buku indikator mutu new 2
Post on 16-Jul-2016
409 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB I
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :
1; Indikator Mutu Klinis
1.1; Assesment pasien
1.2; Pelayanan laboratorium
1.3; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
1.4; Prosedur bedah
1.5; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
1.6; Kesalahan pengobatan dan KNC
1.7; Anesthesi dan penggunaan sedasi
1.8; Penggunaan darah dan produk darah
1.9; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
1.10; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
2; Indikator Mutu Manajemen
2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan
2.4; Manajemen resiko
2.4 Manajemen penggunaan sumber daya
2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
2.6 Harapan dan kepuasan staf
2.7 Demografi pasien dan diagnosis klinis
2.8 Manajemen keuangan
2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :
2.1; Pelayanan Medis
2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.2; Keperawatan
2.2.1; Angka decubitus
2.2.2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.2.3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2.3.1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2.3.2; Dilakukannya TRIAGE di IGD
2.3.3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
2.4.1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
2.4.2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
2.5.1; Pertolongan Persalinan Melalui SC
2.5.2; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
2.5.3; Kejadian kematian ibu karena perdarahan
2.5.4; Kejadian kematian ibu karena Sepsis
2.5.5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
2.5.6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
2.5.7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO)
2.6.1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
2.6.2; Pengisian marking site bedah
2.6.3; Kejadian kematian di meja operasi
2.6.4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
2.6.5; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan
Anesthesia Endotracheal Tube
2.6.6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
2
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang
2.6.8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
2.6.9; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI)
2.7.1; Kejadian pulang paksa
2.7.2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
2.7.3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia
2.7.4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
2.7.5; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang
2.8; Instalasi High Care Unit (HCU)
2.8.1;Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
2.8.2;Terlayaninya pasien masuk HCU
2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)
2.9.1; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
2.10; Instalasi Rekam Medis
2.10.1; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
2.10.2; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
2.10.3; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
2.10.4; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
2.10.5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
2.10.6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
2.11; Instalasi Farmasi
2.11.1; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
2.11.2; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
2.11.3; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
2.11.4; Kejadian stok obat esensial kosong
2.12; Instalasi Laboratorium
2.12.1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
2.12.2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
2.13; Instalasi Radiologi
2.13.1; Angka Reject Hasil Rontgen
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
3
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
2.14; Instalasi Gizi
2.14.1; Tidak adanya kesalahan pemberian diet
2.14.2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2.14.3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
2.14.4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
2.15; Bagian Keuangan
2.15.1; Cost recovery
2.15.2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
2.15.3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS
2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan
2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian
2.16.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja
2.16.1.2 Persentase kehadiran LSI
2.16.1.3 Persentase kehadiran Kajian Rabu
2.16.1.4 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
2.16.1.5 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
2.16.1.6 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
2.16.2 Urusan Tata Usaha
2.16.2.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
2.16.2.2 Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)
2.16.3.1 Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS,
PPGD, ATCLS)
2.16.4 Urusan Humas dan Informasi
2.16.4.1 Survey kepuasan pelanggan IGD
2.16.4.2 Survey kepuasan pelanggan IRJ
2.16.4.3 Survey kepuasan pelanggan IRI
2.16.4.4 Survey kepuasan pelanggan IKO
2.16.4.5 Survey kepuasan pelanggan IKB
2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU
2.16.4.7 Survey kepuasan pelanggan KBRT
2.16.4.8 Survey kepuasan pelanggan Radiologi
2.16.4.9 Survey kepuasan pelanggan Farmasi
2.16.4.10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga
2.17.1; Bagian Umum
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
4
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)
2.17.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
2.17.2.2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan
2.17.3.1 Security
2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
2.17.3.2 Driver
-
2.17.3.3 Parkir
2.17.3.3.1 Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)
2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun
-
2.17.4.2 Linen
2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
2.17.4.3 Pengelolaan Limbah
2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair
2.18 EDP/ IT
2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
2.19 Komite PPI
2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
2.19.3 Angka kejadian ISK
2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse
2.19.5 Angka kejadian ILO
2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene
2.20 KPRS
2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
2.20.5 Insiden kesalahan transfusi
2.21; Tim DOTS
2.21.1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
5
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
2.22 K3RS
2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi
BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
NO INDIKATOR MUTU TARGET
1 Pelayanan Medis
a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
100 %
2 Keperawatan
a; Angka decubitus 0%
b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
100%
c; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
100%
3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu
b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %
c; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’≤ 5 menit terlayani
setelah pasiendatang
4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum ≤ 60 menit
b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis ≤ 60 menit
5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
a; Pertolongan Persalinan Melalui SC ≤ 100%
b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30%
c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%
d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%
e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%
f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
6
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100%
6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)
a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %
b; Pengisian marking site bedah 100 %
c; Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 %
d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi ≤ 100 %
e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
≤ 6%
f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0 %
NO INDIKATOR MUTU TARGET
g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0 %
h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0 %
i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 %
7 Instalasi Rawat Inap (IRI)
a; Kejadian pulang paksa ≤ 5 %
b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 %
c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 %
d; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
100 %
e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 100 %
8 Instalasi High Care Unit (HCU)
a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
≤ 3%
b; Terlayaninya pasien masuk HCU 100 %
9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)
a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %
10 Instalasi Rekam Medis
a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %
b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata ≤ 10 menit
c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit
d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
100 %
e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 %
f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ada
11 Instalasi Farmasi
a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 0%
b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %
c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 %
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
7
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0 %
e; Kejadian stok obat esensial kosong 0 %
12 Instalasi Laboratorium
a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
0 %
b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi 100 %
NO INDIKATOR MUTU TARGET
13 Instalasi Radiologi
a; Angka Reject Hasil Rontgen ≤ 2%
14 Instalasi Gizi
a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 %
b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %
c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≥ 20 %
d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
100 %
15 Bagian Keuangan
a; Cost recovery >40 %
b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
< 2 jam
d; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
100 %
e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 100 %
16 Admnistrasi & Kesekretariatan
HRD/ Kepegawaian
a; Persentase kehadiran absensi kerja 100 %
b; Persentase kehadiran LSI 100 %
c; Persentase kehadiran Kajian Rabu 100 %
d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %
e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 %
f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 100 %
Urusan Tata Usaha
a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 %
b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 %
Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)
a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
100 %
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
8
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Urusan Humas dan Informasi
a; Survey kepuasan pelanggan IGD ≥ 70 %
b; Survey kepuasan pelanggan IRJ ≥ 90 %
c; Survey kepuasan pelanggan IRI ≥ 90 %
d; Survey kepuasan pelanggan IKO > 80%
e; Survey kepuasan pelanggan IKB > 80%
NO INDIKATOR MUTU TARGET
f; Survey kepuasan pelanggan HCU > 80%
g; Survey kepuasan pelanggan KBRT > 80%
h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80%
i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80%
j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80%
17 Bagian Umum dan Rumah Tangga
Bagian Umum
a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80%
UPSRS
a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 %
b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
UKK
Security
a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 %
Driver
-
Parkir
a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 0 %
Unit Rumah Tangga (URT)
Pramuhusada & Kebun
-
Linen
a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %
Pengelolaan Limbah
a; Baku mutu limbah cair 100 %
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
9
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
18 EDP/ IT
a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100%
NO INDIKATOR MUTU TARGET
19 PPI
a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 %
b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 75%
c; Angka kejadian ISK 20,05 permil
d; Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil
e; Angka kejadian ILO ≤ 1,55 %
f; Survey kepatuhan hand hygiene 100 %
20 KPRS
a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
0 %
b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 %
c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %
d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 %
e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh 100 %
f; Insiden kesalahan transfusi 0 %
21 Tim DOTS
a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC 100 %
22 K3RS
a; Tersedia APD di Setiap Instalasi 75 %
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
10
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB IV
INDIKATOR MUTU UTAMA
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
INDIKATOR MUTU KLINIS
Assesment pasien
Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Angka reject hasil rontgen
Prosedur bedah
Pertolongan persalinan melalui SC
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang
Kesalahan pengobatan dan KNC
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Anesthesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube
Penggunaan darah dan produk darah
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
Angka Kejadian ILO
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kejadian stok Obat essensial kosong
Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Manajemen resiko
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
11
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Angka kematian Ibu karena perdarahan
Manajemen penggunaan sumber daya
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Survey kepuasan pelanggan
Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
Manajemen keuangan
Cost Recovery
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Pengisian lembar check in, time out, check out
Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Survey kepatuhan hand hygiene
Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
12
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB V
KAMUS INDIKATOR MUTU
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
5.1; PELAYANAN MEDIS1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Judul Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif denganS-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tipe Indikator Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasiefektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR
Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul data
Kasie pelayanan medik
5.2; KEPERAWATAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
13
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
1; Angka decubitus
Judul Angka decubitus
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko dekubitus
Definisi Operasional
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama satu bulan
Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan
Sumber Data Sensus harian
Standar 0 %
Penanggung jawab Pengumpul data
Kasie keperawatan
2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Judul Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul data
Kasie keperawatan
3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Judul Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
14
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul data
Kasie keperawatan
5.3; PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Struktur Proses Hasil
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionalKematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorJumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat
2; Dilakukannya TRIAGE di IGD
Judul Pelaksanaan TRIAGE di IGD
Ruang Lingkup Assesmen pasien
Dimensi Mutu Keefektifan dan keselamatan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
15
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya
Definisi Operasional
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada
Frekuensi Pengumpulan Data
Tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD
Denominator Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul data
Karu Instalasi Gawat Darurat
3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
Judul Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’
Ruang LingkupPencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Struktur Proses Hasil
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionalKecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
NomeratorJumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat
5.4; PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Akses
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
16
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Umum
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Pengumpulan data
Karu Instalasi Rawat Jalan
2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Akses
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Pengumpulan data
Karu Instalasi Rawat Jalan
5.5; PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)1; Pertolongan persalinan melalui SC
Judul Pertolongan Persalinan Melalui SC
Ruang Lingkup Prosedur bedah
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Struktur Proses Hasil
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
17
√
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
TujuanTergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi OperasionalSeksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahanabdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia
Judul Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
Definisi operasional
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar pre-eklampsia < 30%
Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin
3; Angka kematian Ibu karena perdarahan
Judul Kejadian kematian ibu karena perdarahan
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
18
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahanPerdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1%
Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin
4; Angka kematian Ibu karena Sepsis
Judul Kejadian kematian ibu karena Sepsis
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
Definisi operasional
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
Judul Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
Ruang LingkupPencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Struktur Proses Hasil
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat darurat < 1 jam
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
19
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Definisi Operasional
Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
Judul Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
Ruang LingkupPencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Struktur Proses Hasil
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam
Definisi Operasional
Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
Judul Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif
Definisi OperasionalPelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu maupun janin
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
20
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Nomerator Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien SC elektif
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin
5.6; PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Judul Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi OperasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulaidokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai denganoperasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jamdalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
2; Pengisian Marking site bedah
Judul Pengisian marking site bedah
Ruang LingkupMemastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Definisi OperasionalMarking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuhpasien yang akan dilakukan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
21
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Target 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
3; Kejadian kematian di meja operasi
Judul Kejadian kematian di meja operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atasmeja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkanoleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Nomerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satubulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 1 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Judul Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Struktur Proses Hasil
TujuanKejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Definisi OperasionalKejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasienmengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yangdirencanakan
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
22
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
NomeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangijumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalamtubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube
Judul Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi OperasionalKomplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkansebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis,reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
NomeratorJumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satubulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 6%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Ruang LingkupMemastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalahpada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
23
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Ruang LingkupMemastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasienmengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
24
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
9; Pengisian lembar check in, time out, check out
Judul Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
Ruang Lingkup Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Definisi Operasional
Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembarcheck in, time out, check out bedah
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out
Target 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
5.7; PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)1; Kejadian pulang paksa
Judul Kejadian pulang paksa
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
25
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data
Karu Instalasi Rawat Inap
2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
Judul Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan
Struktur Proses Hasil
TujuanMengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung
Definisi Operasional
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorPasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit
DenominatorPasien gagal jantung yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap
3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia
Judul Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan
Struktur Proses Hasil
TujuanMengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung
Definisi Operasional
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorPasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
26
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
DenominatorPasien pneumonia yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap
4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS
Judul Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
Ruang Lingkup Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu
Struktur Proses Hasil
Tujuan Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI
Definisi OperasionalPemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur ≥ 18 Tahun kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan
Periode Analisa Setiap 3 Bulan
NomeratorPasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atausesudah pasien tiba di Rumah Sakit
Denominator Pasien AMI yang berumur ≥18 tahun
Sumber Data Rekam Medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap
5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang
Judul Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan- Mengurangi resiko efek samping dan kematian dari pasien AMI
- Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler berikutnya pada pasien post AMI
Definisi OperasionalPemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syaratboleh pulang setelah menderita AMI
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang
Denominator Pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun
Sumber Data Rekam Medis
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
27
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap
5.8; PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Ruang Lingkup Assesment Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi OperasionalPasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)
2; Terlayaninya pasien masuk HCU
Judul Terlayaninya pasien masuk HCU
Ruang LingkupPencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
Dimensi Mutu Akses
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap pelayanan HCU
Definisi Operasional
Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yangkondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yangmembutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisaterlayani
DenominatorJumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan danyang bisa terlayani di HCU
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
28
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Sumber Data Laporan pasien baru HCU
Target 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)
5.9; PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Nomerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT
5.10; INSTALASI REKAM MEDIS1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisilengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesaipelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskanuntuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorJumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisilengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
29
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik
2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medispasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayananrawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai daripasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukanoleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawatjalan yang diamati
DenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidakkurang dari 100)
Sumber DataHasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik
3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi Operasional
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medispasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayananrawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayananrawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawatinap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia dibangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawatinap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
30
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan InformasiYang Jelas
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan
Definisi OperasionalInformed concent adalah persetujuan yang diberikanpasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakanmedik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurveyyang mendapat informasi lengkap sebelum memberikanpersetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
DenominatorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurveydalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik
5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Ruang Lingkup Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis tentang Data Kegiatan Rumah Sakit
Definisi Operasional
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah SakitLaporan RL 2 KetenagaanLaporan RL 3 PelayananLaporan RL 4 Morbiditas dan MortalitasLaporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik
6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
31
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Judul Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
Ruang Lingkup Demografi pasien dan diagnosa klinis
Dimensi Mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasientertinggi di rumah sakit
Definisi Operasional Kunjungan pasien merupakan
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator -
Denominator -
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Standar Ada
Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik
5.11; INSTALASI FARMASI1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Judul Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Ruang Lingkup Kesalahan Pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar 0%
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
32
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)
Sumber data Sampling
Standar 90 %
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Ruang Lingkup Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Struktur Proses Hasil
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
33
√
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional
Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah nama 2. Salah dalam memberikan jenis obat 3. Salah dalam memberikan dosis 4. Salah orang 5. Salah jumlah
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangijumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
5; Kejadian stok obat esensial kosong
Judul Kejadian stok obat esensial kosong
Ruang Lingkup Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhikebutuhan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik
Definisi Operasional
Stok obat kosong dapat disebabkan :
1; Keterlambatan pemesanan obat
2; Keterlambatan distribusi obat
3; Kosong pabrik
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator Jumlah stok obat esensial yang kosong
Denominator Jumlah seluruh obat esensial
Sumber Data Sampling ( minimal 5 kali sampling)
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
5.12; INSTALASI LABORATORIUM1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
34
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
TujuanTergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi OperasionalKesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasilpemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
NomeratorJumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratoriumdalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaanlaboratorium
Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab
Standar 0 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium
2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi
Ruang Lingkup Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
NomeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah
5.13; INSTALASI RADIOLOGI1; Angka reject hasil rontgen
Judul Angka Reject Hasil Rontgen
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi OperasionalKegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidakdapat dibaca
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
35
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register Radiologi
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi
5.14; INSTALASI GIZI1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC
Dimensi mutu Keamanan, efisien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi
2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
36
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi
3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≥ 20 %
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
Judul Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional
Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
37
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00 yang dilayani
Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi
5.15; KEUANGAN1; Cost Recovery
Judul Cost recovery
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >40%
Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan
2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan
Periode analisis Tiga bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
38
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan
3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasienrawat inap
Definisi operasional
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan
4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan.
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
39
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Periode analisis Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan
5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS
Judul Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persentase terbayarnya piutang pasien dalam setiap bulannya
Definisi operasional Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat maupun jasa setelah rumah sakit melaksanakan kewajibannya
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh piutang pasien
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan
5.16; ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)- HRD/ KEPEGAWAIAN 1; Persentase kehadiran absensi kerja
Judul Persentase kehadiran absensi kerja
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai
Definisi operasional Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah disepakati
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah masuk kerja
Denominator Jumlah hari kerja efektif
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
40
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
2; Persentase kehadiran LSI
Judul Persentase kehadiran LSI
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai terhadap kegiatan di RS
Definisi operasional LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah kehadiran LSI
Denominator 4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
3; Persentase kehadiran kajian Rabu
Judul Persentase kehadiran Kajian Rabu
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai terhadap kegiatan di RS
Definisi operasional Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS setiap hari rabu.
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah kehadiran Kajian Rabu
Denominator Jumlah pekan setiap bulannya
Sumber data Sub bagian kepegawaian
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
41
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
4; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai.
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi pengumpulan data 1 tahun
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
5; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UUNo. 43/1999)
Frekuensi pengumpulan data Satu tahun
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
42
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
6; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan kerja pegawai
Definisi operasional Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang menyenangkan danmencintai pekerjaannya. Sikap ini dicerminkan oleh moralkerja, kedisiplinan dan prestasi kerja
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah kategori
Denominator Jumlah responden
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data HRD
- TATA USAHA1; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi operasional
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
43
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha
2; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
Judul Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi operasional
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakituntuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaranyang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Ketepatan waktu pengumpulan laporan adalah laporankinerja dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukanoleh direktur.
Frekuensi pengumpulan data 1 tahun
Periode analisis 3 tahun
Numerator
Denominator
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha
- DIKLAT1; Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Judul Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Struktur Proses Hasil
TujuanTersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Definisi OperasionalTenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudahmemiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan
Nomerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
44
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Penanggungjawab Pengumpul Data Urusan Diklat
- HUMAS DAN INFORMASI1; Survey kepuasan pelanggan IGD
Judul Survey kepuasan pelanggan IGD
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n= 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
2; Survey kepuasan pelanggan IRJ
Judul Survey kepuasan pelanggan IRJ
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data
Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
45
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
3; Survey kepuasan pelanggan IRI
Judul Survey kepuasan pelanggan IRI
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
4; Survey kepuasan pelanggan IKO
Judul Survey kepuasan pelanggan IKO
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan kamar operasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan kamar operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
5; Survey kepuasan pelanggan IKB
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
46
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Judul Survey kepuasan pelanggan IKB
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
6; Survey kepuasan pelanggan HCU
Judul Survey kepuasan pelanggan HCU
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan HCU
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
7; Survey kepuasan pelanggan KBRT
Judul Survey kepuasan pelanggan KBRT
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
47
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan KBRT
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan KBRT
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
8; Survey kepuasan pelanggan Radiologi
Judul Survey kepuasan pelanggan Radiologi
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
9; Survey kepuasan pelanggan Farmasi
Judul Survey kepuasan pelanggan Farmasi
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
48
√
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
Judul Survey kepuasan pelanggan Laboratorium
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab Pengumpulan data
Urusan Humas dan Informasi
5.17; BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA1; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan kerusakan alat
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
49
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Definisi Operasional
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yangdibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai denganpetugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuktindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harussudah ditanggapi
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan
NomeratorJumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau samadengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar >80%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala bagian umum
5.18; UPSRS1; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya proses pemeliharaan alat
Definisi operasional Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Denominator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi
Sumber data Register kalibrasi alat
Standar 80%
Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS
2; Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
50
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS
5.19; UKK- SECURITY
1; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Judul Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas jaga malam di unit kerjanya
Definisi operasional Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM dalam melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-masing
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift malam
Denominator Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam
Sumber data Buku Laporan Jaga security
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK
- PARKIR1; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Judul Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya daya tampung area parker Rumah sakit
Definisi operasional Kendaraan tidak tertampung di area parkir adalah suatu kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak dapat parkir di area parkir RS
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
51
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan yang tidaktertampung di area parkir RS
Denominator Jumlah hari dalam sebulan
Sumber data Buku Laporan Jaga parkir
Standar 0%
Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK
- DRIVER-
5.20; URT- PRAMUHUSADA & KEBUN
- LINEN 1; Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satutahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul data Koordinator linen
2; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepatwaktu
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
52
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator linen
- PENGELOLAAN LIMBAH1; Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi mutu Keselamatan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9
Frekuensi Pengumpulandata
3 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yangsesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator pengelola limbah
5.21; EDP/ IT1; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Judul Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepatuhan SDM dalam pengisian SIM-RS
Definisi operasional SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung dalampemakaian computer.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing perhari
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
53
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Data EDP/IT
5.22 PPI1; Persentase anggota Tim PPI yang terlatih
Judul Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Struktur Proses Hasil
TujuanTersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakantugas-tugas Tim PPI
Definisi OperasionalAdalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan danpelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Nomerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Sumber Data Kepegawaian
Standar 75 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
2; Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
JudulKegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi OperasionalKegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Nomerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survey
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
54
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Standar 75 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
3; Angka kejadian ISK
Judul Angka kejadian ISK
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan DC yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yangpada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalammasa inkubasi dan didapat sewaktu dirawatatau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait kateterisasi(catheter associated urinary tract infection-CAUTI) adalahkejadian ISK IRS yang berhubungan dengan intervensi medispenggunaan kateter uretra.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap satu bulan
Nomerator Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS
DenominatorJumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam satubulan
Sumber DataRekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
Standar 20,05 permil
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
4; Angka kejadian infeksi jarum infuse
Judul Angka kejadian infeksi jarum infuse
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan perawatan iv line yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum infusyang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidakdalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawatatau sesudah dirawat.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Nomerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan
Sumber DataRekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
55
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Standar 25,05 permil
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
5; Angka Kejadian ILO
Judul Angka kejadian ILO
Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional
Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi bersih tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam kurun waktu sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa implant ataupun dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun pada pasca operasi dengan implant.
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap bulan
NomeratorJumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber DataRekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
Standar ≤ 1,55 %
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
6; Survey kepatuhan hand hygiene
Judul Survey kepatuhan hand hygiene
Ruang Lingkup Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Menurunkan angka infeksi rumah sakit
Definisi OperasionalProses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene seluruhstaf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5 moment.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap satu bulan
Periode Analisa Tiap satu bulan
NomeratorJumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan fivemoment yang tepat
Denominator Jumlah seluruh staf rumah sakit
Sumber Data Survei lapangan
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
56
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
5.23; KPRS1; Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
JudulTidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi OperasionalKejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selamadirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan
Periode Analisa Setiap Bulan
NomeratorJumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan ataukematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
2; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO pemasangan gelang identitas
Definisi OperasionalGelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawatkepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Nomerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumah seluruh pasien baru rawat inap
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
3; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
57
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO pemasangan gelang resiko jatuh
Definisi OperasionalGelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawatkepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling
Sumber Data Sampling
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
4; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO pemasangan gelang alergi
Definisi OperasionalGelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepadapasien rawat inap yang memiliki alergi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Nomerator Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang alergi
Denominator Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi
Sumber Data Sampling
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
5; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh
Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh
Ruang Lingkup Assesmen pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
58
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan pasien yang memiliki resiko jatuh
Definisi OperasionalAssessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasienyang memiliki resiko jatuh
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
NomeratorJumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resikojatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam medis dengan sampling
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
6; Insiden kesalahan transfusi
Judul Insiden kesalahan transfusi
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Struktur Proses Hasil
TujuanTergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam pelayanan tranfusi darah
Definisi Operasional
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a; Salah identitas darah
b; Salah golongan darah
c; Salah jenis darah
d; Salah jumlah darah
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Nomerator Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah
Denominator Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah
Sumber Data Laporan kejadian KPRS
Standar 0%
Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap
5.24; TIM DOTS1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
Judul Persentase angka kesembuhan pasien TBC
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
59
√
√
INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB
Definisi OperasionalPasien yang dinyatakan sembuh adalah apabila dari pemeriksaandahak bulan keenam dinyatakan negatif pada kategori I
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan
Periode Analisa Setiap Bulan
Nomerator Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh
Denominator Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan TB
Sumber Data Laporan DOTs
Standar 100%
Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua tim DOTS
5.25; K3RS1; Tersedianya APD di setiap Instalasi
Judul Tersedia APD Di Setiap Instalasi
Ruang Lingkup Manajemen resiko
Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Operasional
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenagakesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RSseperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatuboots dan gaun
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Nomerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggungjawab Pengumpul Data K3RS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
60
√
√
top related