cm.61 asesmen px_ rekonsiliasi obat
Post on 14-Feb-2016
83 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CM 61 ASESMEN PASIEN
(PENGKAJIAN)USIA 15 - 59 TAHUN
Nama : …........................…………………Jenis Kelamin : L / P *)Tgl.Lahir : …...….../…....…………/…...…......Alamat : ………………………....................... ................................……………
No Rekam Medis :Nama Penanggung Jawab : ................................Hubungan : ........................................................Pekerjaan Penanggung Jawab : ..........................Alamat : ......................................................... .........................HP : ...........................
1. Triage / Skrining dilakukan tanggal......................jam............WIB oleh ...................................Prioritas Triage : Merah
Kuning Hijau
Jenis Trauma Non TraumaCara Pasien Datang : Sendiri Diantar …………….………………………….
2. Pengkajian Perawat jam ………..WIB, secara : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
TANDA-TANDA VITAL Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk TD : ............. mmHg Nadi : ............. x/mnt Suhu : .............. °C
RR : ............. x/mnt BB : ............. gram/Kg TB : ………. cm Gula Darah Sesaat :…………………..
Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolent □ Soporokoma □ Koma
Pengkajian nyeri dengan menggunakan “Wong Baker Faces Rating Scale/ Numeric Scale”
Tanggal/ jam
Lokasi
Intensitas (skala 0-10)
Lama Nyeri
Faktor pencetus
Kualitas Nyeri
Pola Serangan
Hal – hal yang menyebabkan nyeri hilang
Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 1/6
KUNCI
KUALITASTerbakar, Tumpul, Tertekan, berat, Tajam, kram,
PolaMenetap,
Intermiten
Metode penghilangan Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obat, Lain-lain
CM 61Pengkajian Resiko Jatuh menggunakan “Morse Fall Risk Assessment“
Faktor Risiko Skala Nilai Skor awal Tgl,jam
Skor ulangTgl,jam
Skor ulangTgl,jam
Riwayat pernah jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunderYa 15
Tidak 0
Alat bantu jalan Berpegang pada furniture 30
Kruk / Tongkat / Walker 15
Tanpa alat bantu / Bed Rest / Kursi Roda / Dengan Perawat 0
IV akses Ya 20
Tidak 0
Kemampuan berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Bed Rest / Tak mampu berjalan 0
Mental Status Tidak menyadari keterbatasannya 15
Sadar atas keterbatasannya 0
Risiko Tinggi : ≥ 45 Risiko Sedang : 25 – 44 Risiko Rendah : 0 – 24Total
Morse Fall Scale Score =
RIWAYAT KESEHATAN1. Diagnosa Dokter saat masuk…………………………………………2. Uraian penyakit pasien ( Sebutkan alasan masuk RS ? )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan yang lalu: ………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit genetic) ……………………………………………………………………………………….………..….………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Genogram :
REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH
I. Daftar Obat Yang Menimbulkan Alergi
Tanggal Nama ObatSeberapa berat alerginya?
R : Ringan S : Sedang B : BeratManifestasi alergi
Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya. Bila ya, seberapa berat alergi: : □ ringan □ sedang □ berat
a. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya Jenis/ Nama Obat : ..…………………….
b. Alergi lain-lain : □ Cream/ Sabun □ Makanan ……… □ Debu □ Udara □ Lain-lain ………
c. Reaksi alergi yang timbul: □ sesak □ gatal □ merah □ Urtikaria □ ...................................
d. Riwayat Transfusi Darah: □ Tidak □ Pernah Reaksi alergi □ Tidak □ Ya ,...............................
Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 2/6
CM 61II. Obat yang dibawa dari Rumah (Obat dengan resep, obat bebas, obat herbal, obat Cina)
Tgl. Nama Obat Dosis/Frekuensi Lama Alasan Makan Obat
Lanjutkan Saat
Rawat Inap (Ya /
Tidak)
T.Tangan & Nama Apoteker
Riwayat Merokok : □ Tidak □ Ya , Jumlah / hari …………batang / pak, Lama ………………… Riwayat peminum alkohol : □ Tidak □ Ya Jumlah/hari ……........ Lama ................... Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □ Ya, Nama obat :............................ Riwayat mendapatkan obat imunosupresi (merendahkan daya imun), kemotherapi atau radiasi (*) □ Tidak □ Ya ……………………………………… Apakah alkohol/ obat-obatan/ kemotherapi atau radiasi menyebabkan masalah dalam hidup anda ? □ Tidak □ Ya Jelaskan…………………………………………………………………………… Riwayat Pekerjaan …………………………………………………………………................................ Riwayat Penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker □ Hipertensi □ Jantung □ Tuberculosis/Paru □ Anemia □ Lain-lain ………..……………………. Pasien korban kekerasan/ terlantar (*) □ Tidak □ Ya Pasien dengan penyakit infeksi/ menular (*) □ Tidak □ Ya, sebutkan………………………
PENGKAJIAN FISIK
Kepala : □ Simetris □ Asimetris □ Hematoma □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain : .................Rambut : □ kotor □ berminyak □ kering □ rontok □ ketombe □ Tidak ada kelainan □ warna....................Wajah : □ asimetris □ bells palsy □ tic facialls □ kelainan kongenital…………………………………………….…. □ Tidak ada kelainan Mata ( pupil) : □ gangguan penglihatan □ sklera (icterus) □ konjungtiva (anemis)
□ Isokor/ Anisokor □ Ukuran Pupil :........./........ □ reflek cahaya……/…… □ midriasis/ miosis □ strabismus □ Tidak ada kelainan
Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli □ keluar cairan/darah □ cerumen□ kelainan congenital □ Tidak ada kelainan □ ............................................
Hidung : □ asimetris □ epistaksis □ pernafasan cuping hidung □ Tidak ada kelainan Mulut (bibir) : □ simetris □ asimetris □ bibir pucat □ kering/ lembab
□ stomatitis □ kelainan kongenital……………….. □ Tidak ada kelainan Gigi : □ karies □ goyang □ tambal □ gigi palsu □ perdarahan/ abses □ Tidak ada kelainan Lidah : □ kotor/ putih □ mukosa kering □ hyperemik □ sariawan □ Tidak ada kelainan Tenggorokan : □ faring merah/ radang □ sakit menelan □ tonsil membesar
□ lendir/ secret □ Tidak ada kelainan □ ……………….. Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugularis □ kaku kuduk
□ keterbatasan gerak □ Tidak ada kelainan □ ..................................Dada : □ Simetris □ Asimetris □ retraksi □ nyeri dada □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain :...............Respirasi : □ Tidak ada kesulitan □ nyeri □ batuk □ dyspne □ Sputum □ Tracheostomy
□ Napas Pendek □ bradipnea □ takipnea □ Apnea □ Lain-lain………Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 3/6
CM 61Suara nafas : □ vesikuler □ ronchi , □ wheezing
Alat bantu nafas saat di rumah : □ tidak □ ya, nama alatnya : ……………………………………
Jantung : □ suara normal □ murmur □ gallop □ Aritmia
□ Palpitasi □ Pacemaker □ Tachikardi □ Bradikardi □ Lain-lain :...................................
Abdomen : Warna kulit : □ merata/ normal □ kuning/ ikterus □ mengkilap □ merah/ biru (perdarahan) lokasi ………………………………………………..…
- Bentuk : □ cekung (ski) □ flat (datar) □ sedikit menonjol keatas/ asites- Umbilikulus : □ normal □ inverted/ menonjol.- Bising usus : □ tidak terdengar □ normal Jumlah = ................. kali / menit.- Suara Abdomen : □ dullness □ tymphani □ hypertymphani □ Distensi/ Rigidity, Penyebab: adanya fetus, lemak, angin, massa tumor, cairan, perdarahan
Integument : □ Turgor ............ □ dingin □ bula □ fistula □ pucat □ Rash / kemerahan □ Rumple Leed □ positif □ negatif □ Lesi □ luka parut □ dekubitus □ memar □ Diaphoresis/ banyak berkeringat □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain :…………………
Ekstremitas□ kekuatan otot □ tremor □ inkoordinasi
Atas/ Bawah □ plegi di.................... □ parese di................. □ Tetraparese □ Rasa baal □ kelainan kongenital ………… □ Edema □ Penurunan kekuatan/ROM □ Terkilir □ Kontraktur □ Deformitas (kelainan tulang)………………… □ Lain-lain :...............
Kejang : □ Tidak □ ya, Lokasi:…………………………… Frekuensi……………lama setiap kejang... Kemampuan menggengam □ Kuat □ Lemah (kanan / kiri)
Ano Genetal : □ Keputihan □ Kotor □ Berbau □ Oedema □ Kemerahan □ hemoroid
□ fistula □ Kelainan kongenital…………….. □ Tidak ada kelainan
AKTIFITAS
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan □ Ketergantungan Total □ Tergantung sebagian
Aktivitas : □ Bedrest □ kursi roda □ Berjalan □ Digendong
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Paralysis/ kelumpuhan □ tongkat/ krug/ walker
□ sering jatuh □ hilang keseimbangan □ Abnormal……………….
□ Riwayat patah tulang (lokasi……………………tindakan………………...)
NUTRISI
Masalah yang berhubungan dengan nutrisi □ Tidak ada □ Masalah,………………..…..( konsul nutrient)Kondisi/ tindakan yang berhubungan dengan nutrisi: □ Mendapat Kemotherapy □ Pasien akan dilakukan operasi Gangguan Makan: □ Sulit menelan □ puasa > 3 hr □ muntah > 3 hr □ diare > 3 hr □ diit cair lebih dari 3 hari □……………………………………….Nutrisi pengganti : □ Makan melalui NGT □ Tube Parenteral Nutrision
□ Jalan lain mis melalui: gastrostomiBerat Badan : □ Penurunan BB ( > 5 kg / 6 bulan)Penyakit : □ DM yang tidak terkontrol □ Gangguan saluran cerna □ Terapi Diet □ Dekubitus Diet saat ini : ………………………… Makanan kesukaan : …………………………..
Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 4/6
CM 61SKRINING GIZI (( Modifikasi MST )1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? □ Ya (2) □ Tidak (0) 2. Apakah asupan makan pasien berkurang atau kesulitan menelan makanan? □ Ya (1) □ Tidak (0)3. Apakah pasien mempunyai diagnosa khusus (DM, GGK, NS, HD, Jantung, Stroke, TBC, HIV, Kanker, Lupus,
dll) ? □ Ya (2) □ Tidak (0)KESIMPULAN : □ Beresiko (Skor≥2) □ Tidak Beresiko (Skor 0-1)
(Ahli Gizi……………………
ELIMINASI
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi BAB / hari :……………….
□ konsistensi □ warna: ………………………………….
□ Inkontinensia alvi □ Ileostomy □ Colostomy Jelaskan : …………...
BAK : □ Normal □ Inkontinensia urine □ Hematuria □ sering BAK
□ Sistostomy □ Disuria □ Urine menetes/ anuria □ Nocturia/ sering kencing malam
□ Menggunakan Kateter nomor…….selama…………….
Keterangan: ………………………………………………………………………………
SEXUAL/ REPRODUKSI
Wanita: Hamil : □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui, Tanggal Haid Terakhir: ……………….
Pemeriksaan cervix terakhir ( Pap Smear ) □ Tidak □ Ya, periksa terakhir tgl...................... Pemeriksaan payudara sendiri: □ Tidak □ Ya, Mammografi terakhir tgl …………….
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, Jenis ………………………………
Laki -Laki:
Masalah prostat : □ Tidak □ Ya Pemeriksaan testis (peradangan): □ Tidak □ Ya Permasalahan seksual / reproduksi/ jelaskan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROTEKSIStatus Mental : □ Normal □ Agitasi/ bingung □ Menyerang □ Tidak ada respon □ Kooperatif □ Disorientasi ( orang / tempat / waktu) □ Letargi/ SomnolenPengkajian Resiko Melarikan Diri : □ Tidak ada masalah yang teridentifikasi □ Pasien Berjalan □ Tidak □ Ya □ Gangguan status mental □ Bingung □ Pusing □ Menolak tinggal di rumah sakit □ Tinggal di lingkungan yang diawasi : ………………………… □ Memerlukan orang yang merawat……………………………. Pengkajian Restraint : □ Tidak ada masalah □ masalah sebelumnya : □ Tidak □ Ya , Dimana ............................ berapa lama ........................................... □ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi pasien di pasang restraintKeamanan: Pasang pengaman tempat tidur/ bed rails : □ Tidak □ Ya □ Bel mudah dijangkauPenglihatan : □ Tidak ada masalah □ Kaca mata □ Lensa Kontak □ Buta □ Glaucoma □ Diplopia □ Mata Palsu. Keterangan : ………………………Pendengaran : □ Tidak ada masalah □ Berkurang □ Tuli □ Nyeri □ Tinnitus/ berdenging
□ Alat bantu dengar (kanan/kiri) □ Pengeluaran cairan/ kotoran dari telinga berupa…………….. □ Kapan terjadinya kehilangan pendengaran …………………
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 5/6
CM 61
Bicara : □ Normal □ Pelat/ pelo □ Gagap □ Belum bisa bicaraSerangan awal gangguan bicara, kapan: ……………………
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, …………… □ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, ………………
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa …………………………… Bahasa Isyarat: □ Tidak □ Ya Tingkat pendidikan : □ TK □SD □SMP □SMA □Akademi □ Sarjana □ lain-lain……… Cara belajar yang disukai : □ menulis □ Audio – Visual □ diskusi □ membaca □Lain-lain……..Hambatan belajar : □ Bahasa □ Cemas □ Masalah Pendengaran □ Emosi □ Kognitif □ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari lingkungan sekitar □ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Tidak bersedia menerima informasi/ pengajaran Kebutuhan Pembelajaran: □ Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut □ Perubahan aktifitas sehari-hari □ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan di
rumah
RESPON EMOSI DAN PSIKOLOGIS□ Takut terhadap terapi / pembedahan/ lingk.RS. □ Marah /tegang □ Sedih □ Menangis □ Senang □ Tidak mampu menahan diri □ Cemas □ Rendah diri □ Gelisah
Adakah tanda-tanda □ Depresi □ Curiga □ Marah2/agresif □ WahamBila ya, Faktor predisposisi ..................................... Presipitasi.....................................................................Faktor dukungan..............................................................................................................................................
MANAGEMEN KESEHATAN/ DATA SOSIALPekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS □ Pensiun □ ………….. Warga Negara : WNI / WNA Suku bangsa : ………………………… Pembiayaan saat di Rumah Sakit : □ Bayar sendiri, oleh…………… □ Asuransi □ PerusahaanTinggal bersama : □ Orang tua □ ………………………………………………..Kondisi lingkungan di rumah ( untuk pasien geriatrik, anak dan penyakit tertentu):
□ 1 lantai □ 2 lantai □ ….. lantai Letak kamar Mandi:…………………………………… Tangga diluar/ didalam rumah : □ Ya □ Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/ Injuri □ Nyeri □ Pola tidur □ Penanganan nutrisi □ Jalan nafas / Pertukaran gas □ Suhu tubuh □ Perawatan diri □ Tumbuh Kembang □ Mobilitas/ aktivitas □ Perfusi jaringan □ Konflik peran □ Pengetahuan/ komunikasi □ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Eliminasi □ Cemas □ Resiko sepsis □ Perfusi jaringan cerebral □ Penurunan/peningkatan curah jantung □ Lain-lain………………..…
Kediri,………………../……….WIB
Nama lengkap dan tandatangan (Perawat yang mengkaji di ruangan)
Form CM 61/Rev #3 – 03 – 2015/R_Inap/RSUD Kabupaten Kediri. Hal 6/6
top related