan
3. Fotocopy NPWP Data pendukung perubahan jenis produksi akibat
dilakukannya diverifikasi berupa :
1. Diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi
dengan penjelasan detail.
2. Penjelasan perhitungan kapasitas produksi dan gambar jenis
produksi
4. Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun,
ditambah persyaratannya lampirkan alasan perubahan dari
direksi/pimpinan perusahaan.
5. Untuk penyesuaian KBLI, ditambah persyaratan melampirkan
alasan penyesuaian KBLI dan bukti atau penjelasan secara detail
6. Untuk perubahan komuditi (khusus di bidang usaha perdagangan
besar tanpa menambah kapasitas dan investasi) ditambah
persyaratan surat penunjukan distributor untuk komuditi baru yang
ditambahkan.
7. Untuk penambahan subkualifikasi (khusus untuk jasa pelaksana
kontruksi atau jasa konsultansi konstruksi) ditambah persyaratan
sertifikasi badan usaha (SBU) terbaru.
8. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari PTSP
Pusat di BKPM/PMPTSP Provinsi/Kabupaten/Kota
53
9. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan stempel perusahaan, bila
pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh
direksi/pimpinan perusahaan dengan dilengkapi dokumen
penerima kuasa, dokumen lapangan (apabila diperlukan)
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi Penanaman
Modal Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2015
54
c. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (IU-PP)
Persyaratan :
1. Mengisi formulir bermateraiRp. 6000
2. Fotocopy Perizinan yang dimiliki berupa Izin Prinsip
Penggabungan Perusahaan
3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (jika ada)
dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan
persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum
dan HAM
4. Fotocopy NPWP Perusahaan
5. Rekaman legalitas lokasi proyek :
a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan kantor
dan/atau gudang berupa :
a.1. Perjanjian pengingkatan jual-beli (PPJB) disertai dengan
bukti pelunasan, atau
a.2. Akta jual beli oleh PPAT atas nama perusahaan, atau
a.3. Sertifikat Ha Atas Tanah, dan
a.4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
atau
6. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gudang/bangunan,
berupa rekaman perjanjian sewa-mnyewa tanah dan/atau bangunan
atas nama perusahaan dengan jangka waktu sewa :
a. Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri
Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan.
Terhitung sejak tanggal permohonan diajukan.
Keterangan :
a. dengan mencantumkan luasan lahan yang dipergunakan
b. bila kurang dari jangka waktu tersebut, dilampirkan surat
keterangan dari direksi untuk memperpanjang atau pindah ke
lokasi lain.
55
7. Bukti afiliasi dan perjanjian pimjam pakai, bila :
a. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1
(satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa
perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi, atau
b. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan
atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang
memiliki afiliasi.
c. Afiliasi sebagaimana di maksud di atas, apabila 1 (satu) grup
perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam
Akta Perusahaan.
8. Izin Lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota
dan peruntukan lokasi industri bila perusahaan berada di luar
kawasan industri
9. Kelengkapan Perizinan daerah sesuai lokasi proyek :
10. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bagi
perusahaan yang berlokasi diluar kawasan industri sesuai dengan
Peraturan Daerah setempat.
11. Bagi perusahaan yang berlokasi di kawasan industri atau gedung
perkantoran, tidak diwajibkan melampirkan rekaman Izin
Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU
12. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya
Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
13. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari
PTSP Pusat di BKPM/PMPTSP Provinsi/Kabupaten/Kota
14. Rekomendasi dari Kementerian/Lembaga pembina apabila
persyaratan sesuai ketentuan bidang usaha, misalnya :
- Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan C.q Direktorat
Bina Usaha untuk pengajuan SIUPL
56
- Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian : Industri dengan
KBLI 2410 dan 2420/industri cakram optic/industri minuman
beralkohol
- Rekomendari teknis Izin Usaha dari Direktur Jenderal
Perkebunan, Kementerian Pertanian untuk perkebunan buah
kelapa sawit dan industri minyak kelapa sawit.
- Dan lain-lain
15. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan stempel perusahaan, bila
pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh
direksi/pimpinan perusahaan dengan dilengkapi dokumen
penerima kuasa.
16. Hasil Pemeriksaan Lapangan (apabila diperlukan)
17. Mengisi formulir permohonan
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi Penanaman
Modal Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2015
57
4. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BERSYARAT
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon/para penyanding yang masih berlaku.
3. Fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (bila permohonan atas nama badan usaha.
5. Foto copy Persetujuan Prinsip membangun (khusus bagi yang
dimohonkan usaha).
6. Foto copy Izin Lokasi (khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE,
Perumahan, Villa, Hotel, Usaha Industri, Usaha Bidang Penanaman
Modal (PMDN, PMA), Industri Sumber Daya Alam, Industri
Pertanian Arti Luas).
7. Fotocopy bukti pelunasan pembayaran PBB dengan bukti Surat
Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun terakhir.
8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para
penyanding/pendamping.
9. Surat penyataan bersedia mematuhi serta melaksanakan setiap
persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (asli/tidak kopyan).
10. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL/UPL,
AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai ketentuan.
11. Rekomendasi dari Perangkat Daerah terkait.
12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plan, Denah Bangunan
Tampak Depan dan Samping, Potongan melintang dan membujur,
Detail prinsip (Konstruksi struktur) tampak pagar depan, utilitas,
septiktank dan peresapan, sumur resapan.
13. Izin penggunaan pemanfaatan tanah khusus bagi yang terkena
kewajiban memenuhi peryaratan ini.
58
14. Surat Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi aturan konstruksi
bangunan sesuai dengan aturan yang berlaku
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Sesuai Perda
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 46 Tahun 2014 dan
Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2016
59
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) Bersyarat
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat/No.Tlp. : .....................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bersyarat
untuk Pembangunan Diatas tanah milik
Sdr./i,........................................................................... Sertifikat/Akta Jual Beli
No...............................Pipil No: .............................. Persil Nomor......................
Kelas No..................... yang berlokasi di.............................................
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
No Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000.-
2.
Fotocopi KTP Pemohon/Para Penyanding yang masih
berlaku
3. Fotocopy Bukti Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Kontrak, Sewa Menyewa, Pernyataan
Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli, dan Surat Keterangan
Warisan)
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bila
permohonan atas nama badan usaha)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun ( Khusus
bagi yang dimohonkan usaha )
6. Fotocopy Izin Lokasi ( Khusus bagi jenis usaha SPBU,
SPBE, Perumahan, Villa, Usaha Industri, Usaha
Bidang Penanaman Modal (PMDN, PMA ) Industri
Sumber Daya Alam, Industri Pertanian arti luas)
60
7. Fotocopy surat pembayaran Pajak Tahunan SPPT
8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding/
pendamping
9. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi
serta melaksanakan setiap persyaratan yang
dipersyaratkan terkait perizian sesuai dengan peraturan
perundang-Undangan (Asli tidak copyan )
10. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL),
UKL/UPL, AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai
kualifikasi usaha dan ketentuan
11. Rekomendasi dari Pejabat terkait;
12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plant Bangunan
Tampak Depan dan Samping, Potongan Melintang dan
Membujur, Detail Prinsip ( Konstruksi Stuktur )
Tampak Pagar Depan, Utilitas, Septiktang dan
Peresapan, Sumur Resapan.
13. Izin Penggunaan Pemafaatan Tanah Khusus bagi yang
terkena kewajiban memenuhi persyaratan ini.
14. Surat Pernyataan
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.
Bangli,
Pemohon,
......................................
CATATAN :
1. Tanda V apabila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi
(diisi oleh petugas)
2. Khusus untuk perpanjangan izin Pararel sesuai poin 1 tidak perlu KTP
penyanding
3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasifikasi UKL/UPL AMDAL
atau lain Lingkungan/ Lahan Pertanian ) dari Badan/ Instansi terkait / OPD/
Teknis.
61
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.
2. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.
3. N a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN
4. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan
digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan
samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :
Nama : ..................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bangli, ........................
Yang membuat pernyataan,
1. Penyanding
Sebelah Utara,
(___________)
2. Penyanding
Sebelah Timur,
(___________)
3. Penyanding
Sebelah Selatan,
(___________)
4. Penyanding
Sebelah Barat,
(___________)
Mengetahui:
Kelian Br. Dinas ........
(___________________)
Perbekel/ Lurah......
(___________________)
Camat...........
(___________________)
Materai 6000
62
SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PERTANGGUNG JAWABAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
No. Telp. : ...............................................................
Selaku Penanggung jawab atas :
Nama Pemilik Perusahaan/Usaha : .......................................
Alamat Perusahaan/Usaha : .......................................
No.Telp. Perusahaan : .......................................
Jenis Usaha/Sifat usaha : .......................................
Perizinan yang dimiliki : .......................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami:
1. Bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap persyaratan
yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan.
2. Bersedia membongkar dan memperbaiki bangunan usaha apabila dalam
pelaksanaannya melanggar dan/atau bertentangan dengan Peraturan
Perundang -undangan.
3. Bahwa kami menjamin bangunan yang dibangun/Usaha yang kami bangun
tidak bertentangan dengan ketentuan RTRW, ketentuan Tata Ruang,
ketentuan tentang Lingkungan, dan ketentuan lain menurut Perundang-
undangan yang berlaku.
4. Bahwa kami menjamin dan bertanggung Jawab sepenuhnya atas
bangunan/Usaha yang dibangun apabila bangunan/Usaha dimaksud
dikemudian hari ternyata bertentangan dengan ketentuan RTRW,
Ketentuan Tata Ruang, Ketentuan tentang lingkungan dan ketentuan terkait
perizinan yang berlaku menurut perundang-undangan.
5. Bersedia memenuhi segala persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan
Daerah Tentang Bangunan Gedung Kabupaten Bangli Nomor 7 Tahun
2015 beserta Peraturan Bupati dan Keputusan Bupati yang mengaturnya.
63
6. Bersedia dicabut izinnya, apabila dalam pelaksanaannya bertentangan
dengan ketentuan dan/atau persyaratannya ternyata tidak memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
7. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah Kabupaten
Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompetensi, yang diakibatkan atas
pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, 3, 4, 5,6 diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan dimana perlunya.
Kelian Br. Dinas .........
( ..................................... )
Bangli.................................
Yang membuat pernyataan,
( ..................................... )
Mengetahui :
Perbekel/Lurah
( ..................................... )
Camat..............
( ..................................... )
Materai 6000
64
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat dan No.Telp. : ..................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat Perusahaan/Usaha : .........................................................
No. Telp. Perusahaan : .........................................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : .........................................................
Kapasitas Produksi : .........................................................
Perizinan yang dimiliki : .........................................................
Keperluan : .........................................................
Besarnya modal : .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan tempat
usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi
dan sekitar tempat usaha.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana tersebut
pada angka 1 sampai dengan angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
65
Keterangan :
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
4. .............................................................................................
5. .............................................................................................
b. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan
melalui:
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
4. .............................................................................................
5. .............................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
permohonan izin.
Bangli, ............................
Yang membuat Pernyataan,
______________________
Nomor bukti penerimaan oleh Instansi
Lingkungan Hidup (LH)
:
Tanggal :
Penerima :
Materai
6000
66
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dengan mengajukan Permohonan Izin mendirikan Bangunan Bersyarat ini:
Fungsi Bangunan : ......................................................................
Jenis Bangunan : ......................................................................
Lokasi Bangunan : ......................................................................
Menyatakan siap bertanggungjawab penuh dengan struktur dan kontruksi bangunan
apabila terjadi sesuatu dikemudian hari mengingat bangunan yang dimohon IMB
sudah selesai dibangun dan apabila pemerintah daerah melaksanakan penertiban
atau pelebaran jalan pemilik bangunan tidak mendapat/menuntut ganti rugi.
Bangli,
Pemohon,
________________
67
5. IZIN PENGUSAHAAN MENARA TELEKOMUNIKASI
Persyaratan :
1. Membuka Pengumuman Lelang Cell plan manara telekomunikasi
2. Mengajukan Proposal oleh Badan Usaha
3. Penilaian Proposal oleh TP3MT
4. Tinjauan Lapangan/Penilaian managemen badan usaha
5. Penilaian akhir/perengkingan nilai oleh TP3MT
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Sesuai Perda
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 dan
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2016
Peraturan Bupati Nomor 55 Tahun 2016
68
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Izin
Pengusahaan Menara
Telokomunikasi
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Izin Pengusahaan Menara Telekomonikasi diwajibkan bagi Badan Usaha yang
membangun Infrastruktur Menara Telekomunikasi melalui Ikatan Kerja sama
dengan pemerintah daerah. Prosesnya dilaksanakan oleh TP3MT dengan tahapan
sebagai berikut:
1. Membuka Pengumuman Lelang Cell plan menara telekomonikasi
2. Mengajukan Proposal oleh Badan Usaha
3. Penilaian Proposal oleh TP3MT
4. Tinjauan Lapangan /Penilaian managemen badan usaha
5. Penilaian akhir /perengkingan nilai oleh TP3MT
Hasil penilaian akhir menjadi kajian TP3MT kepada Bupati Bangli untuk
mengeluarkan Surat Izin Pengusahaan menara Telekomunikasi.
Demikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Bangli, .................................
Pemohon,
__________________
Materai
6000
69
6. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA
TELEKOMUNIKASI
Persyaratan :
1. surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. fotocopy KTP pemohon/para penyanding yang masih berlaku.
3. fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak atas
tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
4. fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (bila permohonan atas nama badan usaha.
5. foto copy Persetujuan Prinsip membangun (khusus bagi yang
dimohonkan usaha).
6. foto copy Izin Lokasi (khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE,
Perumahan, Villa, Hotel, Usaha Industri, Usaha Bidang Pennanaman
Modal (PMDN, PMA), Industri Sumber Daya Alam, Industri
Pertanian Arti Luas).
7. Fotocopy bukti pelunasan pembayaran PBB dengan bukti Surat
Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun terakhir.
8. surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para penyanding/pendamping.
9. Surat penyataan bersedia mematuhi serta melaksanakan setiap
persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (asli/tidak kopyan).
10. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL/UPL,
AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai ketentuan.
11. Rekomendasi dari Perangkat Daerah terkait.
12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Detail Bangunan, Denah Bangunan
Tampak Depan dan Samping dan Detail Konstruksi
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Sesuai Perda
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 dan
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2016
Peraturan Bupati Nomor 55 Tahun 2016
70
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) ...........
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal
dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat/No.Tlp. : .....................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
untuk Pembangunan.................. Diatas tanah milik Sdr./i,...............
Sertifikat/Akta Jual Beli No..................Pipil No: ................. Persil
Nomor................. Kelas No................. yang berlokasi di................
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai
berikut:
No Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000.-
2.
Fotocopi KTP Pemohon/Para Penyanding yang masih
berlaku
3. Surat Kuasa pengurusan IMB. Menara, apa bila
pemohon tidak dapat mengurus sendiri
4. Fotocopy Bukti Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Kontrak, Sewa Menyewa, Pernyataan
Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli, dan Surat Keterangan
Warisan)
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bila
permohonan atas nama badan usaha)
6. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun ( Khusus
bagi yang dimohonkan usaha )
7. Fotocopy Izin Lokasi ( Khusus bagi jenis usaha SPBU,
71
SPBE, Perumahan, Villa, Usaha Industri, Usaha Bidang
Penanaman Modal (PMDN, PMA ) Industri Sumber
Daya Alam, Industri Pertanian arti luas)
8. Fotocopy surat pembayaran Pajak Tahunan SPPT
9. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding/
pendamping
10.
Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi
serta melaksanakan setiap persyaratan yang
dipersyaratkan terkait perizian sesuai dengan peraturan
perundang-Undangan (Asli/tidak copyan )
11. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL),
UKL/UPL, AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai
kualifikasi usaha dan ketentuan
12. Rekomendasi dari Pejabat terkait;
13. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plant Bangunan
Tampak Depan dan Samping, Potongan Melintang dan
Membujur. Detail Prinsip ( Konstruksi Stuktur ) Tampak
Pagar Depan, Utilitas, Septiktang dan Peresapan, Sumur
Resapan.
14. Izin Penggunaan Pemafaatan Tanah Khusus bagi yang
terkena kewajiban memenuhi persyaratan ini.
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Bangli,..........................
Pemohon,
.......................................
CATATAN :
1. Tanda V apabila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi(
diisi oleh petugas)
2. Khusus untuk perpanjangan izin Pararel sesuai poin 1 tidak perlu KTP
penyanding
3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasiflkasi UKL/UPL AMDAL
atau lain Lingkungan/Lahan Pertanian dari Badan /Instansi terkait / OPD/Teknis
72
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.
2. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.
3. N a m a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN
4. N am a : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan
digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan
samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :
Nama : ..................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bangli, ........................
Yang membuat pernyataan,
1. Penyanding
Sebelah Utara,
(___________)
2. Penyanding
Sebelah Timur,
(___________)
3. Penyanding
Sebelah Selatan,
(___________)
4. Penyanding
Sebelah Barat,
(___________)
Mengetahui:
Kelian Br. Dinas ........
(___________________)
Perbekel/ Lurah......
(___________________)
Camat...........
(___________________)
Materai 6000
73
SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PERTANGGUNG JAWABAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp. : ...........................................................
Selaku Penanggung jawab atas :
Nama Pemilik Perusahaan/Usaha : ....................................
Alamat Perusahaan/Usaha : ....................................
No.Telp. Perusahaan : ....................................
Jenis Usaha/Sifat usaha : ....................................
Perizinan yang dimiliki : ....................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami:
1. Bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap persyaratan
yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan.
2. Bersedia membongkar dan memperbaiki bangunan usaha apabila dalam
pelaksanaannya melanggar dan/atau bertentangan dengan Peraturan
Perundang -undangan.
3. Bahwa kami menjamin bangunan yang dibangun/Usaha yang kami bangun
tidak bertentangan dengan ketentuan RTRW, ketentuan Tata Ruang,
ketentuan tentang Lingkungan, dan ketentuan lain menurut Perundang-
undangan yang berlaku.
4. Bahwa kami menjamin dan bertanggung Jawab sepenuhnya atas
bangunan/Usaha yang dibangun apabila bangunan/Usaha dimaksud
dikemudian hari ternyata bertentangan dengan ketentuan RTRW,
Ketentuan Tata Ruang, Ketentuan tentang lingkungan dan ketentuan terkait
perizinan yang berlaku menurut perundang-undangan.
5. Bersedia memenuhi segala persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan
Daerah Tentang Bangunan Gedung Kabupaten Bangli Nomor 7 Tahun
2015 beserta Peraturan Bupati dan Keputusan Bupati yang mengaturnya.
74
6. Bersedia dicabut izinnya, apabila dalam pelaksanaannya bertentangan
dengan ketentuan dan/atau persyaratannya ternyata tidak memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
7. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah Kabupaten
Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompetensi, yang diakibatkan atas
pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, 3, 4, 5,6 diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan dimana perlunya.
Kelian Br. Dinas .........
( ..................................... )
Bangli.................................
Yang membuat pernyataan,
( ..................................... )
Mengetahui :
Perbekel/Lurah
( ..................................... )
Camat..............
( ..................................... )
Materai
6000
75
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ..................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat dan No.Telp. : ..................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Usaha : .....................................................
Alamat Perusahaan/Usaha : .....................................................
No. Telp. Perusahaan : .....................................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : .....................................................
Kapasitas Produksi : .....................................................
Perizinan yang dimiliki : .....................................................
Keperluan : .....................................................
Besarnya modal : .....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan tempat
usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi
dan sekitar tempat usaha.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana tersebut
pada angka 1 sampai dengan angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Keterangan :
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
76
3. .............................................................................................
4. .............................................................................................
5. .............................................................................................
b. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan
melalui:
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
4. .............................................................................................
5. .............................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
permohonan izin.
Bangli, ............................
Yang membuat Pernyataan,
_____________________
Nomor bukti penerimaan oleh Instansi
Lingkungan Hidup (LH)
:
Tanggal :
Penerima :
Materai
6000
77
7. IZIN OPERASIONAL MENARA TELEKOMUNIKASI
Persyaratan :
1. Surat Permohonan Bermateri 6000,-.
2. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
3. Surat Kuasa Pengurusan Izin Operasional apabila pemohon tidak
dapat mengurus sendiri permohonan izin Operasional
4. Fotocopy IMB yang sudah dilegalisr oleh Dinas PMPTSP
Kab.Bangli
5. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
6. Informasi pemilik pengelola/penanggung jawab dan penggunaan
7. Tanda Bukti telah mengikuti Ansuransi pertanggungan
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 6 hari kerja
Biaya : Sesuai Perda
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 dan
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2016
Peraturan Bupati Nomor 55 Tahun 2016
78
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Izin Operasional
Menara Telokomunikasi
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal
dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat/No.Tlp. :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Menara Telekomunikasi
Diatas tanah milik Sdr./i,......... Sertifikat/Akta Jual Beli No....... Pipil No:..... Persil
Nomor......... Kelas No...... yang berlokasi di .....
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
No Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000.-
2. Fotocopi KTP Pemohon yang masih berlaku
3.
Surat Kuasa Pengurusan Izin Operasional apabila pemohon tidak dapat
mengurus sendiri permohonan Izin Operasional
4.
Foto copy IMB Menara yang telah dilegalisir oleh Dinas PMPTSP
Kabupaten Bangli
5.
Foto copy HO yang telah dilegalisir oleh Dinas PMPTSP Kabupaten
Bangli
6. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
7. Informasi pemilik, Pengelola / Penanggung jawab dan Pengguna Menara
8. Tanda Bukti telah mengikuti asuransi pertanggungan
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.
Bangli,
Pemohon,
......................................
CATATAN :
Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, (diisi oleh petugas)
79
8. PERPANJANGAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA
TELEKOMUNIKASI
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon/Para penyanding yang masih berlaku
3. Surat kuasa pengurusan perpanjangan IMB Menara, apabila pemohon
tidak dapat mengurus sendiri
4. Fotocopy pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan
oleh pejabat yang berwenang, apabila mengajukan permohonan adalah
badan yang memperoleh pengalihan kepemilikan menara
5. Fotocopy tanda bukti status kepemilikian hak atas tanah antara lain
dapat berupa sertifikat hak atas tanah, akta jual beli, girik, dan/atau
bukti kepemilikan lainnya atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan
tanah dan/atau bangunan gedung yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang
6. IMB menara sebelumnya yang hasli
7. Fotocopy ansuransi yang berkaitan dengan bangunan menara,
mencangkup bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
8. Surat rekomendasi dari Dinas Infokom dan Persandian mengenai titik
lokasi, manfaat/fungsi menara dan penggunaan bersama menara untuk
manara telekomunikasi sesuai kebutuhan
9. Surat keterangan lokasi menara dan pernyataan tidak keberatan dari
kepala Dusun/Lingkungan yang diketahui oleh Kepala Desa dan
Bendesa Adat setempat
10. Hasil Laporan Evaluasi kelayakan konstruksi bangunan menara yang
dikeluarkan oleh konsultasi independen.
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Sesuai Perda
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 dan
Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2016
Peraturan Bupati Nomor 55 Tahun 2016
80
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Perpanjangan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB)
Menara Telokomunikasi
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal
dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat/No.Tlp. :
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Usaha untuk Pembangunan Menara Telekomunikasi Diatas tanah milik Sdr./i,...
Sertifikat/Akta Jual Beli No...Pipil No: ...Persil Nomor....Kelas No...yang berlokasi di ..
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
No Persyaratan Uraian
1. Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000.-
2. Fotocopi KTP Pemohon/Para Penyanding yang masih berlaku
3. Surat Kuasa pengurusan IMB. Menara, apa bila pemohon tidak dapat mengurus sendiri
4.
Foto copy Pendirian badan dan / atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat
yang berwenang, apabila yang mengajukan permohonan adalah badan yang
memperoleh pengalihan kepemilikan menara
5.
Fotocopy Tanda Bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa
sertifikat hak atas tanah, Akta Jual Beli, Girik, dan / atau bukti kepemilikan lainnya
atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah dan atau bangunan gedung yang telah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
6. Foto copy IMB. sebelumnya.
7.
Foto copy Asuransi yang berkaitan dengan bangunan menara, mencakup
bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8.
Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi Informatika dan Persandian Kabupaten
Bangli mengenai titik lokasi, manfaat / fumgsi menara dan penggunaan bersama
menara untuk menara telekomunikasi sesuai kebutuhan.
9.
Surat keterangan lokasi Menara dan pernyataan tidak keberatan dari Kepala Dusun /
lingkungan yang diketahui oleh Kepala Desa dan bendesa adat setempat;
10.
Hasil Laporan Evaluasi kelayakan kontruksi banguaan menara yang dikeluarkan oleh
konsultan independen.
Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.
Bangli,
Pemohon,
......................................
81
9. SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
a. Permohonan IUJK Baru
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000
2. Fotocopy Akta Notaris
3. Fotocopy NPWP
4. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)
5. Penyerapan tenga kerja
6. Daftar pengurus perusahaan
7. Fotocopy NPWP
8. Daftar tenaga teknis perusahaan
9. Surat keterangan PJTBU
10. Sertifikat keterampilan kerja
11. Fotocopy ijazah karyawan plus KTP
12. Daftar tenaga non teknis tugas penuh perusahaan
13. Daftar pengalaman kerja tenaga teknis tugas penuh perusahaan
14. Daftar Perusahaan peralatan
15. Neraca
16. Daftar Pengalaman Perusahaan
17. Surat pernyataan tenaga teknis tugas penuh perusahaan
18. Sertifikat badan usaha jasa pelaksana konstruksi
b. Perpanjangan Izin Usaha Jasa Konstruksi
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000
2. Fotocopy Akta Notaris
3. Fotocopy NPWP
4. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 7 hari kerja
Biaya : tanpa biaya
Dasar Hukum : Permen PU Nomor 04/PRT/M/2011.
82
5. Penyerapan tenga kerja
6. Daftar pengurus perusahaan
7. Fotocopy NPWP
8. Daftar tenaga teknis perusahaan
9. Surat keterangan PJTBU
10. Fotocopy dokumen izin lama/dokumen lama (asli)
11. Sertifikat keterampilan kerja
12. Fotocopy ijazah karyawan plus KTP
13. Daftar tenaga non teknis tugas penuh perusahaan
14. Daftar pengalaman kerja tenaga teknis tugas penuh
perusahaan
15. Daftar Perusahaan peralatan
16. Neraca
17. Daftar Pengalaman Perusahaan
18. Surat pernyataan tenaga teknis tugas penuh perusahaan
19. Sertifikat badan usaha jasa pelaksana konstruksi.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 7 hari kerja
Biaya : tanpa biaya
Dasar Hukum : Permen PU Nomor 04/PRT/M/2011.
83
Nomor :
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
Di –
Bangli.
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI
Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor )
1. Maksud
1.1 Permohonan izin untuk *) 1. Mendirikan perusahaan baru [ ]
2. Memperpanjang izin usaha [ ]
3. Mengubah perusahaan [ ]
4. Mengajukan permohonan ulang [ ]
1.2 Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Bangunan Gedung [ ]
2. Pekerjaan Bangunan Sipil [ ]
3. Pekerjaan Bangunan Mekanikal [ ]
4. Pekerjaan Bangunan Elektrikal [ ]
2. Data Administrasi
2.1 Nama Perusahaan :
2.2 Bentuk Perusahaan : CV.
2.3 Alamat Perusahaan :
Jalan dan nomor :
Kelurahan / Desa :
RT / RW :
Kecamatan / Kota :
Kabupaten / Kotamadya :
Propinsi :
Kode Pos :
2.4 Nomor Telepon :
Nomor telex : -
2.5 Status Perusahaan : 1. Pusat [X]
2. Cabang [ ]
No. Urut Pendaftaran
84
2.6 Akta Perusahaan *)
2.6.1 Pendiri :
Nama Notaris :
Nomor :
Tgl./Bln./Thn. :
2.6.2 Perubahan :
Nama Notaris :
Nomor :
Tgl./Bln./Thn. :
2.6.3 Pendaftaran di :
Pengadilan Negeri Dati II :
Nomor :
Tgl./Bln./Thn. :
2.6.4 Pengesahan oleh Menteri :
Kehakiman :
Nomor :
Tgl./Bln./Thn. :
2.7 Surat Ijin Tempat Usaha :
( SITU ) atau Surat Keterangan
Domoisili Perusahaan *) :
2.8 N.P.W.P. Perusahaan *) :
3. Data Personalia
3.1 Daftar Pengurus Perusahaan : sesuai Formulir P.1.1
3.2 Daftar Tenaga Perusahaan :
3.2.1 Tenaga Non Teknik
Tugas Penuh : sesuai Formulir P.1.2.1
3.2.2 Tenaga Teknik : sesuai Formulir P.1.2.2
3.3 Surat Pernyataan Tenaga
Teknik Tugas Penuh
Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3
3.4 Daftar Pengalaman Kerja
Tenaga Teknik Tugas Penuh
Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3.1
85
4 Data Peralatan / Perlengkapan :
Kantor
4.1 Luas Ruangan : M2
4.2 Peralatan Perlengkapan
Kantor :
4.3 Peralatan : sesuai Formulir P.1.4
5 Data Keuangan
Neraca Perusahaan Tahun
Terakhir : sesuai Formulir P.1.5
6 Data Pengalaman Perusahaan : sesuai Formulir P.1.6
Demikian surat permohonan ini kami telah kami isi dan kami lengkapi
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan – keterangan tersebut
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan
atau diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Bangli,
CV.
…………………………………..
Direktur
86
10. IZIN GANGGUAN (HINDER ORDONANTIE)
Persyaratan :
1. surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,-
2. fotocopy KTP pemohon / penyanding yang masih berlaku dan
dilegalisir;
3. fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris);
4. Foto copy NPWP yang telah dilegalisir;
5. Foto copy Persetujuan Prinsip’
6. Foto copy IMB usaha;
7. Foto copy Izin Lokasi (khusus bagi usaha SPBU, SPBE, Perumahan,
Villa, Usaha Industri sekala besar, Usaha Bidang Penanaman Modal
(PMDN/PMA), Industri Sumber Daya Alam, Industri Pertanian
dalam arti Luas;
8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding;
9. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta
melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan terkait
perizinan sesuai peraturan Perundang-undangan (asli/tidak foto
copy);
10. Surat pernyataan Dukungan Masyarakat (Desa Pakraman) yang
diketahui oleh Bendesa/Kelian Adat, Kelian Br. Dinas,
Lurah/Perbekel dan Camat setempat.
11. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL/UPL,
AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai ketentuan.
12. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL/UPL,
AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai ketentuan.
13. gambar Denah Lokasi Tempat Usaha.
14. fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
87
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
15. fotocopy Izin Lokasi (Khusus bagi jenis usaha
SPBU,SPBE,Perumahan,Villa,Usaha Industri,Usaha Bidang
Penanaman Modal (PMDN/PMA) Industri Sumber Daya Alam,
Industri Pertanian dalam arti luas).
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Sesuai Perda Nomor 28 Tahun 2011
Dasar Hukum : Perbup Nomor 15 Tahun 2014
88
11. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT,
dilengkapi dengan SK, Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi,
CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
4. Rekomendasi dari lembaga Teknis yang memuat
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip.
6. Hasil Analisis kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat.
7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan
8. Denah Lokasi Pasar Tradisional.
9. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi
ketentuan yang berlaku
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan Republik
Indonesia Nomor 70/M-DAG/PER/12/2013
89
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)
(Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56/M-
DAG/PER/9/2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Perdagangan Nomor 70/M-DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman
Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan
Toko Modern dan Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1 Tahun
2016 tentang Perlindungan dan Penataan Pasar Tradisional Pusat
Perbelanjaan dan Toko Modern)
Nomor : K E P A D A
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Bangli
Perihal : Permohonan Izin Usaha Cq. Kepala Dinas Pnanaman
Pusat Perbelanjaan (IUP2T) Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
di –
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dengan ini mengajukan
permohonan .................................... :
I IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a : ...............................................
2. Jabatan dalam Perusahaan : ...............................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................
4. Kode Pos : ...............................................
5. Nomor Telp./Fax : ...............................................
6. Nomor KTP/Paspor : ...............................................
7. Kewarganegaraan : ...............................................
II IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ...............................................
2. Alamat Perusahaan : ...............................................
3. Nomor Telp./Fax : ...............................................
4. Kelurahan/Desa : ...............................................
5. Kecamatan : ...............................................
6. Kode Pos : ...............................................
90
7. Kabupaten/Kota : ...............................................
8. Provinsi : ...............................................
III LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Bentuk Perusahaan
: Perseroan
Terbatas/Koperasi/CV/Firma
*)
2. Copy Akta Pendirian : No. .......... Tgl .............
3. Copy Akta Perubahan (bila
ada) : No........... Tgl. ............
IV KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM
1. Modal : ...............................................
2. Saham (Khusus untuk PM) : ...............................................
a. Total Nilai Saham : ...............................................
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
b.1. Nasional : ..................... % (Perseratus)
b.2. Asing : ..................... % (Perseratus)
3. Status Perusahaan PMDN/PMA *)
V IDENTITAS PASAR TRADISIONAL/PUSAT PERBELANJAAN/TOKO
MODERN
1. Nama Pasar Tradisional/Pusat
Perbelanjaan/Toko Modern : ...............................................
2. Luas Tanah/Bangunan : Tanah .............................. m2
: Bangunan ........................ m2
3. Luas Lantai Penjualan : .................. ...................... m2
4. Luas Lahan Parkir : ......................................... m2
5. Kapasitas Parkir : .......................... Roda Empat
6. Alamat : ...............................................
7. Desa/Kelurahan : ...............................................
8. Kecamatan : ...............................................
9. Kode Pos : ...............................................
10. Kabupaten/Kota : ...............................................
11. Provinsi : ...............................................
91
DATA TAMBAHAN UNTUK PUSAT PERBELANJAAN
1. Jumlah Pedagang : ............................. Pegadang
a. UKM : ............................. Pegadang
b. Penyewa Utama Anchor
Tenant (bila ada) : ............................. Pedagang
2. Nama Penyewa Utama/Anchor Tenant
a. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
b. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
c. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
3. Analisis Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat
a. Nama Konsultan : ...............................................
b. Alamat Konsultan : ...............................................
VI DOKUMEN PENDUKUNG
1. Rencana Kemitraan dengan UMKM untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko
Modern
2. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata data atauinformasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bangli, ..................................
Nama dan Tanda tangan
Penanggungjawab Perusahaan *)
Cap Perusahaan
(.............................................)
CATATAN :
*) coret yang tidak perlu
Meterai
Rp. 6.000
92
12. IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP/Penanggung jawab/pengurus
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy SK. Pengesahan BadanHukum dan HAM RI, Koperasi
yang telah mendapatkan pengesahan dari Dinas Kopersai, CV.
yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yangtelah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
5. Fotocopy kepemilikan Tanah
6. Fotocopy Izin Prinsip
7. Fotocopy Izin Lokasi
8. Fotocopy IBM
9. Rencana Kemitraan dengan UMKM
10. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi
ketentuan yang berlaku
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1
Tahun 2016
93
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP) (Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56/M-
DAG/PER/9/2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Perdagangan Nomor 70/M-DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman
Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan
Toko Modern dan Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1 Tahun
2016 tentang Perlindungan dan Penataan Pasar Tradisional Pusat
Perbelanjaan dan Toko Modern)
Nomor : K E P A D A
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Bangli
Perihal : Permohonan Izin Usaha Cq. Kepala Dinas Pnanaman
Pengelolaan Pasar Tradisional/ Modal dan Pelayanan
Pusat Perbelanaan/Toko Modern*) Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
di –
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dengan ini mengajukan
permohonan
................................................................................... :
I IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a : ...............................................
2. Jabatan dalam Perusahaan : ...............................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................
4. Kode Pos : ...............................................
5. Nomor Telp./Fax : ...............................................
6. Nomor KTP/Paspor : ...............................................
7. Kewarganegaraan : ...............................................
II IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ...............................................
2. Alamat Perusahaan : ...............................................
3. Nomor Telp./Fax : ...............................................
4. Kelurahan/Desa : ...............................................
5. Kecamatan : ...............................................
94
6. Kode Pos : ...............................................
7. Kabupaten/Kota : ...............................................
8. Provinsi : ...............................................
III LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Bentuk Perusahaan
: Perseroan
Terbatas/Koperasi/CV/Firma
*)
2. Copy Akta Pendirian : No. .......... Tgl .............
3. Copy Akta Perubahan (bila
ada) : No........... Tgl. ............
IV KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM
1. Modal : ...............................................
2. Saham (Khusus untuk PM) : ...............................................
a. Total Nilai Saham : ...............................................
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
b.1. Nasional : ..................... % (Perseratus)
b.2. Asing : ..................... % (Perseratus)
3. Status Perusahaan PMDN/PMA *)
V IDENTITAS PASAR TRADISIONAL/PUSAT PERBELANJAAN/TOKO
MODERN
1. Nama Pasar Tradisional/Pusat
Perbelanjaan/Toko Modern : ...............................................
2. Luas Tanah/Bangunan : Tanah .............................. m2
: Bangunan ........................ m2
3. Luas Lantai Penjualan : .................. ...................... m2
4. Luas Lahan Parkir : ......................................... m2
5. Kapasitas Parkir : .......................... Roda Empat
6. Alamat : ...............................................
7. Desa/Kelurahan : ...............................................
8. Kecamatan : ...............................................
9. Kode Pos : ...............................................
10. Kabupaten/Kota : ...............................................
11. Provinsi : ...............................................
DATA TAMBAHAN UNTUK PUSAT PERBELANJAAN
95
1. Jumlah Pedagang : ............................. Pegadang
a. UKM : ............................. Pegadang
b. Penyewa Utama Anchor
Tenant (bila ada) : ............................. Pedagang
2. Nama Penyewa Utama/Anchor Tenant
a. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
b. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
c. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
3. Analisis Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat
a. Nama Konsultan : ...............................................
b. Alamat Konsultan : ...............................................
VI DOKUMEN PENDUKUNG
1. Rencana Kemitraan dengan UMKM untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko
Modern
2. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata data atauinformasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bangli, ..................................
Nama dan Tanda tangan
Penanggungjawab Perusahaan *)
Cap Perusahaan
(.............................................)
CATATAN :
*) coret yang tidak perlu
Meterai
Rp. 6.000
96
LAMPIRAN PERMOHONAN
IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)
I. PERMOHONAN BARU
1. Fotocopy Izin Prinsip.
2. Hasil Analisis Kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari
instansi yang berwenang.
3. Fotocopy Surat Izin Lokasi.
4. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan.
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahan perusahaan dan
pengesahan bagi bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan
Terbatas atau Koperasi.
6. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan
yang berlaku dan kebenaran dokumen.
7. Studi Kelayakan termasuk dokumen pengelolaan lingkungan, terutama
aspek sosial budaya dan dampaknya bagi pelaku perdagangan eceran
setempat.
8. Pas Foto Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 4x6
cm sebanyak 2 (dua) lembar.
II. PERMOHONAN PERPANJANGAN
1. Surat Permohonan
2. IUP2T asli.
3. Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
5. Data Pendukung Perubahan.
6. Pas Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyetakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bangli, ......................................
Pemohon,
Nama dan Tandatangan
Penanggungjawab Perusahaan
(...............................................)
Meterai Rp. 6.000
97
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama (Pemilik Perusahaan) :
2. Jabatan dalam Perusahaan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah.
b. Siap untuk ikut dan mengikutsertakan karyawan menjadi Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).
c. Sanggup untuk melaksanakan dan mematuhi peraturan yang berlaku.
d. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Bangli, ..........................
Nama dan Jabatan,
(.............................................)
Meterai
Rp. 6.000
98
13. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (khusus bagi Perusahaan PT.
Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahaan dari Dinas Koperasi,
CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
4. Rekomendasi dari Lembaga Teknis yang memuat
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Hasil Analisis kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat
7. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah
8. Denah Lokasi Pasar Tradisional
9. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi
ketentuan yang berlaku
10. Penyerapan tenaga lokal dan keikutsertaan JKN
11. Foto copy IMB
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1
Tahun 2016
99
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56/M-
DAG/PER/9/2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Perdagangan Nomor 70/M-DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman
Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan
Toko Modern dan Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1 Tahun
2016 tentang Perlindungan dan Penataan Pasar Tradisional Pusat
Perbelanjaan dan Toko Modern)
Nomor : K E P A D A
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Bangli
Perihal : Permohonan Izin Usaha Cq. Kepala Dinas Pnanaman
Toko Modern (IUTM Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
di –
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dengan ini mengajukan
permohonan
................................................................................... :
I IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a : ...............................................
2. Jabatan dalam Perusahaan : ...............................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................
4. Kode Pos : ...............................................
5. Nomor Telp./Fax : ...............................................
6. Nomor KTP/Paspor : ...............................................
7. Kewarganegaraan : ...............................................
II IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ...............................................
2. Alamat Perusahaan : ...............................................
3. Nomor Telp./Fax : ...............................................
4. Kelurahan/Desa : ...............................................
5. Kecamatan : ...............................................
100
6. Kode Pos : ...............................................
7. Kabupaten/Kota : ...............................................
8. Provinsi : ...............................................
III LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Bentuk Perusahaan
: Perseroan
Terbatas/Koperasi/CV/Firma
*)
2. Copy Akta Pendirian : No. .......... Tgl .............
3. Copy Akta Perubahan (bila
ada) : No........... Tgl. ............
IV KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM
1. Modal : ...............................................
2. Saham (Khusus untuk PM) : ...............................................
a. Total Nilai Saham : ...............................................
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
b.1. Nasional : ..................... % (Perseratus)
b.2. Asing : ..................... % (Perseratus)
3. Status Perusahaan PMDN/PMA *)
V IDENTITAS PASAR TRADISIONAL/PUSAT PERBELANJAAN/TOKO
MODERN
1. Nama Pasar Tradisional/Pusat
Perbelanjaan/Toko Modern : ...............................................
2. Luas Tanah/Bangunan : Tanah .............................. m2
: Bangunan ........................ m2
3. Luas Lantai Penjualan : .................. ...................... m2
4. Luas Lahan Parkir : ......................................... m2
5. Kapasitas Parkir : .......................... Roda Empat
6. Alamat : ...............................................
7. Desa/Kelurahan : ...............................................
8. Kecamatan : ...............................................
9. Kode Pos : ...............................................
10. Kabupaten/Kota : ...............................................
11. Provinsi : ...............................................
101
DATA TAMBAHAN UNTUK PUSAT PERBELANJAAN
1. Jumlah Pedagang : ............................. Pegadang
a. UKM : ............................. Pegadang
b. Penyewa Utama Anchor
Tenant (bila ada) : ............................. Pedagang
2. Nama Penyewa Utama/Anchor Tenant
a. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
b. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
c. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2
3. Analisis Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat
a. Nama Konsultan : ...............................................
b. Alamat Konsultan : ...............................................
VI DOKUMEN PENDUKUNG
1. Rencana Kemitraan dengan UMKM untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko
Modern
2. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata data atauinformasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bangli, ..................................
Nama dan Tanda tangan
Penanggungjawab Perusahaan *)
Cap Perusahaan
(.............................................)
CATATAN :
*) coret yang tidak perlu
Meterai
Rp. 6.000
102
LAMPIRAN
PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)
II. PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) BARU
a. Untuk Toko Modern yang tidak terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau
bangunan lain :
1. Fotocopy Surat Izin Prinsip dari Bupati.
2. Hasil analisis kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari
instansi yang berwenang.
3. Fotocopy Surat Izin Lokasi.
4. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan.
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahan perusahaan dan
pengesahan bagi bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan
Terbatas atau Koperasi.
6. Penyerapan Tenaga Kerja Lokal
7. Rencana Kemitraan dengan UMKM
8. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan
yang berlaku dan pernyataan kebenaran dokumen.
9. Fotocopy Kartu Kepesertaan JKN bagi Pemilik dan Karyawan
Perusahaan
10. Pas Foto Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 4x6
cm sebanyak 2 (dua) lembar.
b. Untuk Toko Modern yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau
bangunan lain :
1. Fotocopy hasil analisis kondisi sosial ekonomi masyarakat serta
rekomendasi dari instansi yang berwenang.
2. Fotocopy IUPP atau bangunan lainnya tempat berdirinya Toko Modern.
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahan perusahaan dan
pengesahan bagi bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan
Terbatas atau Koperasi.
4. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan
yang berlaku dan kebenaran dokumen.
5. Rencana Kemitraan dengan UMKM.
6. Fotocopy Kartu Kepesertaan JKN bagi Pemilik dan Karyawan
Perusahaan.
7. Pas Foto Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 4x6
cm sebanyak 2 (dua) lembar.
103
II. PERMOHONAN PERPANJANGAN
1. Surat Permohonan
2. IUTM asli.
3. Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
4. Data Pendukung Perubahan.
5. Pas Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyetakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bangli, ..................................
Pemohon,
Nama dan Tandatangan
Penanggungjawab Perusahaan
(................................)
104
KOP PERUSAHAAN
RENCANA KEMITRAAN
DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL
1.
Nama dan Alamat masing-masing pihak
:
............................
2.
Bentuk dan lingkup kegiatan Usaha
:
............................
3.
Pola Kemitraan yang digunakan
:
............................
4.
Hak dan Kewajiban masing-masing Pihak
:
............................
5.
Sanksi apabila isi perjanjian yang telah disepakati
tidak dilaksanakan
:
............................
6.
Jangka waktu berlakunya perjanjian
:
............................
7.
Cara menyelesaikan perselisihan
:
............................
8.
Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada usaha
mikro daan usaha kecil
:
............................
9.
Cara pembayaran
:
............................
....................,....................................2017
Penanggungjawab,
Tanda tangan/Cap Perusahaan
..................................................
Meterai
Rp. 6.000
105
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama (Pemilik Perusahaan) :
2. Jabatan dalam Perusahaan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah.
b. Siap untuk ikut dan mengikutsertakan karyawan menjadi Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).
c. Sanggup untuk melaksanakan dan mematuhi peraturan yang berlaku.
d. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Bangli, ..........................
Nama dan Jabatan,
(.............................................)
Meterai Rp. 6.000
106
KOP PERUSAHAAN
PENYERAPAN TENAGA KERJA LOKAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik/Penanggungjawab :........................................................
Nama Perusahaan : .......................................................
Jabatan dalam perusahaan : .......................................................
Alamat Tempat Tinggal : .......................................................
.......................................................
Dengan ini menyampaikan data pemakaian tenaga kerja sebagai berikut :
NO TENAGA KERJA LAKI PEREMPUAN
1 Lokal
2 Luar Kabupaten
J u m l a h
Demikian data tersebut saya sampaikan sebagai bahan kelengkapan
permohonan Izin Usaha Toko Modern (IUTM).
.................................................... 2017
Penanggungjawab,
Tanda tangan/Cap Perusahaan
..................................................
107
14. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,-
2. KTP Pemohon.
3. Foto copy NPWP perorangan/ Badan Hukum.
4. fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri).
5. surat Keterangan Tempat Usaha dari Kelurahan atau Kantor Desa
yang diketahui Camat setempat.
6. pas Photo Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan
ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Gambar/Denah Lokasi Tempat Usaha.
8. Surat pernyataan tidak keberatan dari para penyanding/KTP
penyanding.
Persyaratan masing-masing rangkap 1 (satu)
Jangka waktu : 3 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 14M-
DAG/PER/3/2016
108
SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR *)
SECARA SIMULTAN
(Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 14/M-DAG/PER/3/2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 77/M-
DAG/PER/12/2013 tentang Penerbitan SIUP dan TDP secara Simultan
bagi Perusahaan Perdagangan dan Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor 07/M-DAG/PER/2/2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Menteri Perdagangan Nomor 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan
Surat Izin Usaha Perdagangan.)
KEPADA
Yth. Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
di -
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dengan ini mengajukan permohonan Surat
Izin Usaha Perdagangan (Kecil/Menengah/Besar*) dan Tanda Daftar Perusahaan :
1. Permohonan SIUP Baru :
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) :
1. Nama : .………………………………
2. Alamat tempat tinggal : ………………..….…………..
3. Tempat/tanggal lahir : ……..…………/…………….
4. Nomor Telp/Fax. : ………………………………
5. Nomor KTP/Paspor : ……..…………/…………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB
Diketik dengan Huruf Cetak
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*)
II. Identitas Perusahaan
109
1. Nama Perusahaan : ………………………………
2. Alamat Perusahaan : ………………………………
3. Nomor Telp/Fax : ………………….…………..
5. Provinsi : ………………………………
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ………………………………
7. Kecamatan : ………………………………
8. Kelurahan/Desa : ………………………………
9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain**)
10. Kode Pos : ...............................................
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**)
1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ...............................................
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………
1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : ........
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai Saham : ........
b. Komposisi Kepemilikan Saham :
- Nasional : ……%
- Asing : …....%
III. Legalitas Perusahaan
IV. Nilai Kekayaan Bersih dan Saham
110
1. Kelembagaan : ………………………………..….
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : ……………………………………
3. Barang/jasa dagangan utama : ………………………………………
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya
dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami
miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bangli, ..................................
N
Nama dan Tanda tangan
P
Pemilik/Pengurus/Penanggung
jawab
P
Perusahaan perdagangan *)
C
Cap Perusahaan
(
(.............................................)
CATATAN :
*) coret yang tidak perlu
**) coret yang tidak perlu
V. Kegiatan Usaha
Meterai
Rp. 6.000
111
PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jalan : Brigjen Ngurah Rai No. 24 Bangli Telp. (0366) 91267
BANGLI - 80613
KEPADA
Yth : BUPATI BANGLI
c/q Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
di -
B A N G L I
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permintaan
pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1983
tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1 Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan
2 Perubahan/Perpanjangan ke
BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
1 Nama Pengurus/
Penanggungjawab *)
2 Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Lahir - -
3 Alamat Rumah
Propinsi Kab./Kota/Kodya
Kecamatan Kelurahan
4 Nomor Telp./HP **)
5 Nomor KTP/Paspor**)
6 Kewarganegaraan
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Perusahaan
Propinsi Kab./Kota/Kodya
Kecamatan Kelurahan
Kode Pos No. Telp. Fax
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1 Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)
2 Bentuk Usaha : Perseroan Terbatas Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)
Persekutuan Firma (Fa) Perusahaan Perorangan Bentuk Usaha Lainnya (BUL)
Perusahaan Asing
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN
SIUP DAN TDP SIMULTAN
112
3 Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1. Nama Perusahaan Induk :
2. Nomor TDP :
Alamat Perusahaan :
Propinsi : Kab./Kota/Kodya
Kecamatan : Kelurahan
4 Lokasi Unit Produksi (Apabila ada)
Propinsi : Kab./Kota/Kodya
5 a. Nasabah Utama Bank : 1 2
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
6 NPWP
7 Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya
8 a. Tanggal Pendirian b. Tanggal Mulai Kegiatan
c. Jangka waktu berdirinya perusahaan Tahun
9 Bentuk Kerjasama dengan Pihak Ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional
Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri
10 a. Merek Dagang (Apabila ada) No.
b. Pemegang Hak Paten (Apabila ada) No.
c. Pemegang Hak Cipta (Apabila ada) No.
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta Pendirian (apabila ada)
Nomor Tanggal Pengesahan - -
Nama Notaris
Alamat Perusahaan
Nomor Telepon
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor Tanggal Pengesahan - -
Nama Notaris
3. Surat Keterangan Pengesahan/Persetujuan/Pemberitahuan Perubahan
NO TANGGAL DIKELUARKANNOMORJENIS DIKELUARKAN OLEH
113
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst….)
NO TANGGAL DIKELUARKAN MASA LAKU (TH)
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan :
1. Perseroan Terbatas (PT) : Dirut/Dir. Cabang/Penanggungjawab Direktur Komsaris
2. Koperasi : Pengurus/Penanggungjawab Pengawas
3. Persekutuan Komanditer (CV) : Penanggungjawab Sekutu Aktif Sekutu Pasif Sekutu Aktif Baru
4. Persekutuan Firma (Fa) : Dirut/Penanggungjawab Sekutu
5. Perusahaan Perorangan (PO) : Pemilik/Penanggungjawab
6. Bentuk Usaha Lainnya (BUL) : Dirut/Dir. Cabang/Penanggungjawab Direktur Komsaris
1
11
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis dalam lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN (UNTUK PERSEROAN TERBATAS)
JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur) :
NO
1
JUMLAH SAHAM YANG DIMILIKI (lembar)
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok
2. Kegiatan Usaha Lain : a.
KEWARGANEGARAAN
6
KEWARGANEGARAAN
JENIS NOMOR DIKELUARKAN OLEH
NAMA
LENGKAP
BILA SEBAGAI PEMEGANG SAHAN
(KHUSUS KOMISARIS/DIREKTUR)
JUMLAH
SAHAM YANG
NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP
32 4
NO. TELP.
5
ALAMAT TETAP KODE POS
KODE POS
JUMLAH MODAL YANG DISETOR (Rp)
2
JUMLAH MODAL
DISETOR
3 4 5
TANGGAL MULAI
MENDUDUKI JABATAN
6
NOKEDUDUKAN DALAM
PERUSAHAANNOMOR TELEPON
7
NPWP
8 97
NOMOR TELEPON
8 9 10
114
b.
3. Komuditi/Produk Utama
4. Komuditi/Produk Lain : a.
b.
B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (SETELAH PERUSAHAAN BEROPERASI) Rp.
Terbilang :
C. MODAL DAN SAHAM
1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya Saham (lembar)
2. Modal ditempatkan Rp. 5. Nilai Nominal per Saham Rp.
3. Modal disetor Rp.
D. TOTAL ASSET (SETELAH PERUSAHAAN BEROPERASI)) Rp.
E. JUMLAH KARYAWAN : WNI WNA TOTAL JUMLAH
F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA :
Distributor Sub. Distributor Perkulakan Grosir/Wholesaler Agen Su Agen
Pengecer Eksportir Importir
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : Satuan
b. Kapasitas Produksi : Satuan
c. Kandungan Komponen Produk : Lokal % Impor %
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen StoreToko/Kios Lainnya
BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero Persero Tbk/Go Publik
Perus. Daerah Perus. Daerah/Go Publik
BAGIAN IX : KATAGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan
NO. NAMA PERUSAHAAN NO. TDP ALAMAT PERUSAHAAN
115
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis dalam lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggungjawab dan Stempel Perusahaan
BAGIAN X : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut
ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggungjawab
Keterangan :*) Beri Tanda √
**) Coret yang tidak perlu
Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
NO. TELEPON STATUS PERUSAHAAN
KAB/KOTA/KODYA PROPINSI KODE POS
JENIS KEGIATAN USAHA
MeteraiRp. 6.000
116
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d Tgl. - -
I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama/Ulangan
Nomor Agenda : Tanggal - - Paraf Petugas
b. Pengawasan/Penelitian Formulir
Tanggal - - Nama Paraf Petugas
c. Pengesahan/Penolakan
Tanggal - -
d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Nomor Tanggal - - Nama Pencatat
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)
Kode Kecamatan
III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VI.A.1)
Kode KBLI
IV. NOMOR URUT PENDAFTARAN PERUSAHAAN ( Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V. CATATAN
1. Alasan Penolakan
2. Lain-lain
Bangli, ………………………………………………….
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANGLI
Tembusan :
1 Kepala BKPM Pusat NIP.
2 Kepala BPMPTSP Propinsi
3 Perusahaan yang bersangkutan
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS PTSP)
117
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Alamat :___________________________________
Telp__________ Fax ___________
Nama Perusahaan :___________________________________
Alamat Perusahaan :___________________________________
____________________________
Telp________ Fax ____________
Email:______________________________
Jenis Kegiatan / Bidang : 1. _________________________________
Usaha 2. _________________________________
3. _________________________________
4. _________________________________
dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili
sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP Perusahaan yang telah
diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut
Bangli, ....................
Nama dan Jabatan,
(............................................)
Meterai Rp. 6.000
118
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama (Pemilik Perusahaan) :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat/Nomor Telepon :
5. Nama Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan :
7. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah.
b. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami
nyatakan adalah benar adanya.
c. Bersedia untuk mengikuti dan menjadi Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
d. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin yang telah diterbitkan untuk
dibatalkan dan dicabut
Bangli, ..........................
Nama dan Jabatan,
(.............................................)
Meterai Rp. 6.000
119
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PENYANDING
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para penyanding :
1. Nama Perusahaan :_____________________________
2. Nama Pemilik/Penanggungjawab :_____________________________
3. Kegiatan Usaha :_____________________________
4. Jenis Barang Dagangan/Jasa Utama :a____________________________
b.____________________________
c.____________________________
yang berlokasi di :
1. Jalan : ________________________________________
2. Dusun/Lingkungan : ________________________________________
3. Desa/Kelurahan : ________________________________________
4. Kecapatan : ________________________________________
Dengan ini kami menyatakan bahwa, kami setuju dengan pendirian
perusahaan di lokasi tersebut di atas dan aktifitas serta limbah perusahaan tidak
mengganggu dan mencemari lingkungan disekitarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangli, ..............................
Yang membuat Pernyataan,
1. Penyanding 2. Penyanding
Sebelah UTARA, Sebelah TIMUR,
(_________________) (__________________)
3. Penyanding 4. Penanding
Sebelah SELATAN, Sebelah BARAT,
(_________________) (__________________)
Mengetahui :
Kelian Br. Dinas ..................... Perbekel/Lurah .................
(_____________________) (___________________)
Camat ........................
(_________________)
120
PENYERAPAN TENAGA KERJA
NO PENDIDIKAN
TENAGA KERJA (ORANG) KEPESERT
AAN PADA
BPJS. PRIA WANITA JUMLAH
1 SD (Sekolah Dasar)
2 SMP
3 SMA
4 Sarjana (Perguruan Tinggi)
Jumlah
DENAH/LOKASI USAHA
U
S Bangli, ......................................
Pimpinan/Penanggungjawab
Perusahaan
(........................................................)
Cap. Perusahaan
121
PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
KECAMATAN ...............
KELURAHAN/DESA ................
Alamat : ..................................................................
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA (SKTU)
Nomor : ............................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/Perbekel ..........…………
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ................................................................................
KTP.No/Tgl. : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Memang benar :
1. Memiliki tempat usaha yang berstatus (milik sendiri/kontrak/sewa/pinjam
pakai/lainnya) yang berlokasi di :
a. Jalan : ............................................................................
b. Desa : ............................................................................
c. Kecamatan : ............................................................................
2. Memiliki Perusahaan :
a. Nama Perusahaan : ..............................................
b. Kegiatan Usaha : Perdagangan Barang/Jasa
c. Jenis Barang dagangan/Jasa Umum : …….......................................
3. Kegiatan perusahaan tersebut pada point 1 dan 2, tidak mengganggu atau
mencemari lingkungan disekitarnya (sesuai surat pernyataan dari penyanding
terlampir).
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui : ...........................................
Camat .............................. Lurah/Perbekel................
_____________________ ___________________________
122
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan
permohonan ................................ sebagai berikut :
III. PERMOHONAN SIUP DAN TDP BARU
a. Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas :
1. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan.
2. Fotocopy Akta Perubahan Perseroan (apabila ada).
3. Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas
dari Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia.
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab/Direktur
Utama Perusahaan dan Fotocopy KTP Penyanding.
5. Fotocoy NPWP.
6. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dan Bangunan atau Bukti Sewa
Tempat Usaha.
7. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Desa diketahui Camat
setempat.
8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding.
9. Data Penyerapan Tenaga Kerja dan Denah/Lokasi Perusahaan.
10. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.
11. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Lokasi Perusahaan.
12. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
13. Foto Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 4x6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
b. Perusahaan berbadan hukum Koperasi :
1. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi yang berwenang.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus
Koperasi dan Fotocopy KTP Penyanding.
3. Neraca Awal Koperasi.
4. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dan Bangunan atau Bukti Sewa
Tempat Usaha.
5. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Desa diketahui Camat
setempat.
6. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding.
7. Data Penyerapan Tenaga Kerja dan Denah/Lokasi Perusahaan.
8. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.
9. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Lokasi Perusahaan.
10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
11. Foto Penanggungjawab atau Pengurus Koperasi ukuran 4x6 cm sebanyak
2 (dua) lembar.
123
c. Perusahaan yang berbentuk CV dan Firma :
1. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan/Akta Notaris yang telah
didaftarkan pada Pengadilan Negeri.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau
Penanggungjawab Perusahaan dan Fotocopy KTP Penyanding.
3. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dan Bangunan atau Bukti Sewa
Tempat Usaha.
4. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Desa diketahui Camat
setempat.
5. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding.
6. Data Penyerapan Tenaga Kerja dan Denah/Lokasi Perusahaan.
7. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.
8. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Lokasi Perusahaan.
9. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
10. Foto Pemilik atau Penanggungjawab atau Pengurus Perusahaan ukuran
4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
d. Perusahaan yang berbentuk Perorangan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Penanggungjawab
Perusahaan dan Fotocopy KTP Penyanding.
2. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dan Bangunan atau Bukti Sewa
Tempat Usaha.
3. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Desa diketahui Camat
setempat.
4. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding.
5. Data Penyerapan Tenaga Kerja dan Denah/Lokasi Perusahaan.
6. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.
7. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Lokasi Perusahaan.
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
9. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak
2 (dua) lembar.
II. PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG/PERWAKILAN
PERUSAHAAN
1. Fotocopy SIUP dan TDP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir
oleh Kepala Instansi yang berwenang.
2. Fotocopy Dokumen Pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukan sebagai
Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
4. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Desa diketahui Camat
setempat.
124
5. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.
6. Surat Pernyataan tentang kebenaran lokasi perusahaan.
7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
8. Foto Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar.
III. PERMOHONAN PERUBAHAN
1. Surat Permohonan SIUP dan TDP.
2. SIUP dan TDP asli.
3. Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
4. Data Pendukung Perubahan.
5. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.
6. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak 2
(dua) lembar.
IV. PERMOHONAN PENGGANTIAN
a. SIUP dan TDP yang hilang :
1. Surat Permohonan.
2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
3. Fotocopy SIUP dan TDP yang lama (apabila ada).
4. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
b. SIUP dan TDP yang rusak :
1. Surat Permohonan.
2. SIUP dan TDP asli.
3. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian Permohonan ini kami samppaikan untuk mendapat
penyelesaian sebagaimana mestinya.
Bangli, ......................................
Pemohon,
Cap Perusahaan/Tandatangan
(...............................................)
Meterai Rp. 6.000
125
15. IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP- MB)
UNTUK PENGECER ATAU PENJUAL LANGSUNG
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT. dilengkapi
dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari Kementerian Hukum
dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian
Koperasi dan fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri).
3. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
4. Fotocopy NPWP
5. Foto Copy Persetujuan Prinsip.
6. Foto Copy IMB Usaha.
7. Surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai pengecer atau
penjual langsung.
8. Foto Copy Tanda Daftar Prusahaan.
9. Foto Copy SIUP
10. Foto Copy Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi
perusahaan yang memperpanjang SIUP-MB
Persyaratan masing-masing rangkap 1 (satu)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Menteri Perdagangan RI Nomor 06/M-
DAG/PER/1/2015
126
SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
(SIUP-MB)
(Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 43/M-
DAG/PER/9/2009 dan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor
20/M-DAG/PER/4/2014)
K E P A D A
Yth : Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
Di –
B A N G L I
I Permohonan SIUP-MB sebagai : 1. Distributor Untuk IT-MB
2. Distributor
3. Sub. Distributor
II Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru
2. Perpanjangan
3. Perubahan :
a. Nama Penanggungjawab Perusahaan
b. Alamat Penanggungjawab
c. Alamat Perusahaan
III Identitas Perusahaan :
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan
3. Alamat Perusahaan :
Jalan/Nomor/RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
....................................................................
1. Perseroan Terbatas (PT)
2. Koperasi
3. Persekutuan Komanditer (CV)
4. Persekutuan Perusahaan (Firma)
5. Perusahaan Perseorangan
6. Bentuk Perusahaan Lainnya (BUL)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
..................................................................
....................................................................
Diisi dengan huruf cetak
127
Provinsi
Nomor Telepon/HP/Faximile
Kode Pos
4. Lokasi Perusahaan
5. Status Perusahaan
6. Nomor dan Tanggal
Penerbitan SIUP Perusahaan
7. Instansi Penerbit SIUP
8. Klasifikasi Perusahaan
sesuai SIUP
9. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan
b. Perumahan Penduduk
c. Rumah Toko (Ruko)/Rumah Kantor
(Rukan)
d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran
a. Milik Sendiri
b. Sewa Kontrak
c. Lainnya
....................................................................
....................................................................
a. SIUP Besar
b. SIUP Menengah
c. SIUP Kecil
....................................................................
IV Identitas Pemilik Perusahaan/
Penanggung Jawab Perusahaan
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Alamat Rumah/Tempat
Tinggal sesuai KTP
4. Nomor Telepon/HP/Fax
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
......................................................................
V Legalitas Perusahaan
1. Nomor Akta Pendirian/
Perubahan Perusahaan dan
Tanggal (Lampiran Salinan
Akta Notaris)
2. Nama Notaris
3. Nomor dan Tanggal
Pengesahan Akta Notaris
dari Kehakiman/Pengadilan
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
128
(lampirkan)
4. Legalitas Lainnya
.....................................................................
VI Nilai Modal dan Kekayaan
Bersih
....................................................................
VII Identitas Kegiatan Usaha :
1. Kegiatan Usaha
2. Kelembagaan
3. Bidang Usaha (sesuai KBLI
2000)
4. Jenis Minuman Beralkohol
yang diperdagangkan
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Golongan B :
Golongan C :
VIII Hubungan Dengan Baik :
1. Nama Bank
Alamat Bank
2. Nama Bank
Alamat Bank
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-
benarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut
tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya yang telah kami terima
dan atau dituntut sesuai peraturan berundang-undangan yang berlaku
Bangli.......................
Tanda tangan dan cap
perusahaan
(..........................................)
Nama
Pemilik/Penanggungjawab
Perusahaan
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan
Republik Indonesia
2. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Bali
3. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Bangli
4. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
Meterai Rp. 6.000
129
KOP PERUSAHAAN
Bangli, ..................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Realisasi Impor K E P A D A
Minuman Beralkohol Yth : Direktur Jenderal
Perdagangan Luar Negeri
Cq. Direktur Impor
Departemen Perdagangan
Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5
Jakarta Pusat
Di –
J A K A R T A
Triwulan :
Tahun :
I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nomor dan Tgl. Izin Importir Terdaftar
:
:
Nomor Telepon
Nomor Fax
:
:
II. REALISASI IMPOR NO. JENIS
MINUMAN
BERALKOHOL
IZIN IMPOR REALISASI
IMPOR
(KARTON)
NEGARA
ASAL NOMOR TANGGAL JUMLAH
(KARTON)
I GOLONGAN A :
1
2
II GOLONGAN B :
1
2
III GOLONGAN C :
1
2
130
III. ISI KEMASAN MEREK DAN NEGARA ASAL
NO JENIS
MINUMAN
BERALKOHOL
ISI KEMASAN (PER
KARTON/BOTOL/ML)
MEREK NEGARA
ASAL
1
2
3
IV. STOK BARANG
NO. JENIS
MINUMAN
BERALKOHOL
JUMLAH STOK
BARANG (PER
KARTON/BOTOL/ML)
KETERANGAN
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
................................................ 2017
(......................................................)
- Tanda Tangan Penanggungjawab
- Nama Penggungjawab
- Jabatan
- Cap Perusahaan
Tembusan :
1. Dirjen PDN, Departemen Perdagangan;
2. Dirjen Industri Agro dn Kimia, Departemen Perindustrian;
3. Dirjen Pengembangan Destinasi Pariwisata, Dep. Kebudayaan dan Pariwisata;
4. Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;
5. Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Kuangan;
6. Kepala Badan POM;
7. Arsip.
131
KOP PERUSAHAAN
Bangli, ..................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Laporan Triwulan Realisasi K E P A D A
Pengadaan dan Penyaluran Yth :Direktur Jenderal Perdagangan
Minuman Beralkohol Luar Negeri
Cq. Direktur Impor
Departemen
Perdagangan
Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5
Jakarta Pusat
Di –
J A K A R T A
Triwulan :
Tahun :
I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nomor dan Tgl. Izin Importir Terdaftar
Jenis Perusahaan *)
:
:
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
: Distributor untuk IT-MB/Distributor/Sub
Distributor
II. REALISASI PENGADAAN
NO. JENIS MINUMAN
BERALKOHOL
DALAM NEGERI IMPORT
JUMLAH (LT) JUMLAH (LT) ASAL
NEGARA
I GOLONGAN A :
1
2
II GOLONGAN B :
132
1
2
III GOLONGAN C :
1
2
III. REALISASI PENYALURAN
NO. NAMA
PERUSAHAAN
JUMLAH MB
GOLONGAN
VOLUME (LT)
I GOL B :
1
2
3
II. GOL C :
1
2
3
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
................................................ 2017
(......................................................)
- Tanda Tangan Penanggungjawab
- Nama Penggungjawab
- Jabatan
- Cap Perusahaan
Tembusan :
1. Dirjen PDN, Departemen Perdagangan;
2. Dirjen Industri Agro dn Kimia, Departemen Perindustrian;
3. Dirjen Pengembangan Destinasi Pariwisata, Dep. Kebudayaan dan Pariwisata;
4. Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;
5. Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Kuangan;
6. Kepala Badan POM;
7. Arsip.
133
SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama (Pemilik Perusahaan) :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Bangli, ..........................
Nama dan Jabatan,
(.............................................)
Meterai Rp. 6.000
134
16. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)
Persyaratan :
1. surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. fotocopy Izin Gangguan/Surat Keterangan Tempat Usaha dari
Kantor Desa/Kelurahan yang diketahui Camat setempat.
3. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
4. Foto copy KTP.
5. Foto copy NPWP.
6. Surat pernyataan SPPL
7. Rekomendasi UKL-UPL/ Amdal/Izin Ligkungan bagi usaha
dan/atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.
8. fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
9. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun.
10. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun
Persyaratan masing-masing rangkap 1 (satu)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor
41/MIND/PER/2008
135
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)
(Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor 81/M-
IND/PER/10/2014 Perubahan Atas Peraturan Menteri Perindustrian Republik
Indonesia Nomor 41/M-IND/PR/6/2008)
Nomor : K E P A D A
Lampiran : Yth : BUPATI BANGLI
Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman
Tanda Daftar Industri (TDI) Modal dan Pelayanan
(Baru, Hilang, Rusak)*) Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
Di –
B A N G L I
I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama : ..............................................
2. Alamat dan Nomor Telepon : ..............................................
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
1. a. Nama Pemilik Gudang : ..............................................
b. Alamat dan Nomor Telepon : ..............................................
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .............................................
3. a. Nama Pemilik : ..............................................
b. Alamat : ..............................................
4. Lokasi Pabrik : .............................................
a. Desa/Kelurahan : ..............................................
b. Kecamatan : ..............................................
c. Kabupaten/Kota : ..............................................
d. Provinsi : ..............................................
5. Bangunan/Pabrik : ..............................................
a. Pemilikan : (Milik
Sendiri/Swasta/Lainnya)*)
b. Luas : Bangunan : .................... m2
Tanah : .............. m2
6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam Daftar Tersendiri)
a. Mesin/Peralatan Utama : .............................................
DIISI OLEH PEMOHON
136
b. Mesin/Peralatan Pembantu : ..............................................
c. Tenaga Penggerak : ..............................................
7. a. Jenis Industri (KBLI) : .............................................
b. Komoditi : .............................................
c. Kapasitas Terpasang per Tahun : ..............................................
d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : (Dalan Daftar tersendiri)
8. Jumlah Tenaga Kerja : .............................................
Indonesia : Laki-laki : .........orang Wanita : ........... orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah : Rp. ......................................
(...............................)
10. Merek (Milik sendiri/Lisensi) *) : ............................................
Dengan dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Dokumen Pengelolaan Lingkungan
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
3. Fotofopy NPWP
4. Fotocopy Perizinan lainnya yang dipesyaratkan (IMB, SIUP/TDP)
III. KETERANGAN LAIN
A. Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Indistri
Yang telah rusak
B. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari
Kepolisian setempat.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa
kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak
Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Bangli...............................
Pemohon,
Tanda tangan dan cap
perusahaan
(..........................................)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal IKM Depperin di Jakarta
2. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Bangli
3. Arsip
Meterai Rp. 6.000
137
17. IZIN USAHA PENYIMPANAN BAHAN BAKAR MINYAK DAN
GAS
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,-
2. Foto Copy KTP pemohon.
3. Foto Copy NPWP.
4. Foto Copy Persetujuan Prinsip.
5. Foto Copy IMB.
6. Foto Copy Izin Gangguan.
7. Gambar Site Plan Penyimpanan.
8. Foto Copy Rekomendasi Pertamina.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 3 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Surat Pelimpahan dari Gubernur Bali Nomor
541/7773/Ekbang,tanggal 21-10-2013
138
SURAT KETERANGAN PENYIMPANAN BARANG (SKPB)
Nomor : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama Perusahaan : …..………………………………….
2. Alamat Perusahaan : ……………………………………....
3. Nama Pemilik Gudang : ...........................................................
4. Alamat Pemilik Gudang : ...........................................................
5. Lokasi Gudang (per unit) : Jl…No. …. RT. ….. RW..................
Desa/Kelurahan ………...…….......
Kecamatan .………………………..
Kabupaten / Kota …….................…
Propinsi …………………...............
6. Luas Gudang (per unit) : ………………m2 (dalam huruf)
7. Macam dan Jenis Barang : ..........................................................
Adalah pemilik/penguasa gudang pada lokasi tersebut di atas untuk melakukan
penyimpanan barang-barang tersebut dalam rangka stok barang/persediaan
berjalan yang melebihi kebutuhan
Bangli, …………….........…
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli.
________________________
NIP.
Tembusan disampaikan Kepada Yth,
1. SESJEN Dep. Perdagangan di Jakarta;
2. IRJEN Dep. Perdagangan di Jakarta;
3. DIRJEN Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta;
4. Dir. Bina Pasar dan Distribusi Dep. Perdagangan di Jakarta;
5. Dinas Periindustrian dan Perdagangan Kabupaten Bangli;
6. Arsip.
7.
139
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama (Pemilik Perusahaan) :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Bangli, ..........................
Nama dan Jabatan,
(.............................................)
Meterai Rp. 6.000
140
18. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy Izin Gangguan/Surat Keterangan Tempat Usaha dari
Kantor Desa/Kelurahan yang diketahui Camat setempat.
3. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
4. Foto copy KTP.
5. Foto copy NPWP.
6. Surat pernyataan SPPL
7. Rekomendasi UKL-UPL/ Amdal/Izin Ligkungan bagi usaha
dan/atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.
8. fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,
Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak
atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).
9. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun.
Persyaratan masing-masing rangkap 1 (satu)
Jangka waktu : 3 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor
14/M-DAG/PER/3/2016
141
19. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,-
2. Form. Isian Tanda Daftar Gudang (TDG).
3. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri).
4. Foto copy KTP Penanggungjawab yang masih berlaku.
5. Foto copy izin Prinsip.
6. Foto Copy IMB.
7. Foto Copy NPWP
8. Gambar Denah /Lokasi Gudang
142
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
TANDA DAFTAR GUDANG
(TDG)
(Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 90/M-
DAG/PER/12/2014 Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M-
DAG/PER/3/2006)
KEPADA
Yth : Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bangli
Di –
B A N G L I
I. IDENTITAS PEMILIK GUDANG
a. Nama : ..........................................................
b. Alamat : ..........................................................
c. Nomor KTP/Paspor/Kitas : ..........................................................
d. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ..........................................................
II. IDENTITAS PERUSAHAAN
a. Nama : ..........................................................
b. Alamat : ..........................................................
c. Nomor Telepon/Fax dan E-mail : ..........................................................
III. IDENTITAS GUDANG
a. Alamat
1. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ......................................................
1. 2. Luas : ..................... M²
3. Kapasitas : .....................M³/ton
4. Nilai Gudang : Rp. ...............................
5. Titik Koordinat : ......................................
b. Komposisi Kepemilikan
:Nasional…….%/Asing.......%
c. Kelengkapan Gudang :Berpendingin/Tidak
Berpendingin/ keduanya*)
d. Sarana Penunjang Yang Dimiliki
DIISI OLEH PEMOHON
143
1. Listrik : .................... Kwh.
2. Air : PAM/Sumur Bor*)
3. Fasilitas Pendingin : .........................C
4. Forklif : .......................... Unit
5. Komputer : .......................... Unit
IV. IDENTITAS LAIN
Persyaratan :
C. Permohonan Baru :
1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab Gudang
2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa (Apabila
Pengurusannya diwakilkan)
3. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gudang
6. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, SPPL)
7. Fotocopy Perjanjian Pemakaian/Penguasaan Gudang bagi Penyewa
Gudang
8. Gambar Denah/Lokasi gudang beserta ukurannya
9. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
10. Pas Foto Penanggungjawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
D. Permohonan Perubahan :
1. Tanda Daftar Gudang Asli
2. Data Pendukung Perubahan
3. Pas Foto Penanggungjawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
E. Permohonan Penggantian :
1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
2. Fotocopy Tanda Daftar Gudang
3. Pas Foto Penanggungjawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya,
dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bangli...............................
Pemilik Gudang,
Tanda tangan dan cap
perusahaan
(..........................................)
*) Coret yang tidak perlu
Meterai Rp. 6.000
144
20. PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,-
2. Foto copy KTP pemohon
3. Foto copy NPWP
4. Salinan Akte pendirian perusahaan
5. Foto copy izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Lingkungan, IPR
6. Foto copy izin HO
7. Foto copy kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa
menyewa/kontrak (bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha
tersebut)
8. Denah Peta Lokasi
9. Surat pernyataan kebenaran dokumen
10. Foto copy persetujuan prinsip
11. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
145
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
85/Hk.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan Akomodasi
dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha penyediaan akomodasi,
jenis Usaha PERJALANAN WISATA.
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Foto copy NPWP;
c. Salinan akte pendirian perusahaan
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Lingkungan, IPR;
e. Foto copykepemilikan tanah/surat perjanjian sewa penyewa/kontrak (bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi;
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen.
h. Foto copy persetujuan prinsip;
i. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
146
21. IZIN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI
Persyaratan :
a. Hotel berbadan Hukum Persyaratan
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan foto copy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Foto copy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
147
b. Bumi Perkemahan
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
148
c. Villa
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Denah Peta Lokasi.
12. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
149
d. Pondok Wisata
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Surat kuasa jika diurus orang lain
12. Denah Peta Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
150
e. Akomodasi Lainnya
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Surat kuasa jika diurus orang lain.
12. Denah Peta Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
151
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
86/Hk.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan Akomodasi
dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan akomodasi,
jenis Usaha PENYEDIAN AKOMODASI.
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Foto copy NPWP;
c. Salinan akte pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
e. Data fasilitas dan jumlah pegawai
f. Surat pernyataan kebenaran dokumen.
g. Foto copy persetujuan prinsip;
h. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut;
i. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL).
j. Surat kuasa jika diurus orang lain.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
152
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
153
22. IZIN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN
Persyaratan :
a. Restoran
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Hasil pengecekanhygiene dan Sanitasi.
12. Data Fasilitas Restoran.
13. Surat kuasa jika diurus orang lain
14. Denah Peta Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
154
b. Rumah Makan
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Hasil pengecekanhygiene dan Sanitasi.
12. Data Fasilitas Restoran.
13. Surat kuasa jika diurus orang lain
14. Denah Peta Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
155
c. Bar/Rumah Minum
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Hasil pengecekanhygiene dan Sanitasi.
12. Data Fasilitas Rumah Minum.
13. Surat kuasa jika diurus orang lain
14. Denah Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
156
d. Warung Makan
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Hasil pengecekan hygiene dan Sanitasi.
12. Data Fasilitas Rumah Minum
13. Surat kuasa jika diurus orang lain.
14. Denah Lokasi.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
157
e. Kafe
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKL/UPL/SPPL).
11. Hasil pengecekan hygiene dan Sanitasi.
12. Data Fasilitas Rumah Minum.
13. Surat kuasa jika diurus orang lain.
14. Denah Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
158
f. Pusat Penjualan Makanan
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun Tempat Usaha
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Hasil pengecekan hygiene dan Sanitasi.
12. Data Fasilitas Rumah Minum.
13. Surat kuasa jika diurus orang lain.
14. Denah Lokasi
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
159
g. Jasa Boga
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan
PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum
dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.
Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan
fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa meny
10. Sewa/kontrak bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
11. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan
perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).
12. Hasil pengecekan hygiene dan Sanitasi.
13. Data Fasilitas Rumah Minum.
14. Surat kuasa jika diurus orang lain.
15. Denah Lokasi.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
160
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
87/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha JASA MAKANAN DAN MINUMAN
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akte pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk usaha kecil keatas ;
d. Hasil pengecekan hygiene dan sanitasi;
e. Data fasilitas rumah makan;
f. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut;
g. Denah peta lokasi
h. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
i. Fotocopy NPWP
j. Fotocopy persetujuan prinsip;
k. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL).
l. Surat kuasa jika diurus orang lain.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( ) Materai
6000
161
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
162
23. PENDAFTARAN USAHA JASA KAWASAN PARIWISATA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Denah Peta Lokasi.
8. Surat pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKP/UPL/SPPL).
11. Denah /Peta Lokasi.
12. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
163
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
88/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha USAHA KAWASAN PARIWISATA
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Salinan persetujuan izin arsip
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
h. Fotocopy NPWP
i. Dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-undangan
(AMDAL) ; dan
j. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
164
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
165
24. PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan Fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan Badan
Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte Pendirian
CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
3. Fotocopy KTP pemilik yang masih berlaku
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai fungsinya
7. Fotocopy Ijin usaha sebelumnya ( bila perpanjangan )
8. Rekomendasi dari Instansi Teknis Terkait (Dinas Kesehatan, Dinas
Kebudayaan dan Pariwisata, Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kab. Bangli)
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
166
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
89/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha JASA TRANSPORTASI WISATA
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
d. Salinan persetujuan izin arsip
e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
h. Fotocopy NPWP
i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
j. Fotocopy izin operasional bila ada
k. Denah peta lokasi
l. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( ) Materai
6000
167
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
168
25. PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Surat pernyataan kebenaran dokumen
8. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKP/UPL/SPPL).
10. Denah /Peta Lokasi.
11. Surat kuasa jika diurus orang lain
12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen; dan
13. Bukti pengusaan pengelolaan.
Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
169
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
90/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha DAYA TARIK WISATA Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
d. Denah peta lokasi
e. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
f. Bukti pengusaan pengelola
g. Fotocopy NPWP
h. Fotocopy persetujuan prinsip
i. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
j. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
k. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( ) Materai
6000
170
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
171
26. IZIN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN
DAN REKREASI
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Surat pernyataan kebenaran dokumen
8. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKP/UPL/SPPL).
10. Denah /Peta Lokasi.
11. Surat kuasa jika diurus orang lain.
12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen; dan
13. Bukti pengusaan pengelolaan.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
172
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
91/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN
REKREASI Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
d. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
e. Denah peta lokasi
f. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
g. Fotocopy NPWP
h. Fotocopy persetujuan prinsip
i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
j. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( ) Materai
6000
173
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
174
27. PENDAFTARAN JASA USAHA PRAMUWISATA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto copy KTP pemohon
3. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
4. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
5. Foto copy izin mendirikan Bangunan (IMB)
6. Foto copy kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa
menyewa/kontrak (bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha
tersebut)
7. Denah Peta Lokasi
8. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
9. Foto copy persetujuan prinsip
10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
11. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
175
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
92/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha PRAMUWISATA
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
d. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
e. Denah peta lokasi
f. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
g. Fotocopy NPWP
h. Fotocopy persetujuan prinsip
i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
j. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( ) Materai
6000
176
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
177
28. PENDAFTARAN USAHA JASA PENYELENGGARAAN
PERTEMUAN, PERJALANAN, INSENTIF, KONVENSI DAN
PAMERAN
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto copy KTP pemohon
3. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB)
5. Foto copy kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa
menyewa/kontrak (bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha
tersebut)
6. Denah Peta Lokasi
7. Surat pernyataan dokumen
8. Foto copy persetujuan prinsip
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
10. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
178
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
93/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha JASA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN,
PERJALANAN INSENTIF
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
d. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
e. Denah peta lokasi
f. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
g. Fotocopy persetujuan prinsip
h. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
i. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
179
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
180
29. PENDAFTARAN USAHA JASA KONSULTASI PARIWISATA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto copy KTP pemohon
3. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
4. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB)
5. Foto copy kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa
menyewa/kontrak (bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha
tersebut)
6. Denah Peta Lokasi
7. Surat pernyataan dokumen
8. Foto copy persetujuan prinsip
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
10. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
181
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
94/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha JASA KONSULTAN PARIWISATA
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Salinan persetujuan izin prinsip
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
h. Fotocopy NPWP
i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
j. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
182
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai
6.000
183
30. PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun Tempat Usaha
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Surat pernyataan kebenaran dokumen
8. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKP/UPL/SPPL).
10. Denah /Peta Lokasi.
11. Surat kuasa jika diurus orang lain.
12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen; dan
13. Bukti pengusaan pengelolaan.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
184
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
95/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha INFORMASI PARIWISATA
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Salinan persetujuan izin prinsip
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
185
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai
6.000
186
31. PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.
dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari
Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan
Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte
Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
5. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun Tempat Usaha
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.
7. Surat pernyataan kebenaran dokumen
8. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi
pengusaha yang mengontrak untuk usaha.
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKP/UPL/SPPL).
10. Denah /Peta Lokasi.
11. Surat kuasa jika diurus orang lain.
12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen; dan
13. Bukti pengusaan pengelolaan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
187
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
96/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha WISATA TIRTA
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Salinan persetujuan izin prinsip
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
h. Fotocopy NPWP
i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
j. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( ) Materai
6000
188
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
189
32. PENDAFTARAN USAHA SPA
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto copy KTP pemohon
3. Salinan akta pendirian (bagi yang berbadan hukum)
4. Salinan Persetujuan izin prinsip
5. Foto copy kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa
menyewa/kontrak (bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha
tersebut)
6. Denah Peta Lokasi
7. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
8. Foto copy NPWP
9. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan
10. Surat kuasa jika diurus orang lain
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015
190
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin TDUP
Bangli,
Kepada
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli.
di -
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nama Usaha :
Lokasi Usaha :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahan :
Jabatan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.
97/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan
Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan
akomodasi, jenis Usaha SOLUS PER AQUA (SPA)
Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula
lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk
mengajukan permohonan antara lain :
a. Foto copy KTP pemohon
b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)
c. Salinan persetujuan izin prinsip
d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha
yang mengontrak usaha tersebut);
f. Denah peta lokasi
g. Surat pernyataan kebenaran dokumen;
h. Fotocopy NPWP
i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-
undangan (UKL/UPL/SPPL)
j. Surat kuasa jika diurus orang lain
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
( )
Materai
6000
191
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Bangli, …………………
Kepada Yth. :
Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
ALAMAT :
TELEPON :
JABATAN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha
Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha
………………….adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Pemohon
Bangli, …………………..
(…………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Materai 6.000
192
33. IZIN KLINIK
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
3. Foto Copy Ijazah dan KTP penanggung jawab/Pimpinan
4. Surat Izin praktik Penanggungjawab
5. Surat tanda regristrasi dari Konsul Kedokteran Indonesia (KKI)
6. Foto copy Surat Penugasan Penanggungjawab/Pimpinan
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai
Penanggungjawab/Pimpinan
8. Denah :
a. Daerah Situasi lokasi
b. Daerah bangunan
c. Daerah Listrik
d. Denah Air dan Air limbah
9. Foto Copy Persetujuan Prinsip/Izin Prinsip Penanaman Modal
10. Foto Copy izin Mendirikan Bangunan (IMB)
11. Dokumen Upaya Pengelolaan lingkungan (UKL) dan Upaya
pemantauan lingkungan (UPL)
12. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi
kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan
peralatan serta pelayanan yang diberikan.
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun
2014
193
Nomor : Bangli,
Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada
Perihal : Permohonan Izin Operasional Yth. Bapak Bupati Bangli
Klinik Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu.
Kabupaten Bangli
Di –
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik dengan
nama...........Yang beralamat di................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
2. Foto copy ijazah dan KTP penanggung jawab/Pimpinan
3. Surat izin praktik penanggung jawab
4. Surat tanda registrasi dari konsil kedokteran indonesia (KKI)
5. Foto copy surat penugasan penanggung jawab/Pimpinan
6. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab/Pimpinan
7. Denah :
a. Denah situasi lokasi
b. Denah bangunan
c. Denah listrik
d. Denah air dan air limbah
8. Foto copy ijin mendirikan bangunan (IMB)
9. Foto copy ijin SITU/HO
10. Dokumen upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan
lingkungan (UPL)
194
11. Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi
kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan
serta pelayanan yang diberikan.
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Bangli,
Hormat kami
Pemohon
Materai 6000
195
Nomor : Bangli,
Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Mendirikan Yth. Bapak Bupati Bangli
Klinik Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli
Di-
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk melengkapi
persyaratan permohonan ijin mendirikan klinik dengan nama ....................Yang
beralamat di......................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Identitas lengkap
b. Salinan fotocopy pendirian badan hukun atau badan usaha, kecuali untuk
kepemilikan perorangan
c. Salinan/foto copy yang sah sertifikat tanag, bukti kepemilikan lain yang
disahkan oleh Notaris.
d. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk
klinik rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-undangan
e. Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi,
bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta
pelayanan yang diberikan.
Berkas permohonan rangkap 2 (dua) dalam map
Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih
Bangli, .......................
Hormat Kami,
Pemohon
Materai 6000
196
34. IZIN RUMAH SAKIT
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Memiliki izin mendirikan.
3. Sarana prasarana
Tersedia dan berfungsinya sarana dan prasarana pada rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, operasi/bedah, tenaga kesehatan,
radiologi, ruang laboratorium, ruang sterilisasi, ruang farmasi,
ruang pendidikan dan latihan, ruang kantor dan administrasi, ruang
ibadah, ruang tunggu, ruang penyuluhan kesehatan masyarakat
rumah sakit; ruang menyusui, ruang mekanik, ruang dapur, laundry,
kamar jenazah, taman, pengolahan sampah, dan peralatan parkir
yang mencukupi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
4. Peralatan,
1. Tersedianyan dan berfungsinya peralatan/perlengkapan medik
dan non medik untuk penyelenggaran pelayanan yang
memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan,
keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan
klasifikasinya.
2. Memiliki izin pemanfaatan dari industansi berwenang sesuai
ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu, misalnya;
penggunaan peralatan radiologi harus mendapatkan izin dari
Bapeten.
5. Sumber daya manusia,
Tersedianya tenaga medis, dan keperawatan purna waktu, tenaga
kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai
dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya.
6. Administrasi daya manusia
a. Memiliki organisasi paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah
Sakit atau Direktur Rumah Sakit,unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal,
serta administrasi umum dan keuangan.
197
1). Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan
2). Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai
pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.
3). Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi
kepala Rumah Sakit.
b. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Memiliki dan menyusun dan melaksanakan peraturan internal
Rumah Sakit (hospital by laws dan medical staf by laws)
d. Memiliki standar prosedur oiperasional pelayanan Rumah Sakit
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun
2014
198
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Ijin
Operasional Rumah
Sakit
Kepada Yth
Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Bangli
Di-
Bangli
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
…………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk ijin operasional Rumah Sakit
Nama :
Alamat :
Nama Direktur :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy akte yayasan/ badan hokum (bila pemohon yayasan/badan
hokum)
2. Foto copy KTP Pemohon
3. Foto copy IMB
4. Foto copy UKL/UPL
5. Foto copy ijin SITU/HO
6. Rekomendasi dari PERSI
7. Struktur Organisasi Rumah Sakit
8. Daftar Ketenagaan medis, paramedic dan non medis
9. Study Kelayakan tentang Rumah Sakit
10. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air dan air limbah
11. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)
12. Daftar inventaris medis, penunjangan medis dan non medis
13. Daftar tarif pelayanan medik terbaru
14. Surat perjanjian kerjasama tentang pengolahan sampah medis
15. Rekomendasi ijin mendirikan rumah sakit
16. Hospital By Low Rumah sakit umum (RSU)
17. Kelangkaan dokter penanggung jawab :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy ijazah
c. Foto copy surat penugasan
199
d. Foto copy surat ijin praktek
e. Surat pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik
f. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan
yang berlaku, sanggup bekerja full timer dan tidak bekerja sebagai
tenaga purna waktu di tempat lain
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat ditindak lanjuti.
………………………….
Pemohon
Materai 6000
…………………………
*) coret yang tidak perlu
200
35. IZIN APOTEK.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto Copy STRA
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Peta Lokasi dan Denah Bangunan (ber IMB)
5. Dafttar Prasarna, sarana dan peralatan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun
2017
201
Hal : PERMOHONAN SURAT IZIN APOTIK (SIA)
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kab.Bangli
di-
Bangli
Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,
1. Nama Lengkap :
2. No KTP :
3. Alamat :
4. Telpon :
5. NPWP :
6. No.STRA :
7. Masa Berlaku STRA Sampai :…………………(tgl,bulan,tahun)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin apotrik, pada :
1. Nama Apotik :
2. Alamat Apotik :
3. Telpon :
4. Desa/Kel :
5. Kecamatan :
6. Kabupaten/Kota :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copi STRA
2. Foto Copy KTP
3. Poto Copy NPWP
4. Poto Copi Peta Lokasi,dan Denah Bangunan
5. Daftar Prasarana,Sarana dan Peralatan
6. Poto Copy Izin Mendirikan Bangunan(IMB)
Pemohon
Materai 6000
202
36. IZIN OPTIK
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Salinan/Foto Copy ijazah, sertifikat refraksionis
3. Foto Copy KTP Pemohon/Pemilik
4. Data ketenagaan yang bekerja di Optik
5. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan denah lokasi
6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak
7. Akta PT/CV bila merupakan badan hukum
8. Surat pernyataan kesanggupan Refraksionis sebagai penanggung
jawab Optik
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
10. Surat pernyataan Refraksionis tidak bekerja di optik lain
(bermaterai Rp.6000)
11. Daftar alat perlengkapan Optik
12. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Lab.Dinas Kesehatan
Kab.Bangli
13. Surat pernyataan Pemohon untuk mematuhi Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku (Bermaterai Rp.6000,-)
14. Surat izin kerja Refraksionis Optisien
15. Surat Rekomendasi dari IROPIN
16. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000,-
17. Foto Copy KTP yang diberi kuasa
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun
2016
203
Nomor : Bangli,
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Izin Optik Yth. Bapak Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu.
Kabupaten Bangli
Di –
Bangli
1. Pemohon
Nama Pemohon : .......................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : .......................................................
Alamat dan Nomor telepon : .......................................................
Pekerjaan sekarang : .......................................................
N P W P : .......................................................
2. Optik
Nama Optik : .......................................................
Alamat : .......................................................
Nomor telepon : .......................................................
Kecamatan : .......................................................
Propinsi : .......................................................
3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain
Nama Pemilik Sarana : .......................................................
Alamat : .......................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .......................................................
4. Penanggung Jawab Teknis
Nama : .......................................................
No. Siro : .......................................................
Alamat : .......................................................
Bersama Permohonan ini kami lampirkan
1. Salinan/Foto Copy ijazah, sertifikat refraksionis
2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik
3. Foto copy izin gangguan/HO
4. Data ketenagaan yang bekerja di optik
5. Salinan/foto copy denah bangunan dan denah lokasi
6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa
kontrak
7. Akta PT/CV bila merupakan badan hukum
8. Surat pernyataan kesanggupan refraksionis sebagai penanggung jawab Optik
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
204
10. Surat pernyataan Refrasionis tidak bekerja di optik lain (bermaterai Rp 6.000,)
11. Daftar alat perlengkapan optik
12. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Lab. Dinas Kesehatan Kab. Bangli
13. Surat pernyataan pemohon untuk mematuhi peraturan perudang-undangan
yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-)
14. Surat izin kerja refraksionis Optisien
15. Surat rekomendasi dari IROPIN
16. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000
17. Foto copy KTP yang diberi kuasa
Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami
bertanggung jawab atas kebenaran data dan syarat-syarat terlampir. Atas
terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
..............................................
Materai
(............................................)
205
37. IZIN USAHA LABORATORIUM
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Foto Copy akte pendirian badan hukum pemohon
3. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang
diusulkan.
4. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Teknis (Formulir
A1)
5. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis
administrasi (Formulir A2)
6. Surat penyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
(formulir A3)
7. Data kelengkapan bangunan (formulir A4)
8. Data kelengkapan peralatan (formulir A5)
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 10 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun
2010
206
Nomor : Bangli,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Izin Laboratorium Yth. Bapak Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu.
Kabupaten Bangli
Di –
Bangli
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium klinik
dengan klasifikasi :
Nama : Laboratorium
Alamat : Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kabupaten Kota
Penanggung Jawab :
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap dua :
1. Surat permohonan bermaterai
2. Foto copy akte pendirian badan hukum
3. Foto copy KTP
4. Foto copy IMB dan IG (HO)
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu
6. Denah lokasi dan denah bangunan yang diusulkan
7. Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan
8. Surat kesanggupan penanggung jawab teknis (Formulir A1)
9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis administrasi
(Formulir 2)
10. Surat penyataan kesediaan mengikuti program pemantapan Mutu (Formulir
A3)
11. Data kelengkapan banguna (Formulir A4)
12. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5)
13. Surat ijin prkatek (SIP) dokter dan surat ijin kerja (SIK)
14. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung
15. Foto copy rekomendasi dokumen lingkungan (UKL-UPL, SPPL)
16. Surat kerja sama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah
mendapatkan izin dari Menteri lingkungan hidup
207
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Bangli.................................
Materai
(............................................)
Pemohon
*) Coret yang tidak perlu
Tembusan Kepada yth :
1. Direktur Bina Pelayanan penunjang Medik Kementerian Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi...........
208
38. IZIN TRAYEK ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN UMUM
Persyaratan :
1. Foto copy surat permohonan
2. Foto copy STNK
3. Foto copy STUK
4. Foto Copy KTP Pemilik
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Ada Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perhubungan RI Nomor 35
Tahun 2003
209
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Izin Trayek Umum
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat/No.Tlp. :
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Trayek Umum Untuk
Angkutan Orang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,
dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
No Persyaratan Uraian
1 Foto copy Surat Permohonan
2 Foto copy STNK
3 Foto copy STUK
4 Foto Copy KTP Pemilik
Demikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Bangli,.......................
Pemohon,
.............................
CATATAN;
Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, ( diisi oleh petugas).
210
39. IZIN USAHA ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN UMUM
Persyaratan :
1.
Persyaratan yang harus dilengkapi:
a. Foto copy Surat Permohonan
b. Foto copy STNK
c. Foto copy STUK
d. Foto copy KTP Pemilik
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Ada Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perhubungan RI Nomor 35
Tahun 2003
211
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Mohon Izin Usaha
Angkutan Umum
KEPADA
Yth : Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kabupaten Bangli
Di-
B A N G L I
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat/No.Tlp. :
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Trayek Umum Untuk
Angkutan Orang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,
dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
No Persyaratan Uraian
1 Foto copy Surat Permohonan
2 Foto copy STNK
3 Foto copy STUK
4 Foto Copy KTP Pemilik
Demikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Bangli,.......................
Pemohon,
.............................
CATATAN;
Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, ( diisi oleh petugas).
212
40. IZIN REKLAME
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penyanding yang masih berlaku
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertifkat, Perjanjian
Kontrak,sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi Kuasa, Akta Jual
Vbeli dan Surat Keterangan Warisan)
5. Fotocopy Akta Pendirian Perushaan (Khusus bagiPerusahaan PT.
Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Kopersi, CV.
yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri ) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
6. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebasar 25%
(dua puluh lima persen) dari Pajak Reklame.
7. Surat Pernyataan tidak keberatan dari penyanding/Pendamping
(khusus untuk reklame berukuran besar/baliho).
8. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta
melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan terkait
perizinan sesuai dengan Pera Peraturan Perundang-Undangan.
9. Surat Pernyataan Dukungan Masyarakat (Desa Pekraman) yang
deketahui oleh Bendesa Pekraman/Kelian Adat, Kelian Br.Dinas,
Lurah/Perbekel, dan Camat Setempat (Khusus untuk Reklame
berukuran besar/baliho)
10. Rekomendasi dari Badan Keuangan, Keuangan, Aset dan
Pendapatan Daerah Kab.Bangli (terkait lokasi pemasangan
Reklame)
11. Gambar/Denah Lokasi Tempat Pemasangan Reklame
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Ada Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli No.11 thn 2012
213
a. Permohonan Izin Reklame Tetap Papan Nama
Menempel/Reklame Mobil
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan
PT. Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan
HAM RI, Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari
Dinas Koperasi, CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan
Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
4. Fotocopy Display Titik Lokasi
5. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebesar
25% (dua puluh lima persen) dari Pajak Reklame
6. Surat Pernyataan Kesanggupan
b.Permohonan izin Reklame Tetap Papan Tiang
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan
PT. Dilengkapi dengan SK. Pengeshan Badan Hukum dan
HAM RI, Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari
Dinas Koperasi, CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan
Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
4. Fotocopy Display Titik Lokasi
5. Izin Mendirikan Bangunan bagi pemasangan Reklame diatas
ukuran 5 meter
6. Fotocopy Bukti jaminan Pembongkaran Reklame sebasar 25 %
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Ada Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli No.11 thn 2012
214
7. Surat Pernyataan Kesanggupan
c.Permohonan Izin Reklame Sementara
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akta Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.
Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM
RI, Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas
Koperasi, CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)
yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
5. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebesar
25 % (dua puluh lima persen) dari Pajak Reklame
6. Surat Pernyataan kesanggupan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Ada Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli No.11 thn 2012
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Ada Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli No.11 thn 2012
215
Nomor : K E P A D A
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth.: Bupati Bangli
Perihal : Permohonan Izin
Reklame
C/q. Kepala Dinas
Penanaman Modal dan
PTSP Kabupaten Bangli
di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
NPWP : ..............................................................
Alamat/No. Telp. : ..............................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapat Izin Reklame, atas nama
Perusahaan ......., Nama Prodak Reklame yang dipajang ........, yang berlokasi di Jln.
......., Lingk./Br. ......., Desa/Kelurahan ........, Kecamatan ......., Kabupaten Bangli.
Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyartan sebagiai
berikut :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penyanding yang masih berlaku.
3. Fotocopy NPWP.
4. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat, Perjanjian Kontrak, Sewa
Menyewa, Pernyataan Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli dan Surat Keterangan
Warisan).
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT. dilengkapi
dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah
mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi, CV. yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
6. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebesar 25 % (dua
puluh lima persen) dari Pajak Reklame.
7. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Penyanding/Pendamping (khusus untuk
Reklame berukuran besar/baliho).
8. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap
persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan.
9. Surat Pernyataan Dukungan Masyarakat. (Desa Pekraman) yang diketahui oleh
Bendesa Pekraman/Kelian Adat, Kelian Br. Dinas, Lurah/Perbekel, dan Camat
Setempat (khusus untuk Reklame berukuran besar/baliho).
216
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
(SPPL) (khusus untuk Reklame berukuran besar/baliho).
11. Rekomendasi dari Badan Keuangan, Keuangan, Aset dan Pendapatan Daerah
Kab. Bangli (terkait lokasi pemasangan Reklame)
12. Gambar/Denah Lokasi Tempat Pemasangan Reklame.
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih.
Bangli, ...................................
Pemohon,
_______________________________
Materai
6.000
217
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah UTARA.
2. N a m a : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah TIMUR.
3. N a m a : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN.
4. N a m a : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT.
Dengan ini menyatakan bahwa kami memang benar tidak berkeberatan atas
terpasangnya Reklame atas nama Perusahaan ......, Nama Prodak Reklame yang
dipajang ......., yang berlokasi di Jln. ......, Lingk./Br. ........, Desa/Kelurahan .........,
Kecamatan .........., Kabupaten Bangli.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan, dan apabila dikemudian hari ternyata, pernyataan ini tidak benar, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Bangli, ................................
Yang membuat pernyataan,
1. Penyanding 2. Penyanding
Sebelah Utara, Sebelah Timur,
(______________) (_______________)
3. Penyanding 4. Penyanding
Sebelah Selatan, Sebelah Barat,
(______________) (_______________)
Mengetahui :
Kelian Br. Dinas .... Perbekel/Lurah ... Camat
(____________) (___________) (______________)
Materai
6.000
218
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp. : ...........................................................
Selaku Penanggung jawab atas :
Nama Perusahaan/Usaha : ...........................................................
Alamat Perusahaan/Usaha : ...........................................................
No. Telp. Perusahaan : ...........................................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : ...........................................................
Perizinan yang dimiliki : ...........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami :
1. Bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap
persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan.
2. Bersedia membongkar dan memperbaiki bangunan/tiang Reklame
apabila dalam pelaksanaannya melanggar dan/atau bertentangan
dengan Peraturan Perundang-Undangan.
3. Bersedia dicabut izinnya, apabila dalam pelaksanaannya bertentangan
dengan ketentuan dan/atau persyaratannya ternyata tidak memenuhi
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
4. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah
Kabupaten Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompotensi, yang
diakibatkan atas pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, dan
3 diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan dimana perlunya.
Bangli, ..................................
Kelian Br. Dinas ............. Yang membuat pernyataan,
(_______________) (______________)
Mengetahui :
Perbekel/Lurah Camat
(________________) (______________)
Materai
6.000
219
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MASYARAKAT
DESA ADAT ...................................
Sehubungan dengan permohonan dari Sdr./I..........................................
untuk pembangunan/pemasangan Reklame ................................................. yang
berlokasi di Wilayah Desa Pekraman/Br. Adat ......................................... maka
dengan ini kami atas nama warga Desa/Br. Adat ...........................................
menyatakan memberi dukungan terhadap rencana pembangunan/pemasangan
Reklame tersebut diatas, ketentuan sebagai berikut :
1. Pembangunan/pemasangan Reklame agar tetap memperhatikan aspek
kelestarian lingkungan.
2. Pembangunan/pemasangan Reklame di kemudian hari tidak bertentangan
dengan Norma/Awig-awig yang berlaku, serta tetap bersama-sama menjaga
keutuhan warga.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangli,
....................................
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
1. Kelian Br. Dinas .............. Bendesa/Kelian Br. Adat ..........
(_________________) (_________________)
2. Perbekel/Lurah ............. Camat .........
(__________________) (__________________)
Materai
6.000
220
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)
___________________________________________________________________
__________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................
Alamat/No. Telp. : ...................................................................
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Usaha : ……….......................................................
Alamat Perusahaan/Usaha : ...................................................................
No. Telp. Perusahaan : ...................................................................
Jenis Usaha/Sifat Usaha : ...................................................................
Perizinan yang dimiliki : ...................................................................
Besarnya modal : ...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan
baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan dilingkungan
pembangunan/pemasangan Reklame.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh pembangunan/pemasangan
Reklame.
4. Bersedia dipantau damapk lingkungan dari pembangunan/pemasangan
Reklame dan/atau kegiatannya oleh Pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi
dan sekitar tempat pembangunan/pemasangan Reklame.
6. Apabila kami lelai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana
tersebut pada angka 1 samapi dengan angka 5 diatas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Keterangan :
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ..........................................................................................
221
b. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan
melalui :
1. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ..........................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan permohonan izin.
Bangli, .....................................
Yang membuat pernyataan,
(_____________________)
Nomor bukti oleh Instansi
Lingkungan Hidup (LH)
:
Tanggal :
Penerima
:
Materai
6.000
222
DENAH LOKASI
RENCANA PEMBANGUNAN/PEMASANGAN REKLAME
U
S
Bangli, ...................................
Pemohon,
(____________________)
223
41. IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PELATIHAN KERJA (LPK)
Persyaratan :
1. Copy akte Pendirian dan atau akte perubahan sebagai badan Hukum
dan tanda bukti pengesahan dari instansi berwenang
2. Daftar Riwayat hidup penanggung jawab LPK
3. Program Pelatihan Kerja berbasis Kompetensi
4. Profil LPK yang meliputi : Struktur Organisasi,Alamat,Telepon dan
Faxmile
5. Daftar riwayat hidup Instruktur
6. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
RI Nomor 81 Tahun 2013
224
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
1 (satu) gabung
Permohonan Izin
Operasional Lembaga
Pelatihan Kerja (LPK)
Yth. :
K E P A D A
Bupati Bangli
C/q. Kepala Dinas
Penanaman
Modal dan PTSP
Kabupaten
Bangli
di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
Pekerjaan
NPWP
Alamat/No. Telp.
:
:
:
:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Operasional Lembaga Pelatihan Kerja
(LPK) :
Nama
Perusahaan
Alamat
Perusahaan
:
:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Copy akte Pendirian dan atau akte perubahan sebagai badan Hukum dan
tanda bukti pengesahan dari instansi berwenang
Daftar Riwayat hidup penanggung jawab LPK
Program Pelatihan Kerja berbasis Kompetensi
Profil LPK yang meliputi : Struktur Organisasi, Alamat, Telepon, Faxmile
Daftar riwayat hidup Instruktur
Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar
Surat Pernyataan bahwa dokumen benar dan sah.
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih.
Bangli, …………………
Pemohon,
Materai
6000
____________________________
225
42. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING (IMTA)
Persyaratan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp.6000,-
2. Form perpanjangan IMTA yang telah diisi bermaterai Rp.6000,-
3. Foto Copy IMTA pertama (yang diberikan pusat) dan yang terakhir
4. RPTKA yang asli dikekuarkan oleh pusat dan fotocopy apabila
masih menggunakan RPTKA pusat
5. Surat pernyataan tersedia dan sanggup membayar ristribusi
perizinan tertentu bermaterai RP.6000,-
6. Foto copy KITAS, Paspor dan Visa
7. Tanda Bukti setor restribusi pembayaran perpanjangan IMTA
8. Surat kuasa apabila pengurusannya oleh pihak ketiga (melampirkan
foto copy KTP) bermaterai RP.6000,- yang dikeluarkan oleh
pimpinan perusahaan dan atau pejabat yang berwenang
9. Laporan realisasi diklat pendamping
10. Pas foto berwarna 4 x 6 cm (3lembar)
11. Foto copy polis ansuransi
12. Foto copy SUIP/SITU/SP
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor
16 Tahun 2015
226
43. IZIN PENYIMPANGAN WAKTU KERJA (IPWK)
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000.,-
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy kepemilikan tanah (Setifikat,Sewa menyewa, Kontrak dan
Ahli waris)
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (khusus bagi Perusahaan
PT.dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi,
CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
5. Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah
Perusahaan.
6. Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13
tahun 2003
227
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
1 (satu) gabung
Permohonan Izin
Penyimpangan Waktu
Kerja
Yth. : K E P A D A
Bupati Bangli
C/q. Kepala Dinas
Penanaman
Modal dan PTSP
Kabupaten
Bangli
di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
Pekerjaan
NPWP
Alamat/No. Telp.
:
:
:
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Dengan ini mengajukan Permohonan Permohonan Izin Penyimpangan Waktu
Kerja.
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
Fotocopy KTP Pemohon.
Fotocopy kepemilikan tanah (Sertifikat, Sewa menyewa, Kontrak dan
Ahli waris)
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.
dilengkapi dengan SK Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi, CV.
Yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang.
Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah Perusahaan.
Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan.
Surat Pernyataan bahwa dokumen benar dan sah.
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih.
Bangli, …………………
Pemohon, Materai
6000
____________________________
228
44. IZIN KERJA WANITA MALAM
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP Karyawan dimohon/penanggung jawab perusahaan.
3. Fotocopy Ijasah terakhir (karyawan dimohon)
4. Kipem dari lingkungan lokasi perusahaan.
5. Surat pernyataan bebas narkoba (dari Instansi berwenang).
6. Surat Kelakuan baik (dari Instansi berwenag).
7. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.
dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi,
CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
8. Fotocopy Izin-izin yang dimiliki perusahaan.
9. Pas Foto 4 X 6 Cm 2 lembar (karyawan dimohon)
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13
tahun 2003
229
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
1 (satu) gabung
Permohonan Izin
Kerja Wanita Malam
Yth. :
K E P A D A
Bupati Bangli
C/q. Kepala Dinas
Penanaman
Modal dan PTSP
Kabupaten
Bangli
di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
Pekerjaan
NPWP
Alamat/No. Telp.
:
:
:
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Dengan ini mengajukan Permohonan Permohonan Izin Kerja Wanita Malam.
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
Fotocopy KTP Pemohon.
Fotocopy Ijazah terakhir (karyawan domohon)
Kipem dari lingkungan lokasi perusahaan.
Surat pernyataan bebas narkoba (dari Instansi berwenang).
Surat Kelakuan baik (dari Instansi berwenang).
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.
dilengkapi dengan SK Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari Dinas Koperasi,
CV. Yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan.
Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar (karyawan dimohon).
Surat Pernyataan bahwa dokumen benar dan sah.
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih.
Bangli, …………………
Pemohon, Materai
6000
____________________________
230
45. IZIN PENGGUNAAN OBYEK K3
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy KTP Pemohon.
3. Fotocopy kepemilikan tanah (Sertifikat, Sewa menyewa, Kontrak
dan Ahli Waris)
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.
dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi,
CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
5. Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah
Perusahaan
6. Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan.
:
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2003
231
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
1 (satu) gabung
Permohonan Izin
Penggunaan Obyek K3
Yth. : K E P A D A
Bupati Bangli
C/q. Kepala Dinas
Penanaman
Modal dan PTSP
Kabupaten
Bangli
di-
B A N G L I
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
Pekerjaan
NPWP
Alamat/No. Telp.
:
:
:
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Dengan ini mengajukan Permohonan Permohonan Izin Penggunaan Obyek K3.
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
:
:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
Fotocopy KTP Pemohon.
Fotocopy kepemilikan tanah (Sertifikat, Sewa menyewa, Kontrak dan Ahli
waris)
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT. dilengkapi
dengan SK Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah
mendapatkan pengesahan dari Dinas Koperasi, CV. Yang telah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah Perusahaan.
Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan.
Surat Pernyataan bahwa dokumen benar dan sah
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih.
Bangli, …………………
Pemohon, Materai
6000
____________________________
232
46. IZIN LINGKUNGAN.
Persyaratan :
1. Surat Permohonan bermeterai Rp.6000,-
2. Foto Copy KTP domohon/penanggung jawab perusahaan
3. Surat Pernyataan Bebas Narkoba
4. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan
PT.dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,
Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi,
CV. Yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
5. Foto copy Persetujuan Prinsip Membangun dan Izin Prinsip
Penanaman Modal
6. Foto Copy NPWP
7. Foto Copy Dokumen UKL/UPL, atau AMSurat Pernyataan bahwa
dokumen benar dan sah
8. Denah Lokasi/gambar bangunan
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor
08 Tahun 2013
233
Nomor : Bangli,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan Yth. Bapak Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu, Kabupaten Bangli
Di –
Bangli
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
No KTP :
Alamat/No.Telp :
Dengan Ini mengajukan permohonan Izin Lingkungan :
Nama Perusahaan :…………………………………………………
Alamat Perusahaan :…………………………………………………
No.Telp :…………………………………………………
Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi bapak dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-
2. Poto copy KTP dimohon/penanggung jawab perusahaan
3. Surat pernyataan bebas narkoba(dari instansi berwenang)
4. Poto copy akte pendirian Perusahaan(Khusus bagi
perusahan,PT.dilengkapi dengan SK.pengesahan badan hukum dan HAM
RI, koprasi yg telah mendapatkan pengesahan dari dinas koprasi, CV.yang
telah didaftarkan pada pengadilan negeri) yg telah dilegalisir oleh pejabat
yg berwenang
5. Poto copy persetujuan perinsif membangun dan izin perinsip penanaman
modal
6. Poto copy NPWP(perusahaan dan pemegang saham yg tertuang dalam
akte)
7. Poto copy dokumen UKL/UPL atau AMDAL
8. Poto copy surat rekomendasi (Dinas Lingkungan Hidup Kab.Bangli)
9. Surat pernyataan bahwa dokumen benar dan sah
10. Denah lokasi/gambar bangunan
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih
Bangli,
Pemohon
Materai
6000
234
47. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN DENGAN PEMBUANGAN
AIR LIMBAH KE SUMBER AIR
Persyaratan :
1. Daftar isian Permohonan Izin Pembuangan air limbah
2. Foto copy KTP
3. Foto Copy Surat Persetujuan
4. Dokumen Lingkungan (AMDAL,UKL UPL, DPPL,SPPL)
5. Salinan Akta Pendirian Perusahaan
6. Foto copy izin usaha
7. Foto copy izin pengambilan air bawah tanah (SIPA)
8. Hasil Analisa atau uji Laboratorium air limbah yang tidak melebihi
baku mutu selama 3 bulan berturut turut
9. Peta Lokasi IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah ) dan Peta
pengambilan air
10. Gambar IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
11. Surat Pernyataan akan melakukan pengolahan air limbah sesuai
ketentuan yang berlaku
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor
08 Tahun 2013
235
FORMULIR PERMOHONAN
IZINLINGKUNGAN BERKAITAN DENGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
KE SUMBER AIR
Nomor : ........................ Kepada Yth:
Lampiran : ........................
Perihal : ........................ Bupati Bangli
C.q. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di-
Bangli
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan air ke sumber air
dan/atau izin pemanfaatan air limbah ke tanah* dengan data-data sebagai berikut :
Form 1. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon : ....................................................................................
2. Alamat : ........................................................... Kode Pos : (..................)
3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................
4. Alamat e-mail : ..............................................
Form 2. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat :
3. Nomor Tlp/Fax :
4. Jenis Usaha :
5. No/No Akte Pendirian :
6. NPWP :
7. Izin-izin yang diperoleh :
Jenis Izin No Persetujuan/Izin
1. AMDAL/UKL/UPL
2. IMB
3. Izin Lokasi
4. Izin pengambilan air bawah tanah
(SIPA)
5. SITU-HO/Gangguan
6. Izin yang berkaitan dengan
pengolahan limbah cair
236
No DATA MINIMAL YANG HARUS
DILAMPIRKAN
Keterangan
1 KTP Penanggungjawab usaha/kegiatan
2 Foto copy akte perusahaan bagi yang
berbadan hukum
3 Foto copy hasil pengujian kualitas air
limbah
4 Nota perhitungan desain teknis IPAL
5 Gambar alur air limbah dari proses
produksi sampai titik pembuangan ke
sumber air/pemanfaatan pada tanah
6 Kajian teknis dampak pembuangan air
limbah bagi usaha/kegiatan yang belum
mencantumkan dalam dokumen
lingkungan hidup (AMDAL, UKL/UPL)
7 Rekomendasi teknis dari menteri untuk
permohonan pemanfaatan air limbah
tertentu yang spesifik
8 Keterangan tentang lokasi out let air
olahan limbah (titik koordinat)
9 Sumber air yang digunakan
10 Debit out let air limbah
11 Waktu pembuanganair limbah
12 Perizinan yang dimiliki
Catatan :
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan menyesuaikan kondisi
pengelolaan limbah cair yang ada
2. *=Sesuai pengajuan Izin
Bangli, …………………….
Pemohon
Meterai 6000
(…………………………….)
237
48. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN PEMANFAATAN AIR
LIMBAH PADA TANAH
Persyaratan :
1. Daftar isian Permohonan Izin Pembuangan air limbah
2. Foto copy KTP
3. Foto Copy Surat Persetujuan
4. Dokumen Lingkungan (AMDAL,UKL UPL, DPPL,SPPL)
5. Salinan Akta Pendirian Perusahaan
6. Foto copy izin usaha
7. Foto copy izin pengambilan air bawah tanah (SIPA)
8. Hasil Analisa atau uji Laboratorium air limbah yang tidak melebihi
baku mutu selama 3 bulan berturut turut
9. Peta Lokasi IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah ) dan Peta
pengambilan air
10. Gambar IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
11. Surat Pernyataan akan melakukan pengolahan air limbah sesuai
ketentuan yang berlaku
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor
08 Tahun 2013
238
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN PEMANFAATAN AIR LIMBAH PADA
TANAH
Nomor : ........................ Kepada Yth:
Lampiran : ........................
Perihal : ........................ Bupati Bangli
C.q. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di-
Bangli
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan air ke sumber air
dan/atau izin pemanfaatan air limbah ke tanah* dengan data-data sebagai berikut :
Form 1. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon : ....................................................................................
2. Alamat : ........................................................... Kode Pos : (..................)
3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................
4. Alamat e-mail : ..............................................
Form 2. Keterangan tentang perusahaan
8. Nama Perusahaan :
9. Alamat :
10. Nomor Tlp/Fax :
11. Jenis Usaha :
12. No/No Akte Pendirian :
13. NPWP :
14. Izin-izin yang diperoleh :
Jenis Izin No Persetujuan/Izin
7. AMDAL/UKL/UPL
8. IMB
9. Izin Lokasi
10. Izin pengambilan air bawah tanah
(SIPA)
11. SITU-HO/Gangguan
12. Izin yang berkaitan dengan
pengolahan limbah cair
239
No DATA MINIMAL YANG HARUS
DILAMPIRKAN
Keterangan
1 KTP Penanggungjawab usaha/kegiatan
2 Foto copy akte perusahaan bagi yang
berbadan hukum
3 Foto copy hasil pengujian kualitas air
limbah
4 Nota perhitungan desain teknis IPAL
5 Gambar alur air limbah dari proses
produksi sampai titik pembuangan ke
sumber air/pemanfaatan pada tanah
6 Kajian teknis dampak pembuangan air
limbah bagi usaha/kegiatan yang belum
mencantumkan dalam dokumen
lingkungan hidup (AMDAL, UKL/UPL)
7 Rekomendasi teknis dari menteri untuk
permohonan pemanfaatan air limbah
tertentu yang spesifik
8 Keterangan tentang lokasi out let air
olahan limbah (titik koordinat)
9 Sumber air yang digunakan
10 Debit out let air limbah
11 Waktu pembuanganair limbah
12 Perizinan yang dimiliki
Catatan :
3. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan menyesuaikan kondisi
pengelolaan limbah cair yang ada
4. *=Sesuai pengajuan Izin
Bangli, …………………….
Pemohon
Meterai 6000
(…………………………….)
240
49. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK KEGIATAN
PENYIMPANAN LIMBAH B3
Persyaratan :
1. Dokumen lingkungan (Amdal/UPL/UKL)
2. Akte Pendirian Perusahan
3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Foto Copy Ansuransi Pengelolaan Lingkungan
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Izin Lokasi
7. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
8. Jenis-jenis limbah yang dikelola
9. Jumlah limbah B3 (untuk limbah) yang akan dikelola
10. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
11. Desain konstuksi tempat penyimpanan atau pengumpulan
12. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
13. Uraian jenis spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang
digunakan
14. Perlengkapan sistem tanggap darurat
15. Tata letak saluran drainase
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor
18 Tahun 2009
241
Lampiran II
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 18 Tahun 2009
Tanggal : 22 Mei 2009
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3
UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN
Nomor : ........................ Kepada Yth:
Lampiran : ........................
Perihal : ........................ Bupati Bangli C.q. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di- Bangli
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
Form 1. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon : ....................................................................................
2. Alamat : ............................................. Kode Pos : (..................) 3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................
4. Alamat e-mail : ..............................................
Form 2. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Perusahaan : 2. Alamat :
3. Alamat lokasi uji coba :
4. Nomor Tlp/Fax :
5. Jenis Usaha : 6. No/No Akte Pendirian :
7. NPWP :
Form 3. Keterangan tentang Uji coba Pengelolaan Limbah B3 yang diajukan
1. Jenis alamat :
2. Jenis Limbah dan Karakteristik Limbah B3 :
3. Metode Pengelolaan :
4. Sfesifikasi Alat :
5. Volume limbah B3 yang digunakan : 6. Perkiraan lama pelaksanaan Uji Coba :
Pemohon,
Materai 6000,
242
50. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK KEGIATAN
PENGUMPULAN LIMBAH B3
Persyaratan :
1. Dokumen lingkungan (Amdal/UPL/UKL)
2. Akte Pendirian Perusahan
3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Foto Copy Ansuransi Pengelolaan Lingkungan
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Izin Lokasi
7. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
8. Jenis-jenis limbah yang dikelola
9. Jumlah limbah B3 (untuk limbah) yang akan dikelola
10. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
11. Desain konstuksi tempat penyimpanan atau pengumpulan
12. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
13. Uraian jenis spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang
digunakan
14. Perlengkapan sistem tanggap darurat
15. Tata letak saluran drainase
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor
18 Tahun 2009
243
Lampiran II
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 18 Tahun 2009
Tanggal : 22 Mei 2009
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3
UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN
Nomor : ........................ Kepada Yth:
Lampiran : ........................
Perihal : ........................ Bupati Bangli C.q. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di- Bangli
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
Form 1. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon : ....................................................................................
2. Alamat : ............................................. Kode Pos : (..................) 3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................
4. Alamat e-mail : ..............................................
Form 2. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Perusahaan : 2. Alamat :
3. Alamat lokasi uji coba :
4. Nomor Tlp/Fax :
5. Jenis Usaha : 6. No/No Akte Pendirian :
7. NPWP :
Form 3. Keterangan tentang Uji coba Pengelolaan Limbah B3 yang diajukan
1. Jenis alamat :
2. Jenis Limbah dan Karakteristik Limbah B3 :
3. Metode Pengelolaan :
4. Sfesifikasi Alat :
5. Volume limbah B3 yang digunakan : 6. Perkiraan lama pelaksanaan Uji Coba :
Pemohon,
Materai 6000,
244
51. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK KEGIATAN
PENGANGKUTAN
Persyaratan :
1. Dokumen lingkungan (Amdal/UPL/UKL)
2. Akte Pendirian Perusahan
3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Foto Copy Ansuransi Pengelolaan Lingkungan
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Izin Lokasi
7. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
8. Jenis-jenis limbah yang dikelola
9. Jumlah limbah B3 (untuk limbah) yang akan dikelola
10. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
11. Desain konstuksi tempat penyimpanan atau pengumpulan
12. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
13. Uraian jenis spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang
digunakan
14. Perlengkapan sistem tanggap darurat
15. Tata letak saluran drainase
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor
18 Tahun 2009
245
Lampiran II
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor : 18 Tahun 2009
Tanggal : 22 Mei 2009
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3
UNTUK KEGIATAN PENGANGKUTAN
Nomor : ........................ Kepada Yth:
Lampiran : ........................
Perihal : ........................ Bupati Bangli
C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di-
Bangli
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
Form 1. Keterangan tentang pemohon 1. Nama Pemohon : ....................................................................................
2. Alamat : ............................................. Kode Pos : (..................)
3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................
4. Alamat e-mail : .............................................. Form 2. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat :
3. Alamat lokasi uji coba : 4. Nomor Tlp/Fax :
5. Jenis Usaha :
6. No/No Akte Pendirian :
7. NPWP : Form 3. Keterangan tentang Uji coba Pengelolaan Limbah B3 yang diajukan
1. Jenis alamat :
2. Jenis Limbah dan Karakteristik Limbah B3 :
3. Metode Pengelolaan : 4. Sfesifikasi Alat :
5. Volume limbah B3 yang digunakan :
6. Perkiraan lama pelaksanaan Uji Coba :
Pemohon,
Materai 6000,
246
52. IZIN USAHA SIMPAN PINJAM (SIUSP)
Persyaratan :
1. Surat Permohon izin Usaha Simpan Pinjam yang ditujukan kepada
Kepala Dinas Koprasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bangli
2. Foto Copy Akta Pendirian/Perubahan Anggaran Dasar Koprasi
beserta Surat keputusannya.
3. Foto Copy Surat Setoran Modal dalam bentuk deposito di Bank
Pemerintah atas Nama Koprasi dan/atau salah satu pengurus.
4. Daftar Riwayat Hidup dan Foto Copy KTP Pengurus, Pengawas dan
Pengelola/Manajer Simpan Pinjam Koperasi.
5. Foto Copy Rekening atas Nama Koperasi
6. Rencana Kerja Selama 2 (dua) tahun
7. Neraca dan Perhitungan Hasil Usaha Bulan terakhir.
8. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen bermaterai Rp.6000
Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
Jangka waktu : 5 hari kerja
Biaya : Tanpa Biaya
Dasar Hukum : Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil RI
15/Per/M.KUKM/IX/2015
247
KOPERASI………………………………….
BH. NO. …………………………………………………
TANGGAL : ………………………………………………
Alamat ……………………………………………………………
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
……./……../………/…….
-
Permohonan Izin Usaha Simpan
Pinjam
Bangli, ………….........
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bangli
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bangli
di-
B a n g l i
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha
Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara
Koperasi dan UKM RI Nomor 15/Per/M.KUKM/IX/2015 tentang Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi.
Permohonan Izin Baru :
I. IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA PENGURUS
N a m a
Alamat Tempat Tinggal
Nomor Telp/Hp
Nomor KTP
Kewarganegaraan
:
:
:
:
:
II.
IDENTITAS KOPERASI
Nama Koperasi
Alamat Koperasi
Nomor Telp/Hp
Desa
Kabupaten
Kecamatan
Provinsi
Kode Post
:
:
:
:
:
:
:
:
III. MODAL
Modal sendiri : Rp.(…………..)
248
Sebagai kelengkapan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Surat Permohonan pengajuan Izin Simpan Pinjam bermaterai
6000
Foto Copy pengesahan akta pendirian /perubahan anggaran dasar
koperasi beserta surat keputusannya
Foto Copy surat bukti setoran modal dalam bentuk deposito atau
tabungan di bank pemerintah atas nama Koperasi
Daftar riwayat hidup pengurus dan pengawas serta foto copy
KTP Pengurus dan Pengawas
Rencana Kerja selama 2 (dua) tahun
Neraca Terakhir
Surat Pernyataan Keaslian Dokumen bermaterai 6000
Demikian Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam ini, kami
buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data
dan informasi atau keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami
menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang
telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Bangli,………………………
Pengurus Koperasi …………………………………
Ketua,
Materai
6000
………………………
Sekretaris,
………………………
top related