catatan perkembangan kanker ovari bugen 1
Post on 21-Dec-2015
250 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DIAGNOSA HARI, TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI
Pola napas tidak efektif
Kamis, 25 Desember 2014Pukul 13.00
Pukul 14.30
Pukul 16.00
Pukul 20.30
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemonitor RR, ritme dan kedalaman napasMemonitor adanya suara bising pada paru
Monitor aliran oksigenasiKelola humidifier
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semifowler untuk menurunkan sesak
Monitor aliran oksigenasiMonitor efektiftas penggunaan oksigen
S: Pasien mengungkapkan nafas semakin sesak jika tidak memakai selang oksigen
O: Pasien terlihat sesak, pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas dalam bernafas, pasien terpasang oksigen 3 lpm nasal kanulTD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 40x/ menit, T : 36,8 0 C, A : Respiratory status : Pola nafas tidak efektifindikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan
1
2
2
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
4
1
2
2
2
2
2
4
P : Kelola terapi oksigenasiMonitor status respirasi dan status oksigenasi
DIAGNOSA HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Pola napas tidak efektif
Jum’at, 26 Desember 2014
Pukul 07.00
Pukul 10.00
Pukul 14.00
Pukul 16.00
Pukul 18.00
Pukul 20.00
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semifowler
Memonitor RR, ritme dan kedalaman napasMemonitor adanya suara bising pada paru
Memonitor aliran oksigenasiEvaluasi efektiftas penggunaan oksigenKelola humidifier
Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien
Memonitor aliran oksigenasiMengelola humidifier
Evaluasi efektiftas penggunaan oksigen
S: Pasien mengungkapkan nafas masih agak sesakO : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen
3 lpm nasal kanulTD : 120/80 mmHg, N : 60 x/menit, RR : 30x/ menit, T : 36,4 0 C, saturasi oksigen 99%, vesikuler paru kiri menurun
A : Respieratory statusindikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan
1
2
2
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
4
2
3
3
3
3
3
4
Masalah teratasi sebagianP : Kelola terapi oksigenasi
Monitor status respirasi dan status oksigenasi pasien
DIAGNOSA HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Pola Nafas Tidak Efektif
Sabtu, 27 Desember 2014
Pukul 07.00
Pukul 10.00
Pukul 14.00
Pukul 16.00
Pukul 18.00
Pukul 21.00
Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semi fowler
Mengganti oksigenasi pasien dari nasal kanul menjadi NRMMemonitor RR, ritme dan kedalaman napas
Memonitor aliran oksigenasiKelola humidifier
Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien
Memonitor aliran oksigenasi
Evaluasi status respirasi dan oksigenasi pasien
S: Pasien mengungkapkan sesek membaikO : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen
8 lpm NRMTD : 110/75 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, T : 36 0 C, saturasi oksigen 99%,
A :indikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan
1
2
2
2
2
2
2
3
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
Masalah teratasi P : Kelola terapi oksigenasi
Monitor status respirasi dan status oksigenasi pasien
DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
Resiko Infeksi b/d penyakit kronis
Kamis, 25 Desember 2014
13.00
13.20
13.30
14.00
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatan
Menanyakan adakah alergi makanan, alergi obat
Memastikan iv line dalam kondisi baikObservasi tanda infeksi
Menyarankan pasien untuk istirahat
Evaluasi hasil keperawatan
S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada laergi makanan ataupun alergi obat tapi sekarag susah makan karena sesak, pasien mengatakan ya akan istirahatO: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22 -12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S: 36 0 CA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55412
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
2
2
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
14.30 Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatan
S: keluarga pasien mengatakan pasien belum mau makan karena masih sesak, minum hanya ¼ gelas
15.00
16.00
21.00
Observasi tanda –tanda infeksi
Monitor intake nutrisiMemasukkan obat antibiotik
Evaluasi hasil implementasi
O: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22 -12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S: 36, 2 0 C. Cefotaxim 2 gram ivA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55412
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
2
2
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
Kamis , 25 Desember 201422.00
23.00
Menyarankan untuk istirahat
Memasukkan obat antibiotik
S: keluarga pasien mengatakan pasien makan makanan dari rumah sakit tapi dikit udah sesak, habis 2 sendokO: kondisi iv line macet, diperbaiki tidak bisa, di up infus. S: 36,4 0 C, cefotaxim 2 gram iv + A: Infection Severity
Jumat, 26 Desember 201406.00
06.30
07.00
Monitor iv lineMonitor tanda infeski
Monitor intake nutrisi
Evalusi hasil implementasi
indikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55412
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
3
2
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
Jumat, 26 Desember 2014
08.00
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMenggunakan APD sesuai pedoman
Melakukan Bed making
Monitor tanda dan gejala infeksi
S: keluarga pasien mengatakan paham dengan kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi keluarga O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +A: Infection Severityindikator awal target CapaianDemam 5 5 5
09.00
11.00
14.00
Memasukkan obat antibiotik
Mengganti tusukan iv line
Mengedukasi keluarga untuk memotivasi pasien untuk makan
Menyarankan untuk makan makanan dari rumah sakit
Evaluasi hasil implementasi
PhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
5412
5534
5422
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
2
2
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
15.00
16.00
20.00
21.00
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMonitor intake nutrisi
Observasi tanda infeksi
Memberikan obat antibiotik
Mengambil darah
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengatakan paham dengan kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi keluarga O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +, darah sudah dintar ke lab, tunggu hasilA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeri
554
555
554
MalaiseAdanya kemerahan
12
34
22
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
2
3
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
22.00
23.00
Sabtu, 27-12-1406.00
07.00
Menyarankan untuk segera istirahat
Memasukkan obat antibiotik
Obseravsi intake nutrisiMonitor tanda infeksi
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengatakan hari ini pasien tidak mau makan karena masih sesag O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, cek hasil darah ada yang tertinggal ndak , cefotakim 2 A iv + A: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisi
indikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
2
3
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
08.00
12.00
14.00
Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMenggunakan APD sesuai pedoman
Melakukan bed makingMonitor tanda infeksiMemasukkan obat antibiotik
Observasi intake nutrisi
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengtakan lingkungan pasien nyaman, O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +, makan makanan 3 sendokA: Infection Severityindikator Awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisiindikator Awal target CapaianIntake cairanIntake makanan
3
2
5
4
3
2
Intake nutrisi
2 5 3
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
15.00
16.00
20.00
21.00
Observasi tanda infeksi bekas luka pungsi
Memasukkan obat antibiotik
Ajarkan keluarga mengenali tanda infeksi dan segera lapor
Evaluasi hasil implementasi
S: keluarga pasien mengatakan paham dengan apa yang telah dijarkanO: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 1 gram iv +, S: 36,80 CA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
3
2
3
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
22.00
23.00
Minggu, 28-12-1406.00
07.00
Menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup
Memasukkan obat antibiotik
Obsevasi nutrisi yang dimakan pagiObservasi keluhan nyeri
Evaluasi hasil implementasi
S: pasien mengatakan paham dengan dia harus segera tidurO: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, cefotaxim 2 gram iv +A: Infection Severityindikator awal Target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan
55412
55534
55422
A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi
3
2
2
5
4
5
4
2
3
Kesimpulan : masalah belum teratasi
P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien
Diagnosa Hari, tanggal/jam Implementasi Evaluasi
Kelebihan Kamis, 25 Desember 2014 S : -
volume cairan
Jam 12.00
Jam 17.00
Jam 21.00
Melakukan cek tanda vital
Mengecek infus IV
Mengecek adanya edema
perifer
Mengecek Balance cairan
Mengevaluasi tindakan
keperawatan
O: Tanda vital :
TD : 160/100 mmHg RR : 30x/menit
N : 88x/menit S : 36,6 °C
Adanya edema
- -
+ +
Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm
Balance cairan CM – CK = 720 – 180
= +540 cc
A: Fluid Balance
Indikator awal target Pencapaian
Tekanan darah
Balance cairan/24 jam
Hematocrit
Edema
Asites
4
3
3
1
1
5
5
5
3
3
4
3
3
1
1
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Monitor balance cairan
Kelebihan
volume cairan
Jumat, 26 Desember 2014
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 11.00
Jam 17.00
Jam 21.00
Melakukan cek tanda vital
Mengecek infus IV
Mengecek adanya edema
perifer
Mengecek asites
Mengecek balance cairan
Menganjurkan klien untuk
tidak terlalu banyak minum
untuk mengurangi edema
Mengecek Balance cairan
Mengecek nilai hematokrit
Mengevaluasi tindakan
keperawatan
S : -
O: Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg RR : 26 x/menit
N : 86x/menit S : 36,5 °C
Lingkar perut = 76 cm (asites)
Adanya edema (ekstremitas bawah + , kanan kiri)
Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm
BC (11.00 wib) = CM – CK = 2250 – 1800 = +450 cc
BC (17.00 wib) = CM – CK = 640 – 300 = +340 cc
Nilai hematokrit : 26,2% (rendah)
Klien & keluarga mengerti informasi yang diberikan.
A: Fluid Balance
Indikator awal target Pencapaian
Tekanan darah
Balance cairan/24 jam
Hematocrit
Edema
Asites
4
3
3
1
1
5
5
5
3
3
5
3
4
1
1
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Monitor balance cairan, Monitor edema dan asites
Kelebihan
volume cairan
Sabtu, 27 Desember 2014
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 11.00
Jam 17.00
Jam 21.00
Melakukan cek tanda vital
Mengecek infus IV
Mengecek adanya edema
perifer
Mengecek asites
Mengecek balance cairan
Mengecek Balance cairan
Mengecek hasil pungsi cairan
pleura
Mengevaluasi tindakan
keperawatan
S : -
O : Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg RR : 26 x/menit
N : 78 x/menit S : 36,5 °C
Lingkar perut = 76 cm (asites)
Adanya edema
- -
+ +
Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm
BC (11.00 wib) = CM – CK = 2150 – 1450 = +700 cc
BC (17.00 wib) = CM – CK = 700 – 487,5 = +467,5 cc
Klien telah dilakukan pungsi cairan pleura = 750cc
A: Fluid Balance : Masalah Teratasi Sebagian
Indikator awal target Pencapaian
Tekanan darah
Balance cairan/24 jam
Hematocrit
Edema
Asites
4
3
3
1
1
5
5
5
3
3
5
3
4
3
1
P: Monitor balance cairan
top related