dewan pertimbangan medis dalam bpjs - perhati kl banten · tujuan terkendalinya mutu pelayanan...

Dewan Pertimbangan Medis Dalam BPJS

dr. Abla Ghanie, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

Pelayanan Kesehatan Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban tidak merata antar provider

HARAPAN Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin,

menengah, dan mandiri manikmati semua jenjang pelayanan kesehatan

4

4

HUBUNGAN ANTAR PIHAK

PESERTA

PROVIDERBPJS KES

MANAGED CARE

Pembiayaanprabayar, paket

- Doctor-patient Relationship- Pelayanan komprehensif

-Pengelolaan Premi - Pelayanan peserta

Penanganan Keluhan

Taat prosedur danketentuan

Pelayanan bermutudan terkendali

Pembayaran premi

Tertiary CareSelf Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

PEL BERBASIS KED KELUARGA

5

5

Latar Belakang

Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuh dasar kesehatan

Prinsip penyelanggaraan JKN t=yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekultas

Variasi Pelayanan Medis

Sederhana sd. Canggih

Biaya yang tinggi

Perubahan pola tarif (fee for service, per diem --> Paket tarif Ina CBGs)

PPK dibayar secara lebih realistis

Perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang

Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”

Dibentuk Tim “Dewan Perimbangan Medik”

Perbedaan F&A

Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya “kesengajaan” (person’s intent)

Kedua mempunyai dampak/akibat yang samaYaitu menyebabkan peningkatan biaya

pelayanan kesehatan

DPM

Dibentuk DI Setiap Provinsi

Mitra Dalam upaya Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Posisi DPM : Sebagai Konsultan, PEER REViEW

Dewan Pertimbangan Medik (DPM)

Tim terdiri dari beberapa dokter ahli, di pusat dan setiap Provinsi untuk menjadi mitra dalam mengendalikan mutu dan biaya pelayanan kesehatan peserta di wilayah Regional/Cabang.

TUJUAN

Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta Terlaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan

biaya yang efisien Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam

konteks pelayanan medis Terbentuknya komunikasi yang efektif sehingga kendala

yang timbul sgera mendapatkan solusi terlebih untuk solusi yang memerlukan regulasi dari pemrintah

RUANG LINGKUP

Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM untuk pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi seperti : Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data rekam

medis Indikasi Rawat Inap Pemakaian obat2 di luar formularium nasional dll

FUNGSI DPM

Sebagai Second OpinionMelakukan Claim InvestigationMelakukan Medical Judgment

ANGGOTA DPM

Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang meiliki pengalaman proffesional yang cukup

Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat satu orang ditetapkan sebagai ketua

DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun

MEKANISME KERJA DPM

1.Disepakati ruang lingkup kasus yang perlu pertimbangan DPM

2.Untuk setiap kasus yang disepakati disampaikan kepada DPM untuk meminta pertimbanfan ketua DPM

Setiap pertimbangan dan saran dari DPM Disampaikan Kepada PPK

Secara periodik atau insidentil sesuai kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS kesehatan mengadakan pertemuan untuk membahas berbagai hal berkaitan dengan pelayanan kepada peserta

Mekanisme DPMKantor BPJS CabangKantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang

Permasalahan

Kantor BPJS Divre

DPM

MASALAH ADMINISTRATIF

MASALAH MEDIS

Anggota DPM / Rapat DPM

SOLUSI / PERTIMBANGAN/

JAWABAN

MEKANISME DPM PERMASALAHAN MEDIS

DPMBPJS DIVRE SUMSELSOLUSI /

PERTIMBANGAN/JAWABAN

• INVENTARISIR MASALAH• DISTRIBUSI PERMASALAHAN

Media pemecahan masalah/ saran/ pertimbangan

Langsung Anggota DPM

Pakar lain di luar anggota DPM

RAPAT DPM

Mekanisme DPM

Rapat kasus – kasus urgent dan strategis

Masalah medis spesialistik sesuai kepakaran anggota DPM dgn media langsung/ email/sms

Solusi / saran anggota DPM via media surat, email rapat

Luaran yang diharapkan

Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional tentu akan dapat memberi mamfaat bagi semua pihak, yaitu : Bagi peserta :

Proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan lebih aman

Bagi PPK : Peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan

Bagi BPJS Kesehatan : Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk kesinambungan program JKN

HARAPAN

Agar Kemitraan BPJS Kesehata dengan PPK semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek administrasi tetapi juga mencakup aspek medis

Program ini juga diharapkan terjadi transfer of knowledge dalam bidang medis

IMPLEMENTASI DPM

Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan pelayanan kesehatan

Turut membantu BPJS Kesehatan untuk menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada konsultasi BPJS kesehatan untuk kasus – kasus yang “ meragukan “

Berfungsi sebagai medical judgement : Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.