copy of laporan kasus m. arafa

BAB II

LAPORAN KASUS RUANGAN

2.1 INDENTITAS PENDERITA

N0. CM : 1-00-80-88

Nama : Dafa Al- Faniah

Umur : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Alamat : Aceh Timur

Tanggal Masuk : 24 Juni 2014

Jaminan : JKRA

2.2 IDENTITAS KELUARGA

a. Nama Ayah : Tn. S

Umur : 34 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Aceh Timur

b. Nama Ibu : Ny. W

Umur : 27 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Aceh Timur

2.3 ANAMNESA

Keluhan Utama : Sesak napas

5

Keluhan Tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan sesak napas yang

dirasakan sejak umur 7 hari, sesak dirasakan semakin memberat sejak ± 2 minggu

sebelum masuk RS, sesak juga dirasakan jika pasien demam. Sesak dirasakan

berkurang jika pasien dalam kondisi ditelungkupkan. Ibu pasien juga mengeluhkan

anaknya demam ± 5 hari sebelum masuk RS. Demam naik pada malam dan turun

jika minum obat penurun panas dari dokter. Kejang pada saat demam disangkal,

keluhan batuk juga dirasakan ± 7 hari sebelum masuk RS, batuk disertai dengan

dahak. Buang air besar dan buang air kecil masih dalam batas normal. Nafsu makan

berkurang, muntah (-), rewel (+), gelisah (+), kebiruan disekitar mulut disangkal.

Pasien merupakan rujukan dari RS. Idi dengan diagnose Pneumonia + susp. ileus

paralitik dan telah di rawat selama 5 hari.

Riwayat penyakit dahulu : sesak sejak usia 7 hari, demam (390 C)

Riwayat pemakaian Obat : cefotaxime, ampicilin, ranitidine, paracetamol

Riwayat penyakit keluarga : sesak (-), alergi (-), DM (-), Hipertensi (-)

Riwayat kehamilan ibu : hamil 9 bulan, ANC rutin ke bidan, USG 1 x pada usia

kehamilan 7 bulan, demam (-), hipertensi (+), DM (-), ISK (-), keputihan (-)

Riwayat kelahiran : lahir secara SC di RS dengan BBL : 2900 gr. Pasien

tidak segera menangis setelah dilahirkan.

Riwayat Persalinan : Pasien merupakan anak pertama

Riwayat tumbuh kembang

Umur Riwayat pemberian makanan Riwayat tumbuh kembang

0 – 3 bulan ASI belajar mengangkat kepala

(-), mengoceh spontan (-),

menahan barang yang

dipegang (-)

3 bulan - sekarang ASI + makanan pendamping

ASI

mengoceh (-), Tengkurap (+)

jika dibantu, berusaha meraih

benda (+)

6

Riwayat imunisasi : tidak pernah

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : -

Heart rate : 156 x / menit

Respiratory rate : 55x / menit

Temperatur : 38,6˚C

Data antropometri

Berat Badan : 4,4 kg

Tinggi badan : 62 cm

Lingkar kepala : 38,5 cm

LILA : 10,5 cm

Kesan : BB/U : z-score, <-3 SD BB/TB : z-score <-3 SD

TB/U : z-score, -2 SD Kesan : gizi buruk

Kebutuhan cairan : 100 x 4,2 kg = 420 cc/hari

Kebutuhan kalori : 490,08 – 408,40 kkal

Kebutuhan protein : 3,729 – 3,107 gram

Status General

Kepala : normochepali

Rambut : Hitam sukar dicabut

Mata : Konjungtiva pucat (- /-), sklera ikterik (-/-), matacekung (-/-), pupil

isokor, reflek cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), NCH (+)

Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab (+)

Gigi : karies (-)

7

Leher : Bentuk simetris, TVJ 5-2 cm H2O , pembesaran KGB (-)

Thorax : simetris, Retraksi intercostal (+), retraksi epigastrial (+), retraksi

supraclavikular (+), nyeri tekan (-), ves (+/+), rh (+/+) seluruh

lapangan paru, wh (-/-), stridor (+), pernapasan abdominothorakal

Jantung : BJ1 > BJ II , reguler, bising (-).

Abdomen

Inspeksi : simetris, Distensi (+)

Palpasi : Nyeri Tekan di ulu hati (-), soepel (+)

Perkusi : -

Auskultasi : Peristaltik (N), bising (-)

Genetalia : Laki - laki

Anus : Tidak ada kelainan

Ekstremitas :

Penilaian Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis Negatif Negatif Negatif Negatif

Edem Negatif Negatif Negatif Negatif

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Atrofi Negatif Negatif Negatif Negatif

Pucat Negatif Negatif Negatif Negatif

2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.5.1 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis

Pemeriksaan24/6/2014 7/7/2014

11/7/201

4

Hemoglobin 9,6 8,0 8,9

8

Hematokrit 30 24 27

Eritrosit 3,6 2,9 3,3

Leukosit 24,1 11 12,3

Trombosit

Ureum

Kreatinin

SGOT

SGPT

Albumin

Globulin

Na 137

K 4,5

Cl 106

KGDS

Hitung jenis 1/0/47/42/

11

3/0/26/5

6/15

7/0/26/5

5/12

LED

2.5.2 Echocardiografi (26/6/2014)

9

Kesimpulan :

ASD II kecil

PDA kecil

VSD kecil

2.5.3 Foto Abdomen dan Thorax (24/6/2014)

10

Kesimpulan :

Fecal material banyak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi

Foto thorax normal

Foto thorax (2/7/2014)

Kesimpulan : Bronkopneumonia

2.6. Status Neurologis

11

GCS : E4M6V5

Mata : bulat , isokor

TRM : kaku kuduk (-)

Reflek fisiologis : normoreflek

Reflek patologis : (-/-)

Sensorik : DBN

otonom : DBN

KPSP umur 3 bulan = score “ya” = 7, “tidak” = 3 (kesimpulan meragukan)

KPSP umur 6 bulan = score “ya” = 5, “tidak” = 5 (kesimpulan kelainan)

2.7 DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkopneumonia + sangkaan Laringomalacia

2. Bronkiolitis + sangkaan Laringomalacia

2.8 DIAGNOSA

Bronkopneumonia + Laringomalacia + ASD II kecil + PDA kecil +VSD

+ Gizi buruk.

2.9 PENATALAKSANAAN

1. 02 1-2 L/i dgn nasal kanul

2. IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

3. ASI ad libitum

4. Inj.Novalgin 50 mg (k/p)

5. Inj. Gentamisin 20 mg/12 jam

6. Inj. Furosemid 4,5 mg/hari

7. Spironolacton 1x3,125 mg

8. Nebule Nacl 0,9% 1 cc + ventolin ½ respul/6 jam

9. Diet susu formula 40 cc/1,5 jam/NGT

Catatan : Inj. Cefotaxime 250 mg/8jam/iv dan

Inj. Ampicilin 200 mg/6jam/iv tidak diberikan karena pasien alergi.

2.10 PROGNOSIS

12

Dubia ad bonam

2.11. RESUME

Os dibawa ke RSUZA pada tanggal 24 juni 2014 dengan keluhan :

Sesak nafas yang memberat sejak 2 minggu SMRS

Demam naik turun

Nafsu makan turun

Batuk sejak 7 hari SMRS disertai dahak

Tidak ada penambahan berat badan

Rewel

Gelisah

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan vital sign heart rate 156 x/i, respiratory

rate 56 x/menit, suhu badan 38,6OC. Pemeriksaan fisik lain di dapatkan pernafasan

cuping hidung, retraksi intercostals, epigastrial, supraclavicular, ronki seluruh

lapangan paru dan terdengar bunyi stridor . Dari pemeriksaan laboratorium darah

didapatkan terjadinya peningkatan leukosit 24,1 x 103/μ. Pemeriksaan foto thorax

menunjukkan adanya patchyinfiltrat di paru kanan dan kiri yang menunjukkan adanya

bronkopneumonia, pada pemeriksaan echocardiograpy menunjukkan adanya ASD II

kecil, PDA kecil, VSD.

13

2.12 FOLLOW UP PASIEN

TGL VITAL SIGNPEMERIKSAAN FISIK &

PENUNJANGTERAPI

24/06/2014

H-1

KU : sesak nafas

(+)

Kes : CM

HR : 138x/i

RR : 58x/i

T : 36,1O C

BB : 4,4 kg

PB : 62 cm

LK : 38,5 cm

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT terpasang (+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-),

Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+), Rh

(+/+) seluruh lapangan paru,wh

(-/-), stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : dd/1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

+ sangkaan laringomalacia

T/

02 1-2 L/I dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

Inj. Cefotaxime 125

mg/8jam/iv

Inj. Ampicilin 200

mg/6jam/iv

Inj. Novalgin 50 mg (k/p)

Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6

jam

P/ :

1. darah rutin + elektrolit

2. foto thorax AP

3. konsul respi

4. konsul THT

5. konsul nutrisi

6. konsul tkps

14

25/06/2014

H-2

26-6-2014

KU: sesak,

stridor (+)

Kes : CM

HR : 156x/i

RR : 46x/i

T : 36,5O C

BB : 4,4 kg

PB : 61 cm

LK :38,5 cm

-

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+), Rh

(+/+) seluruh lapangan paru,wh

(-/-), stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : dd/1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

+ sangkaan laringomalacia

Th/

02 1-2 L/I dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

ASI 50 cc/3 jam

Inj. Cefotaxime 250

mg/8jam/iv

Inj. Ampicilin 200

mg/6jam/iv

Inj. Novalgin 50 mg (k/p)

Inj. Gentamisin 20 mg/12

jam

Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6

jam

p/ echocardiografi

15

27/06/2014

H-3

dan

28/06/2014

H-4

29/06/2014

H-5

KU: sesak (+)

Kes : CM

HR : 160x/i

RR : 50x/i

T : 37,7O C

BB : 4,2 kg

PB : 62 cm

LK : 38,5 cm

KU: sesak (+),

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+), Rh

(+/+) seluruh lapangan paru,wh

(-/-), stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : dd/1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

+ sangkaan laringomalacia

Hasil Echocardiograpy :

ASD II kecil

PDA kecil

VSD kecil

T/

02 1-2 L/I dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

ASI 50 cc/3 jam

Inj. Cefotaxime 250

mg/8jam/iv

(STOP) alergi

Inj. Ampicilin 200

mg/6jam/iv

(STOP) alergi

Inj. Gentamisin 20 mg/12

jam

Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6

jam

16

30/06/2014

h6

demam (+)

Kes : CM

HR : 157x/i

RR : 49x/i

T : 38,7O C

BB : 4,2 kg

PB : 80 cm

LK : 38,5 cm

-

KU: sesak (+)

mulai berkurang,

demam (-)

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-), oral trush (+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+)

seluruh lapangan paru,wh (-/-),

stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : dd/1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

+ sangkaan

laringomalacia+candidiasis

oral+gizi buruk

Th/

02 1-2 L/i dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

ASI ad libitum

Inj.Novalgin 50 mg (k/p)

Inj. Gentamisin 20 mg/12

jam

Inj. Furosemid 4,5 mg

Spironolacton 1x3,125 mg

PCT drip 4x0,5 cc (k/p)

Nystatin drop 3x0,5 cc/ 6

jam

Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6

jam

Diet susu formula 40 cc/1,5

jam/NGT

p/ Saran dari kardiologi cek gula

darah : 118 gr/dl

17

1/07/2014

h7

2/07/2014

h8

s/d

Kes : CM

HR : 166 x/i

RR : 42x/i

T : 37,9O C

BB : 4,5 kg

PB : 62 cm

LK : 38,5 cm

batuk (+), sesak

(+)

Hasil Echocardiograpy :

ASD II kecil

PDA kecil

VSD kecil

-

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-)

seluruh lapangan paru,wh (-/-),

stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : Bronkopneumonia +

th/ tambahan

- Cefixim 2x25 mg

Th/

02 1-2 L/i dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

ASI ad libitum

Inj.Novalgin 50 mg (k/p)

Inj. Gentamisin 20 mg/12

jam

Inj. Furosemid 4,5 mg

Spironolacton 1x3,125 mg

Cefixime 2x 25 mg

PCT drip 4x0,5 cc (k/p)

Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6

jam

Diet susu formula 40 cc/1,5

18

5/07/2014

h11

6/07/2014

s/d

7/07/2014

h12 n h 13

8/07/2014

h14

KU: sesak (+),

demam (+),

sesak (+)

Kes : CM

HR : 160 x/i

RR : 48x/i

T : 38,2O C

BB : 4,6 kg

PB : 62 cm

laringomalacia + ASD + PDA +

VSD + gizi buruk

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-), oral trush (+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-)

seluruh lapangan paru,wh (-/-),

stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

jam/NGT

p/ foto thorax ulang ( hasil

bronkopneumonia)

p/ kultur darah

foto regio coli dorsoflexi (dagu

diangkat)

p/- kultur darah ( hasil = tidak ada

pertumbuhan bakteri selama 5 hari )

-foto region coli dorsoflexi (hasil :

19

9/07/2014

H-15

s/d

15/07/2014

H-21

16/7/2014

LK : 38,5 cm

KU: Batuk

berdahak (+),

serak (+), sesak

(+)

Kes : CM

HR : 132 x/i

RR : 57 x/i

T : 37,8O C

BB : 4,6 kg

PB : 62 cm

LK : 38,5 cm

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : Bronkopneumonia +

laringomalacia + ASD + PDA +

VSD + gizi buruk

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+)

seluruh lapangan paru,wh (-/-),

stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : Bronkopneumonia +

laringomalacia + ASD + PDA +

Th/

02 1-2 L/i dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

ASI ad libitum

Inj.Novalgin 50 mg (k/p)

Inj. Gentamisin 20 mg/12

jam

Inj. Furosemid 4,5 mg

Spironolacton 1x3,125 mg

20

H-22

s/d

20/7/2014

H-26

VSD + gizi buruk

Kepala : normocephali

Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera

Ikterik (-/-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung: NCH (+), Sekret (-),

NGT(+)

Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : simetris (+), retraksi (+)

epigastrium,intercostals,supraster

nal, nyeri tekan (-).

Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+)

seluruh lapangan paru,wh (-/-),

stridor (+)

Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)

Abd : soepel (+), distensi (+)

Peristaltik (+), Pembesaran hepar

(-), pembesaran lien (-)

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-) Pucat (-/-)

Ass : Bronkopneumonia +

laringomalacia + ASD + PDA +

VSD + gizi buruk

Cefixime 2x 25 mg

PCT drip 4x0,5 cc (k/p)

Nebule Nacl 0,9% 1 cc +

ventolin ½ respul/6 jam

Diet susu formula 40 cc/1,5

jam/NGT

Th/

02 1-2 L/i dgn nasal kanul

IVFD 4:1 15 gtt/i mikro

ASI ad libitum

Inj.Novalgin 50 mg (k/p)

Inj. Gentamisin 20 mg/12

jam

Inj. Furosemid 4,5 mg

Spironolacton 1x3,125 mg

Cefixime 2x 25 mg

Citirizin 10 mg +

21

salbutamol 4 mg 3x1 pulv

PCT drip 4x0,5 cc (k/p)

Nebule Nacl 0,9% 1 cc +

ventolin ½ respul/6 jam

Diet susu formula 40 cc/1,5

jam/NGT