data pendaftar · nisn : ( ket. : nisn = nomor induk siswa nasional ) ... surat keterangan peserta...

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 JAKARTA

Jl. Pondok Pinang Raya Kebayoran Lama Jakarta Selatan Tlp. 7690283 Fax. 7697795

Website : man4jkt.kemenag.go.id Email : man4jkt@kemenag.go.id

DATA PENDAFTAR

Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data yang benar.

Nama Lengkap :

*) Penulisan nama menggunakan huruf kapital dan sesuai dengan ijazah/akta kelahiran

Tempat / Tanggal Lahir : / - - (tgl-bln-thn)

Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) beri tanda X)

Alamat rumah :

NO : RT : RW :

Kelurahan : Kec. :

Kabupaten/Kota : Prov. :

Nama Orang Tua : Pekerjaan Orang Tua :

Nomor Telepon : HP

NISN : ( ket. : NISN = Nomor Induk Siswa Nasional )

Sekolah Asal : Kota :

Pemilihan Peminatan : Kode Pemilihan Peminatan : *) Peminatan selain ditentukan oleh pilihan di samping

Pilihan 1 : 1. Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam juga ditentukan berdasarkan hasil tes akademik, psikotes

Pilihan 2 : 2. Ilmu-Ilmu Sosial dan matrikulasi

3. Ilmu Bahasa dan Budaya **) Pilihan 1 dan 2 pada pemilihan peminatan tidak boleh sama

4. Ilmu-Ilmu Keagamaan

Kejuaraan dan Prestasi yang pernah diraih : 1 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.

Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)

2 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.

Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)

3 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.

Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)

4 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.

Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)

LAMPIRAN

Lampirkan dokumen pendukung yang diperlukan :

1. Surat Keterangan Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2013/2014 yang telah ditandatangani Kepala SMP/MTs asal.

2. Fotokopi Rapor SMP/MTs yang telah dilegalisasi; kelas VII (semester 1 dan 2), kelas VIII (semester 1 dan 2) dan kelas IX (semester 1).

3. Fotokopi Akta Kelahiran.

4. Fotokopi Kartu Keluarga.

5. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

6. Fotokopi Sertifikat / Piagam Penghargaan Akademik atau Nonakademik dengan menunjukkan yang asli (jika ada).

Dokumen dimasukkan ke dalam map yang telah disediakan.

Jakarta, ....................................................

Petugas/Panitia Pendaftaran, Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru,

.................................................... ................................................................

PHOTO

*) Coret yang tidak perlu

No. Dokumen : MA-FR-06-01-05 Tanggal Terbit: 01-10-2010 No. Revisi: 02 Hal: 1/1

No. Pendaftaran

..............................................

(diisi oleh petugas)

3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4