data pendaftar · nisn : ( ket. : nisn = nomor induk siswa nasional ) ... surat keterangan peserta...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 JAKARTA
Jl. Pondok Pinang Raya Kebayoran Lama Jakarta Selatan Tlp. 7690283 Fax. 7697795
Website : man4jkt.kemenag.go.id Email : [email protected]
DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data yang benar.
Nama Lengkap :
*) Penulisan nama menggunakan huruf kapital dan sesuai dengan ijazah/akta kelahiran
Tempat / Tanggal Lahir : / - - (tgl-bln-thn)
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) beri tanda X)
Alamat rumah :
NO : RT : RW :
Kelurahan : Kec. :
Kabupaten/Kota : Prov. :
Nama Orang Tua : Pekerjaan Orang Tua :
Nomor Telepon : HP
NISN : ( ket. : NISN = Nomor Induk Siswa Nasional )
Sekolah Asal : Kota :
Pemilihan Peminatan : Kode Pemilihan Peminatan : *) Peminatan selain ditentukan oleh pilihan di samping
Pilihan 1 : 1. Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam juga ditentukan berdasarkan hasil tes akademik, psikotes
Pilihan 2 : 2. Ilmu-Ilmu Sosial dan matrikulasi
3. Ilmu Bahasa dan Budaya **) Pilihan 1 dan 2 pada pemilihan peminatan tidak boleh sama
4. Ilmu-Ilmu Keagamaan
Kejuaraan dan Prestasi yang pernah diraih : 1 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.
Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)
2 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.
Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)
3 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.
Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)
4 *) Tingkat : Internasional/Nasional/Prov.
Juara ke : ............................ (Akademik/Nonakademik)
LAMPIRAN
Lampirkan dokumen pendukung yang diperlukan :
1. Surat Keterangan Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2013/2014 yang telah ditandatangani Kepala SMP/MTs asal.
2. Fotokopi Rapor SMP/MTs yang telah dilegalisasi; kelas VII (semester 1 dan 2), kelas VIII (semester 1 dan 2) dan kelas IX (semester 1).
3. Fotokopi Akta Kelahiran.
4. Fotokopi Kartu Keluarga.
5. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
6. Fotokopi Sertifikat / Piagam Penghargaan Akademik atau Nonakademik dengan menunjukkan yang asli (jika ada).
Dokumen dimasukkan ke dalam map yang telah disediakan.
Jakarta, ....................................................
Petugas/Panitia Pendaftaran, Pendaftar/Calon Peserta Didik Baru,
.................................................... ................................................................
PHOTO
*) Coret yang tidak perlu
No. Dokumen : MA-FR-06-01-05 Tanggal Terbit: 01-10-2010 No. Revisi: 02 Hal: 1/1
No. Pendaftaran
..............................................
(diisi oleh petugas)
3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4